山东省病历书写基本规范培训医疗部分专家讲座

山东省病历书写基本规范培训

（医疗部分）

姜屯中心卫生院

年6月

4/26/20231姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第1页第一章病历书写基本要求第一节病历价值及意义对病人而言是统计病人疾病发生发展、改变、诊疗、治疗和转归全过程，是病人个人健康档案，包括病人健康情况、民事权利、个人隐私。对医务人员而言病历是医务人员进行诊疗、治疗办法等医疗行为详细统计，反应医疗工作实际情况。在医疗方面是医务人员正确诊疗和决定治疗方案不可缺乏主要依据。在教学方面一份内容完整病历能系统反应出某个病历全貌，是临床教学中极具生动教材。在科研方面能经过对大量病历资料分析研究，能够得出新经验，找出一些疾病预防办法，降低发病率。在医院管理方面是检验和监督医院工作进行科学管理可靠依据，是医疗统计资料原始资料。在法律证据方面是处理医疗争议、判断法律责任依据。在医疗保险方面是报销主要凭据表达了医疗发展史能揭示一定历史背景下医疗发展情况，如一些重大传染病暴发流行。4/26/20232姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第2页病历书写意义

病历书写优劣是考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一。一份病历写好不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”，包括到书写者方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表示能力、文字涵养、法律意识、对相关病历书写规章制度了解执行情况等。每一位临床医师必须切记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历阶段至为主要，要经过它形成一个终生不改习惯，即在诊务繁忙中也能如条件反射般利用，在诊治病人过程中不遗漏任何关键点。这种训练是短暂，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”4/26/20233姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第3页第二节病历分类及组成一、病历类型（一）按种类分为门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历（二）按时间分为运行病历、出院病历二、病历组成（一）门诊病历组成1.病历首页（封面）2.病历统计3.化验单（检验汇报）4.医学影像检验资料等4/26/20234姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第4页（二）住院病历组成

1.住院病案首页2.入院统计：分入院统计、再次或屡次入院统计、24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计。3.病程统计：包含首次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计、疑难病例讨论统计、交接班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、有创检验操作统计、会诊统计、术前小结、术前讨论、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、麻醉术后访视统计、出院统计、死亡统计、死亡病历讨论统计。4.知情同意书5.医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。6.体温单。7.辅助检验汇报单。4/26/20235姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第5页第三节病历书写标准

一、标准客观真实准确及时（患者入院后24小时内完成，因抢救未及时应在6小时后据实补记）完整规范4/26/20236姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第6页二、基本要求1.按照要求格式和内容在要求时限内由符合资质对应医务人员书写完成。2.使用蓝黑墨水、碳素墨水。3.病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用汉字。4.病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清楚、表示准确、语句通顺、标点正确。5.书写过程中出现错字时，应使用双划线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。6.上级医务人员有修改下级医务人员权利。7.病程统计书写内容超出半行，医师署名在下一行，未超出半行，医师署名在同一行。8.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计，急危应准确到分钟。如：年6月20日下午2点20分，书写为-06-20，14:20或.06.20，14:20，不在使用am,pm统计方式。9.病历中各种统计单眉栏填写齐全，标注页码，排序正确，每一内容从起始页标注页码，如入院统计第1、2…页，病程统计第1、2…页等。10.各种辅检资料应填写齐全，收到结果后应在24小时内归入病历。11.对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。4/26/20237姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第7页第二章门诊病历书写格式及要求一、门诊初诊病历统计书写内容应包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名。①时间：按24小时制统计，急危重患者统计到分钟。②主诉：简明扼要统计患者就诊主要症状及连续时间。③现病史：确切统计患者此次就诊主要病史（起病时间、主要症状、他院治疗情况及疗效）④既往史：简明叙述与此次疾病相关病史。⑤体格检验：重点统计阳性体征及有利于判别诊疗阴性体征。⑥诊疗或初步诊疗：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。⑦治疗意见：包含深入检验办法或提议，所用药品名称、剂量、使用方法，出具诊疗证实书，向患者交代注意事项（生活、饮食注意事项、休息方式与期限，用药方式及疗效，用药下次门诊日期，随访要求）对需做手术、入院、特殊检验或治疗患者，应请患者或家眷在病历上注明意见并署名，如“同意手术治疗”、“拒绝住院后果自负”等。⑧医师署名。4/26/20238姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第8页第三章入院统计书写格式及要求一、入院统计内容要求（一）患者普通情况包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说者。（二）主诉1.指此次患者就诊主要症状加连续时间。2.应围绕主要疾病展开描述，普通不超出20个字，能导出第一诊疗。3.普通用症状学名词，标准上不用诊疗名称或辅助检验结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊疗，住院目标是为了进行特殊治疗，能够用病名。如白血病1年，入院第4次化疗。4.主诉症状多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，普通不超出3个。如“发烧4天，皮疹1天”。在描述时间时，尽可能明确，防止用“数天”这种含糊不清概念。4/26/20239姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第9页（三）现病史

现病史是指患者此次疾病发生、发展、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。主要症状特点及其发展情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。发病以来诊疗经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与诊疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。与此次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。书写现病史应注意：现病史描述内容与主诉一致。书写应注意层次清楚，尽可能反应疾病发展和演变情况。凡与此次疾病直接相关病史，虽年代久远亦应包含在内。4/26/202310姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第10页（四）既往史

既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。书写既往史应注意：1、与此次疾病无紧密关系，且不需治疗疾病情况应统计在既往史中，仍需治疗疾病情况，可在现病史后给予统计。2、对患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加引号（“”）。3、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4、食物或药品过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等、4/26/202311姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第11页（五）个人史、婚育史、月经史、家族史

1、个人史统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品（用量及年限）等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。2、婚育史、月经史婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年纪)，月经量、痛经及生育等情况。3、家族史包含父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。如已死亡，应统计死亡原因及年纪;如系遗传病，应最少问询统计三代家庭组员，可画家系图谱表示。4/26/202312姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第12页（六）体格检验

体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、普通情况，皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢、神经系统等。书写体格检验应注意：1、应全方面查体，不能遗漏上述内容。心界及一些阳性体征（如肝脾大、显著腹部包块等）必要时用图表示。2、必要时检验统计直肠肛门、外生殖器。3、与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与判别诊疗相关体检项目应充分统计。4、体检中不能用病名或症状学名词来代替体征描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛显著”等。5、统计准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不显著”、“肝脾触及不满意”等。4/26/202313姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第13页（七）辅助检验应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所做检验，应该写明该机构名称及检验编号。辅助检验包含血、尿、粪和其它检验、检验项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功效、内镜、血管照影、放射性核素等特殊检验。4/26/202314姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第14页（八）初步诊疗初步诊疗是指经治疗医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。书写诊疗时，病名要规范，书写要标准。书写全方面，选择好第一诊疗，分清主次，次序排列，普通是主要、急性、原发、本科疾病写在前面，次要、慢性、继发、他科疾病写在后面；并发症列于相关疾病之后，伴发症排列在最终。不要遗漏不常见疾病和其它疾病诊疗。诊疗应尽可能包含病因诊疗、病了解剖部位、病理生理诊疗、疾病分型与分期、并发症诊疗和伴发疾病诊疗。4/26/202315姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第15页（九）医师署名由书写入院统计经治医师署名4/26/202316姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第16页

第四章

病程统计书写要求及格式

第一节首次病程统计书写要求及格式

一、首次病程书写要求1、首次病程统计是指患者入院后书写第一次病程统计。2、由经治医师或值班医生在患者入院8小时内完成。3、首次病程统计内容包含：病例特点、拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）、诊疗计划等。（1）病例特点：应在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）：依据病例特点，提出初步诊疗，写出对诊疗分析思索过程，阐述诊疗依据。诊疗已经明确者不需进行判别诊疗。未明确诊疗时写出需要判别疾病名称和判别诊疗依据，并进行分析；必要时对治疗中难点进行分析讨论。（3）诊疗计划：提出详细检验和治疗办法安排。4、首次病程统计应高度概括，突出重点，不能简单重复入院统计内容。抓住关键点，有分析、有看法、充分反应出经治医生临床思维活动情况。4/26/202317姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第17页二、首次病程统计格式

年-月-日，时：分首次病程统计病例特点初步诊疗诊疗依据判别诊疗诊疗计划医师署名：4/26/202318姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第18页第二节日常病程统计书写要求及格式日常病程统计书写要求

1、病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。2、由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并署名，但同时应有经治（执业）医师署名。3、日常病程统计书写间隔时间依据患者病情而定。病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续3天（最少有一次手术者查看患者统计）、出院前一天或当日应有病程统计。4、日常病程统计内容包含：（1）患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。（2）病情改变，症状、体征改变，有没有新病状与体征出现，分析发生改变原因;有没有并发症及其发生可能原因。对原诊疗修改或新诊疗确实定，统计其诊疗依据。（3）主要辅助检验结果及临床意义：辅助检验结果应统计在病程统计中；最主要辅助检验结果应分析其在诊疗与治疗上意义，尤其是对诊疗、治疗起决定性作用辅助检验结果，要及时进行统计和结果分析，并统计针对检验结果所采取对应处理办法。（4）采取诊疗办法及效果，诊治工作进展情况。统计各种诊疗操作详细过程；主要医嘱更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包含输血指征、输血种类、输血量、有没有输血反应等。（5）医师查房意见（能表达三级医师查房）、会诊意见等。（6）近亲属及相关人员反应、希望和意见，以及行政领导人所交代主要事项。（7）向患者及其近亲通知主要事项等，需要时可请患方签字。5、病程统计应依据每一病历不一样特点写出各自特有临床表现、观察关键点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切记记流水账。4/26/202319姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第19页

第三节上级医师查房统计书写要求及格式上级医师查房统计书写要求1、上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法分析及下一步诊疗意见等统计。2、书写上级医师查房统计时，第一行左顶格统计日期和时间，居中统计查房医师姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房统计）。上级医师自己书写病程统计时也应写明自己姓名和专业技术职称。另起行空两格统计查房内容。3、上级医师首次查房统计应该在患者入院后48小时内完成，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。上级医师首次查房直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真、详细地问询病史；既全方面又有重点地进行查体，所作出诊疗为患者此次住院入院诊疗（病案首页上），应对诊疗、诊疗依据、判别诊疗进行分析、讨论，提出有针对性诊疗计划，制订详细遗嘱。不能雷同于首次病程统计。4、上级医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者应天天1次、病重者2~3天一次、普通患者应每七天1~2次。内容包含查房医师姓名、专业技术职称、对病情分析和诊疗意见等。5、对疑难、危重病例，必须有科主任或含有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。查房内容除要求处理医疗疑难问题外，应有教学意识并表达出当前国内外医学新进展。6、上级医师包含主治医师、副主任医师和主任医师，查房统计表达了上级医师及医院医疗水平，下级医师应如实详细地统计上级医师查房情况，尽可能防止“上级医师同意诊疗、治疗”等无实质内容统计，上级医师应及时修改审阅下级医师书写查房统计。4/26/202320姜屯中心卫生院山东省病历书写基本规范培训医疗部分第20页