肿瘤病人的营养治疗专家讲座

肿瘤病人营养治疗广州医学院从属肿瘤医院肿瘤病人的营养治疗专家讲座第1页内容肿瘤营养不良现实状况1肿瘤病人营养不良原因和影响2肿瘤营养治疗争议与统一3怎样对肿瘤病人实施营养治疗4肿瘤病人的营养治疗专家讲座第2页肿瘤患者营养不良发生率高恶性肿瘤患者营养不良发生率高达40%～80%，其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等相关。31%~87%恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。1.黎介寿．肿瘤营养学兴起及临床应用[J]．肠外与肠内营养，，11(1)：1-212.F.Bozzetti,etal.ClinicalNutrition..1–103.ArgilsJM．EurJOncolNurs，，9(Suppl2)：S39-S50食管癌患者中体重下降和营养不良发生率高达80％约有33％～75％恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80％约有30％～85％肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约80％；大肠癌患者中约为60％肿瘤病人的营养治疗专家讲座第3页营养不良对肿瘤患者影响

患者行为能力存活率限制对治疗耐受能力伤口愈合不良切口感染率增加术后肠功效恢复延迟住院时间延长并发症发生率和死亡率增加对治疗耐受力下降对化疗反应性下降入院和长时间住院风险也更高营养不良影响与癌症患者营养不良相关在临床上[10]

AndreyHJN,NormanAR,OatesJ,etal.Whydopatientswithweightlosshaveaworseoutcomewhenundergoingchemotherapyforgastrointestinalmalignancies[J]EurJCancer,1998,34(4)5032509.[11]

McMahonK,DeckerG,OtteryFD.Integrating,proactivenutritionalassessmentinclinicalpracticestopreventcomplicationsandcost[J].SeminOncol,1998,25:20227.[12]

RavascoP,Monteiro2GrilloI,VidalPM,etal.Cancer:diseaseandnutritionarekeydeterminantsofpatientsqualityoflife[J].SupportCareCancer,,12:2462252.肿瘤病人的营养治疗专家讲座第4页Prognosticimpactofmalnutrition.Malnutritionaffectsmorbiditybyimpairedwoundhealingandimmunesystemwithincreasedrateofinfectiousandnon-infectiouscomplicationrateandageneralimpairmentofconvalescence.Theincreasedmorbidityresultsinincreasedmortality,durationandintensityoftreatment,andlengthofhospitalstay.Itisobviousthattheseconsequencesofmalnutritionresultinincreasedtreatmentcosts.营养不良患者预后较差13个国家，近2.5万人，1990年—年KristinaNorman,etal.ClinicalNutrition.

,27(1):5-15肿瘤病人的营养治疗专家讲座第5页肿瘤营养不良发生机制肿瘤细胞因子肿瘤产物恶心疼痛抑郁味觉改变厌食营养不良恶病质代谢改变摄入降低吴国豪实用临床营养学

肿瘤病人的营养治疗专家讲座第6页内脏蛋白耗竭内源性氮丢失首先发生在骨骼肌部分总体蛋白质更新率增加肌肉蛋白质合成和分解率增加，以分解率增加更显著肿瘤病人蛋白质代谢特点首先其次最终肿瘤病人的营养治疗专家讲座第7页肿瘤病人脂肪代谢特点肿瘤缺乏脂肪代谢的关键酶脂肪代谢的关键酶对脂肪的利用很少能量主要来源于葡萄糖宿主脂肪大量消耗是恶病质的主要特征之一内源性脂肪水解增强、脂肪酸氧化增加脂肪是宿主代谢过程中主要供能物质ώ-6和花生四烯酸也是肿生长所必须，所以提议降低ώ-6百分比，增加ώ-3百分比肿瘤病人的营养治疗专家讲座第8页肿瘤病人碳水化合物代谢特点肿瘤组织葡萄糖利用率增高糖酵解增强，产生大量乳酸主要依靠葡萄糖获得能量宿主糖耐量降低，组织利用葡萄糖障碍糖异生作用↑，机体能耗↑Cori循环↑，产生大量乳酸肿瘤病人的营养治疗专家讲座第9页肿瘤病人需要营养治疗吗？对肿瘤宿主☆提供能量☆增强体质☆改进宿主免疫功效营养治疗对肿瘤细胞刺激和加速肿瘤细胞增殖和发展营养治疗会不会使肿瘤受益？？？肿瘤病人的营养治疗专家讲座第10页是否给予营养治疗，对肿瘤细胞没有太大影响外源营养基质不足，肿瘤仍能从体内不停获取所需营养物质提供足够营养物质，肿瘤细胞仍基本按其生物学特征而增殖无临床资料表明营养治疗可造成肿瘤细胞生长速度加紧支持对肿瘤患者进行营养治疗肿瘤病人的营养治疗专家讲座第11页应尽早对恶性肿瘤患者实施营养治疗当前临床上许多肿瘤患者营养治疗通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗效果往往也极难令人满意，相反得出营养治疗无效结论。江志伟等,外科理论与实践,，9(5):357-358所以营养治疗也应早期使用，才能发挥其最大效果。肿瘤病人的营养治疗专家讲座第12页怎样对肿瘤病人实施营养治疗

肿瘤病人的营养治疗专家讲座第13页肿瘤病人需要营养物质

水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos&Steuctolipid&Omegaven)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(

Glycophose)微量元素(Addamel)肿瘤病人的营养治疗专家讲座第14页08年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南解读

1.1肿瘤患者每日能耗和正常人相差无几20～25kcal/(kg·d)来估算卧床患者

25～30kcal/(kg·d)来估算能下床活动患者脂肪约占机体供给总能量40％～60％1.2营养不良会影响肿瘤患者预后对任何肿瘤类型来说,治疗前有体重下降患者生存时间相对要短。[14]1.3肿瘤患者与特殊配方营养支持对于肿瘤患者来说,低糖高脂配方是比较适当[13]潘宏铭,陈薇，《临床肿瘤学杂志》，年9月第14卷第9期310016杭州浙江大学医学部从属邵逸夫医院肿瘤内科[14]DewysWD,BeggC,LavinPT,etal.Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.EasternCooperativeOncologyGroup[J].AmJMed,1980,69:491-497.肿瘤病人的营养治疗专家讲座第15页08年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南解读

肿瘤患者静脉营养治疗目标——主要有4个:(1)预防和治疗营养不良或恶液质;(2)提升抗肿瘤治疗顺应性;(3)控制抗肿瘤治疗副反应;(4)改进生活质量Lundholm等[15]总结了几点长久使用肠外营养优点:改进能量平衡增加体脂提升运动耐受性延长生存[13]潘宏铭,陈薇，《临床肿瘤学杂志》，年9月第14卷第9期310016杭州[15]

LundholmK,DanerydP,BosaeusI,etal.Palliativenutritionalinterventioninadditiontocyclooxygenaseanderythropoietintreatmentforpatientswithmalignantdisease:Effectsonsurvival,metabolism,andfunction[J].Cancer,,100:1967-1977.肿瘤病人的营养治疗专家讲座第16页营养治疗指征围手术期：肿瘤患者术前3个月内体重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需进行术前营养治疗以提升患者对手术耐受性，改进止血及免疫功效，降低术后并发症，促进术后康复；合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等；施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；晚期恶性肿瘤。临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（版）肿瘤病人的营养治疗专家讲座第17页肿瘤患者营养治疗目标非终末期恶性肿瘤患者(预计生存期>3个月)改进患者营养情况和免疫功效降低各种并发症发生改进生活质量，延长生存期终末期恶性肿瘤患者(非治愈性，预计生存期不足3个月)以临床指征和社会伦理学为基础,认真评定营养治疗风险效益比,尊重患者权力,愈加公平合理地使用有限医疗资源。临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（版）

肿瘤病人的营养治疗专家讲座第18页不一样肿瘤患者营养支持标准肿瘤患者术后早期：机体处于“应激状态”，其营养治疗应按应激患者标准施行；“去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引发机体代谢紊乱原因消除，其营养治疗应按“饥饿状态”标准施行。“荷瘤状态”：营养治疗标准以维持患者正氮平衡为目标肿瘤病人的营养治疗专家讲座第19页营养治疗路径选择黎介寿.临床营养支持发展趋势.肠外与肠内营养，，17（1）：1-4.否有肿瘤病人的营养治疗专家讲座第20页Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids取得1953年诺贝尔生理及医学奖全合一（G+FE+AA）----肠外营养唯一正确方式SirHansKrebs肿瘤病人的营养治疗专家讲座第21页氨基酸脂肪乳葡萄糖电解质维生素微量元素NNDs◆包含“各种营养物质”

-建立在双能源系统基础上◆科学地混合配制◆同一容器

玻璃瓶或塑料袋◆全部成份同时输注病人什么才是“全合一”？肿瘤病人的营养治疗专家讲座第22页肿瘤外科营养支持肿瘤病人的营养治疗专家讲座第23页营养治疗对围术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：468例择期中重度营养不良胃肠道癌症患者营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予allinone营养治疗对照组普通饮食Guo-HaoWu,etal.WorldJGastroenterol.21;12(15):2441-2444肿瘤病人的营养治疗专家讲座第24页营养治疗显著提升围术期患者生存率生存率2组相比P=0.003%(n=233)(n=235)%%肿瘤病人的营养治疗专家讲座第25页营养治疗显著降低患者并发症发生率并发症发生率2组相比P=0.012%(n=233)(n=235)%%肿瘤病人的营养治疗专家讲座第26页终末期肿瘤患者营养治疗肿瘤病人的营养治疗专家讲座第27页营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功效影响前瞻性、随机、对照临床研究研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤）患者营养方案：特定以补充能量为主营养治疗（肠内或肠外营养）对照组无营养治疗KentLundholm,etal.CANCER.;100(9):1967-1977肿瘤病人的营养治疗专家讲座第28页营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间研究组（营养治疗组）和对照组患者生存率数据P<0.001KentLundholm,etal.CANCER,，100(9):1967-1977肿瘤病人的营养治疗专家讲座第29页营养治疗显著改进终末期肿瘤患者代谢和功效营养治疗显著改进终末期肿瘤患者能量平衡P<0.001P<0.001P<0.001营养治疗增加终末期肿瘤患者最大运动量P<0.04肿瘤病人的营养治疗专家讲座第30页营养治疗改进患者生活质量肿瘤病人的营养治疗专家讲座第31页常规营养素有益补充ώ-3脂肪酸肿瘤病人的营养治疗专家讲座第32页免疫营养物质：ώ-3脂肪酸抑制肿瘤细胞有丝分裂而降低肿瘤增殖活性。经过抑制花生四烯酸及花生四烯酸代谢产物前列腺素E2合成，促进肿瘤细胞凋亡。抑制ώ-6系多不饱和脂肪酸炎症增强作用而得以控制过剩炎症反应。肿瘤病人的营养治疗专家讲座第33页PUFAω-6PUFAAA(C20:4)ω-9FAOA(C18:1)COOHCOOHMUFA炎症HellerAR,NewsPhysiolSciω-3PUFAEPA(C20:5)COOH药理营养素：ω-3

PUFA肿瘤病人的营养治疗专家讲座第34页经肠外营养过量摄入

ω-6脂肪酸可能造成后果细胞膜脂肪酸组成失衡

脂质介质产量改变(前列腺素,白三烯)

促进免疫抑制和全身性炎性反应(创伤,手术,脓毒症) Carpentieretal,1997肿瘤病人的营养治疗专家讲座第35页肠外营养中脂肪酸摄入推荐标准Omega-6脂肪酸Omega-3脂肪酸ω

6/ω

3比值肿瘤病人的营养治疗专家讲座第36页大豆油脂肪乳中脂肪酸组成(长链脂肪乳）亚油酸54%油酸26%棕榈酸9%硬脂酸3%alpha-亚麻酸

8%C18:2ω6当前市售脂肪乳剂ω-6：ω-3仅为7:1肿瘤病人的营养治疗专家讲座第37页1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr;19:7-145AdolphM.ClinNutr;20(S4):11-4

临床及试验室研究结果表明ω

-6与ω

-3脂肪酸最适比率为：2:1to4:1

肿瘤病人的营养治疗专家讲座第38页

英脱利匹特（ＬＣＴ）力能（LCT/MCT）卡文（含２０％英脱利匹特）10%20%30%10%20%1440ML1920ML脂肪乳规格(ml)500250250500250255340脂肪(%)10%20%30%10%20%20%20%脂肪含量（克）50507550505168ω-6(%)54%54%54%27%27%54%54%ω-3(%)8%8%8%4%4%8%8%ω-6含量(克）27274114142837ω-3含量（克）4462245100ML尤文ω-3含量（克）5555555加100ML尤文ω-3含量（克）991177910ω-6/ω-33342234尤文®和其它脂肪乳联合应用方案以及最终ω-6/ω-3脂肪酸比值-计算方法肿瘤病人的营养治疗专家讲座第39页提供ω-3脂肪酸，主要是EPA和DHA参加细胞膜组成调整二十烷类物质代谢,如前列腺素、白三烯、血栓烷等鱼油脂肪乳----治疗型脂肪乳剂肿瘤病人的营养治疗专家讲座第40页肿瘤病人的营养治疗专家讲座第41页肿瘤病人的营养治疗专家讲座第42页腹部外科肿瘤病例一患者，女，51岁，体重62kg,BMI=24.01,NRS评分=2主诉：上腹部饱胀不适1年，呕吐1月既往手术史：10年前曾行子宫全切术肿瘤病人的营养治疗专家讲座第43页X线肿瘤病人的营养治疗专家讲座第44页CT扫描肿瘤病人的营养治疗专家讲座第45页胃镜病理：胃角部中分化腺癌肿瘤病人的营养治疗专家讲座第46页行远端胃癌根治术（D2），毕I氏吻合

肿瘤病人的营养治疗专家讲座第47页手术后病理：胃角部溃疡型中分化腺癌，大小3×2.8cm，侵透浆膜，淋巴结5/34转移。术后第9天切口拆线，已恢复半流质饮食，排气排便正常，无发烧