营养在危重症患者中的治疗作用

营养在危重症患者中的治疗作用第1页/共23页重症患者肠内营养座右铭：如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。危重症治疗中的三大支柱性技术机械通气1持续血液净化2营养支持3第2页/共23页由感染、创伤和手术等引起的应激反应

与下面因素有关1促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素2乳酸和酮体的累积引起的酸中毒3细胞因子产出增加，其引起分解代谢第3页/共23页由感染、创伤和手术等引起的应激反应应激分解代谢时反调节激素的产生增加应激反应引起酸中毒，后者阻碍糖的代谢细胞因子的产生和应激反应应激反应引起氧化反应从而导致抗氧化物质的减少第4页/共23页为什么危重病人的氧化应激风险更高1大量抗氧化物质消耗：通过失血、烧伤、透析等丢失2营养支持被延迟或中断3治疗措施引起氧自由基的生成增加第5页/共23页高血糖的定义临床研究中使用不同的范围至今没有严格的定义范围>6.1upto>11.1mmol/l（>110to200mg/dl）可能的定义任何血糖>6.1mmol/l（全血量）或>7.0mmol/l（血浆测量）第6页/共23页高血糖的后果ICU病人促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素普通病人乳酸和酮体的累积引起的酸中毒创伤病人细胞因子产出增加，其引起分解代谢第7页/共23页低蛋白血症的后果低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿可以用低蛋白血症来预测ＡＲＤＳ、感染病人及危重的创伤病人的死亡率提示其是一种全身炎症反应程度的指标第8页/共23页营养支持营养支持的主要目标创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡早期蛋白质的补充避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制维持肌肉组织、防止蛋白分解第9页/共23页临床营养支持的必要性40%~50%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%危重病人40%~100%恶性肿瘤85%第10页/共23页营养支持的分类1肠外营养支持（PN）2肠内营养支持（EN）3免疫营养支持（IN）4代谢支持（Metabolicsupport）第11页/共23页全肠外营养支持肠外营养的适应症：凡是营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠道功能的患者都是肠外营养的适应症临床上常见的肠外营养指征：术后至少有4~5天不能经鼻胃管进食的患者短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病第12页/共23页肠外营养成份与制剂氮的来源肠外营养中最佳氮源是L-氨基酸溶液人体蛋白质有20种不同的氨基酸组成12种由人体合成，为人体非必需氨基酸8种为人体必需氨基酸，必需由外界提供氨基酸溶液中应含8种必需氨基酸40%肝功能衰竭者组氨酸不能有效的合成肝功能衰竭者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定第13页/共23页肠外营养成份与制剂碳水化合物：肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明有许多的缺点：维生素：是维持正常组织功能所必需的物质，对物质的代谢调节却有及其重要作用高血糖肝脏的脂肪浸润产生大量的CO2消耗大量的O2，尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏通常提供200~250g的葡萄糖，产生1000Keal第14页/共23页肠外营养成份与制剂微量元素：占人体总重量的0.01%，尽管含量少，但对代谢十分重要目前临床上有多种的脂肪乳剂如：力能、力保脂宁等在肠外营养中提供脂肪和糖一双重非蛋白能量具有多个优点：脂肪乳剂是等渗的，单位体积含热卡最高脂肪乳剂和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡上消耗的能量相对较少能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖，渗透压增高，肝脏的脂肪浸润等并发症CO2产生减少，减轻组织负荷水、钠潴留显著减少防止必需脂肪酸的缺乏第15页/共23页全营养混合液的配制全营养混合液的优点简化了肠外营养步骤，减少输注管道，减轻监护工作量应用3种输液袋，输液时无需空气进入容器中，减少了营养液污染，避免气栓的发生各种营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好各种营养物质混合后互相稀释，浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发症胰岛素用量减少，避免了脂肪乳剂输注过速引起的不良反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会第16页/共23页全营养混合液的配制TNA液的配制方法将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中脂溶性维生素和水溶性维生素加入脂肪乳剂中将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器的三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸溶液，最后混入脂肪乳剂配制应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀TNA液的配制标准一般为：氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为2:1:1或2:1:0.5总容量大于1.5升混合液中葡萄糖的最终浓度为10%--20%第17页/共23页肠内营养危重病人胃肠道特点如何保护肠粘膜屏障增加肠道的血液灌注促进肠蠕动维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统刺激：胆汁、胰液、胃肠道激素（CCK等）分泌；淋巴液引流严重应激，肠功能和结构改变肠道低灌注长期肠外营养的危害抗生素是双刃剑：治感染/致感染，菌群失调，细菌移位第18页/共23页肠内营养肠内营养新概念：不是可有可无，而是治疗的一部分；给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素早期肠内营养禁忌症不可建立喂养的安全通路远端肠袢梗阻呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血）第19页/共23页肠内营养肠内营养实施注意点：越早越好：一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养用而不靠：启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物：吗丁啉，西沙必利第20页/共23