医院感染案例分析

医院感染案例分析前言

在美国，医院感染造成每年有8.8万人死亡。造成病人住院日延长，外科伤口感染延长8.2天，泌尿系感染延长1－4天，医源性肺炎延长1－30天。每年因医院感染增加医疗费用大约46亿美元。在我国住院死亡病人中，约22.22%死因直接或间接与医院感染相关，每例病人增加医疗费用约2400－14000元人民币，延长住院日15－18天。控制医院感染已成为全球医疗界一大课题。医院感染案例分析2/18相关概念医院感染：是指在医院内取得一切感染。医院感染流行：是指任何时间或地点相关感染发病率增高超出了通常水平，且在统计学上有显著意义。若在同时或较短时间内，在同一病区或某一病人群体中出现数例≥3或大量同类感染，则称为医院感染暴发。

医院感染案例分析3/18医院感染事件回顾1991年11月某医院新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发55人发病，23人死亡。1992年9月某医院贺氏痢疾杆菌暴发26人感染，10人死亡。1993年3月某医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染10人死亡。1993年某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染15人死亡。1998年某医院发生59例偶发性非结核分支杆菌感染。医院感染案例分析4/18医院感染事件回顾1998年某市妇幼医院166人产后手术切口结核分支杆菌感染。年某医院儿科心脏手术后，18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。年我国部分省市SARS暴发，大量医务人员及病人感染。年某妇幼保健医院20多名新生儿沙门氏菌感染。年9月某医院输血25人感染艾滋病病毒。年12月某医院10例白内障手术后眼球绿脓杆菌感染，9人单侧眼球摘除。医院感染案例分析5/18案例分析医疗机构违法、违规某市医院与非医疗机构违规合作。10名白内障患者接收超声乳化手术，术后10名患者均发生可绿脓杆菌感染，其中9人单侧眼球摘除，1人玻璃体切除。定性为恶性医疗损害事件。追查原因该院与非医疗机构合作违规行医。主刀医生私自外出手术，不了解手术环境条件。配合手术人员无行医执照，违法行为。10台手术器械中9台未经过压力蒸汽灭菌。这一重大恶性医疗损害事件性质恶劣、后果严重、社会影响极大。该医院及肇事人员均受到法律制裁。医院感染案例分析6/18案例分析对法规、法律意识淡薄

黑龙江某医院在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病毒抗体条件。仍纵容非法采取不符合国家标准要求血液。至使19名输血者而感染艾滋病，1名死亡。患者索赔金额3000多万元。追查原因

明知道不能检测艾滋病毒抗体条件，而非法采血。医院感染案例分析7/18案例分析医院管理不到位，无规律制度或有章不循年9月一患者到吉林省卫生厅告某医院在住院期间输血感染艾滋病。经CDC检验，供血者中一人确定为艾滋病毒感染者。在年3月至年7月，该供血者在某医院有偿供血15次，接收其血液受血者共25人。18人确认为艾滋病毒感染者，16人为艾滋病毒携带者。追查原因医院没有按国家法律法规及《献血法》进行供血者检验。认为采供血间隔时间短不按检验法要求检测。输血科资料控制及工作统计不规范、有章不循。科室管理人员无责任意识。医院感染案例分析8/18案例分析一些医院没有进货验收制度

不合格品进入医院。年3月至4月一些医院使用华源药业生产克林毒素磷酸酯葡萄糖注射液（欣弗）后。患者出现胸闷、腹泻、过敏性休克等严重不良症状。事件涉及全国10多个省市，造成近百人不良反应，并造成11人死亡。追查原因经查实注射液无菌检验，热原不合格。未按标准工艺参数灭菌，药液未到达无菌。标准灭菌参数：105℃连续30min。装载5层。实际灭菌参数：101℃或104℃连续26min或29min装载7层。企业为降低成本、偷工减料、损人损己。进入医院后医院没有做进货验收。定性

恶质药品事件。性质恶劣、后果严重、社会影响极坏。医院感染案例分析9/18案例分析医院无日常监督、检测方法1998年4月至5月某市妇儿医院暴发严重医院传染事件。在该院手术292例患者。166例术后伤口感染，切口感染率为56.84%。此次事件已作为我国感染经典案例。

追查原应浸泡手术器械戊二醛浓度只有0.005%。将1%浓质误认为20%稀释200。各步骤没有检测戊二醛浓度，使用该浓度达六个月之久（院感为手术室）灭菌方法选择出现标准性错误。2%戊二醛浸泡10小时。分支杆菌对戊二醛抗力极强。

医院感染案例分析10/18案例分析一些医院不重视手术器械清洗质量

北京某医院手术器械没有彻底清洗，造成手术后气性坏疽，病人死亡。追溯消毒供给室灭菌统计均到达标准要求，在追查手术室骨科器械中咬骨钳内存有大量有机物。追查原因

做完外伤手术后器械未清洗洁净，灭菌失败，造成特异性感染。

医院感染案例分析11/18案例分析一些医院不严格消毒隔离制度

如云南省某医院新生儿共同用一操作台，致使23名新生儿感染，10名死于中毒性痢疾。一些医院做口腔护理没有口护包，做会阴冲洗未做到一人一把冲洗钳，造成性病传输。追查原因

不严格执行第四版上护理操作常规消毒度隔离制度。

医院感染案例分析12/18案例分析滥用抗菌药造成双重感染

经调查各级医院抗菌素使用率高达79%，个别医院高达90%至99%。抗生素相关性腹泻发生率约为59%。一些医院耐药性金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌上升至77.3%或82.2%追查原因

治疗水平不高或利益驱动。

医院感染案例分析13/18案例分析对感染症病人缺乏警觉，误诊、漏诊使传染源输入年我国部分省市发生SARS暴发，造成大量医务人员及病人感染。追查原因医务人员警觉性不强，在诊疗中未能有防范意识，而造成疏忽性感染。医院感染案例分析14/18案例分析一些重点感染控制科室流程不合理

一些医院介入科、手术室、供给室、监护室等没有隔离屏障。清洁区与污染区分不开，洁净物品与污染物混放等。室内标识不清，工作人员、物品进出交叉进行。而造成未清洁器械进行包装灭菌或未灭菌器械误认为灭菌器械。追查原因特殊重点科室没有合理流程布局。

医院感染案例分析15/18案例分析不安全注射或一次性医疗器材使用不规范据WHO报道，全世界每年约有120亿注射。其中不安全注射引发乙肝人数为800万人至1600万人，丙肝为230万人至470万人，艾滋病为8万人至16万人，造成直接医疗费用为5.35亿美元。一些医院一次性医疗器械重复使用，而造成医院感染发生。追查原因