胡大教授心血管专家讲座

对心血管疾病预防和学科发展一些思索北京大学人民医院心脏中心胡大一-胡德祥编辑胡大教授心血管专家讲座第1页患者等症状假如一个患者等到哪天有胸痛再去看病这是非常遗憾结局

医生等患者假如医生只当“坐堂医生”等患者出现症状再去做支架、溶栓、搭桥，这是医生无奈心血管疾病不能消极等候胡大教授心血管专家讲座第2页心血管疾病治疗应以预防为主胡大教授心血管专家讲座第3页CritchleyJ.Circulation,;110:1236-1244250010005000-500-100019841999胆固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危险原因改变造成糖尿病 19%肥胖 4%吸烟 1%医药治疗防止了642例死亡事件急性心梗治疗 41%高血压治疗 24%二级预防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治疗心绞痛 10%CABG&PTCA治疗心绞痛 2%北京1984-1999年冠心病死亡增加，

77%归因于胆固醇增加胡大教授心血管专家讲座第4页胡大教授心血管专家讲座第5页胡大教授心血管专家讲座第6页心血管疾病可防可控

90%心肌梗死可被传统原因预测---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺乏蔬菜水果---高血压 ---担心 坚持少许饮酒（保护原因）InterheartStudy胡大教授心血管专家讲座第7页动脉粥样硬化血栓形成InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防可控!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病有效预防胡大教授心血管专家讲座第8页血脂控制胡大教授心血管专家讲座第9页胡大教授心血管专家讲座第10页中国城镇居民健康营养调查1.6亿1.6亿万万6000万2亿3.5亿9亿高血压患病率 血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟 胡大教授心血管专家讲座第11页年中国血脂异常防治指南多学科合作参加适合我国国情血脂水平分层切点不一样危险原因中尤其提出高血压主要性极高危定义简化LDL-C目标值与ATP-III不一样重视血脂治疗安全性“十年百项”胆固醇教育计划(卫生部科技司)胡大教授心血管专家讲座第12页学习指南领会指南掌握指南落实指南胡大教授心血管专家讲座第13页TNT研究：立普妥主动将LDL-C降至77mg/dL

深入降低主要终点事件*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性卒中LaRosaJC,etal.NEnglJMed.,352主要终点事件累积发生率％时间(年)立普妥10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P<0.001012345600.020.040.080.100.120.14RR22%0.06胡大教授心血管专家讲座第14页TNT研究：立普妥主动治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险深入降低LaRosaJC,etal.NEnglJMed.,352致死或非致死性卒中累积发生率00.020.01P=0.02立普妥10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25%0.030.04时间(年)0123456胡大教授心血管专家讲座第15页患者人数(%)立普妥10mg(n=5,006)立普妥80mg(n=4,995)治疗相关不良反应（AEs）治疗相关肌痛5.84.78.14.8横纹肌溶解症*0.060.04AST/ALT升高>3×ULN0.21.2研究者认为，对于上述患者来说，没有与立普妥直接相关原因（总计5个病例分别因为创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因造成）AE=不良反应;AST=天冬氨酸转氨酶;ALT=丙氨酸转氨酶;ULN=正常上限TNT研究：立普妥主动治疗，临床获益增加同时，不增加安全性方面风险LaRosaJC,etal.NEnglJMed.,352胡大教授心血管专家讲座第16页TNT研究：即使LDL-C<40mg/dL，

仍能确保冠心病患者疗效和安全性在LDL-C<40mg/dL(<1.0mmol/L)亚组，共计仅发生过发生3次主要心血管事件（2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）患者人数(%)LDL-C

<40mg/dL1组<64mg/dL2组64-76mg/dL3组77-89mg/dL4组90-105mg/dL因治疗相关AEs中止治疗4.16.65.55.05.2治疗相关肌痛3.14.64.44.74.7CPK连续升高>10ULN†00000ALT和/或AST连续升高>3ULN†2.01.10.80.90.4†4-10天内监测2次AST=天冬氨酸转氨酶;ALT=丙氨酸转氨酶;CPK=肌酸激酶;ULN=正常上限LaRosaJCetal.AmJCardiol.;100:747-752.低LDL-C时终点胡大教授心血管专家讲座第17页年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL动物和人体饮食和药品干预试验显示，LDL-C降低幅度与动脉粥样硬化病变稳定和逆转相关，这深入支持了LDL-C“低一点，好一些”观点，尤其是在已经明确CVD患者中。理论上，全部些人都应该将LDL-C维持在50mg/dL“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低水平。JACC;51(15):1512-1524胡大教授心血管专家讲座第18页稳定性冠心病＝斑块稳定胡大教授心血管专家讲座第19页多项研究显示：

稳定性心绞痛患者中斑块破裂发生率可高达约30%均用IVUS检测，冠脉中最少一个斑块破裂发生率：30%

InternationalJournalofCardiology;114:78-8232.5%

Circulation;108:2473-247831%

Circulation;110:928-93722%

JAmCollCardiol;40:904-910

胡大教授心血管专家讲座第20页稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块IntJCardiol.Jul10;102(2):201-6结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块出现含有累积效应，一个易损斑块出现意味着可能会出现更多易损斑块。胡大教授心血管专家讲座第21页稳定性心绞痛患者

不稳定斑块成份与ACS患者相同ChinMedJ;121(6):534-539ACS(n=87)和稳定性心绞痛患者(n=52)检测伎俩：血管内超声虚拟组织学*****P>0.05ACS稳定性心绞痛0102030405060纤维纤维脂质钙化坏死关键％胡大教授心血管专家讲座第22页ESTABLISH研究：

立普妥20mg治疗，斑块出现逆转Circulation.;110:1061-1068立普妥n=24-13.1与基线比显著逆转P＜0.0001常规治疗组n=24与基线比显著进展P=0.02768.7p＜0.00011050-5-10-15-20逆转斑块体积改变百分比（%）进展胡大教授心血管专家讲座第23页TNT-心脏负担亚组分析：

冠心病患者能从立普妥主动治疗中连续获益JohnLaRosa,ESCCongress原先TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评定了患者发生首次心血管事件时间，所以可能无法完全显示强化降脂治疗总体临床益处。冠心病患者经常发生不止一次心血管事件，所以这项亚组分析非常主要。——Dr.JohnLaRosa(纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授)首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR(%)P值比值比（95%CI）1921<0.00012428290.0004<0.00010.0020.0180.40.60.81.01.2立普妥80mg更加好立普妥10mg更加好胡大教授心血管专家讲座第24页小结：高危患者主动降脂必要、安全稳定冠心病不等于稳定斑块坚持他汀治疗长久获益胡大教授心血管专家讲座第25页吸烟与心血管疾病胡大教授心血管专家讲座第26页GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病相关性10年冠心病死亡率

(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平降低1%

冠心病危险性降低2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危险原因干预试验

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%1=2故事胡大教授心血管专家讲座第27页血压与心血管疾病胡大教授心血管专家讲座第28页Lancet.;364:937-52吸烟与心肌梗死

每日吸烟数量心肌梗死风险0吸烟胡大教授心血管专家讲座第29页吸烟促进动脉粥样硬化形成机制内皮功效受损前血栓倾向炎症因子增加氧化应激增加NO失活增加胡大教授心血管专家讲座第30页戒烟是改进远期预后最有效医疗干预之一干预方式可降低死亡率戒烟36%他汀治疗29%-受体阻滞剂23%ACEI23%阿司匹林15%CritchleyJA,CapewellS.JAMA;;290:86-97胡大教授心血管专家讲座第31页戒烟 $2,000–6,000降血压药品 $9,000–26,000降血脂药品 $50,000–196,000平均每挽救一生命年成本BenowitzNLProgCardiovascDis;46:91-111戒烟是降低整个心血管风险最经济干预方式胡大教授心血管专家讲座第32页NCCP公布前三位有效临床预防办法

高危人群服用阿司匹林

儿童疫苗接种

戒烟321123MichaelV.etal.AmJPrevMed胡大教授心血管专家讲座第33页英国医生与居民吸烟率改变发达国家医生吸烟率连续下降胡大教授心血管专家讲座第34页中国控烟任重道远中国医生尤其是男性医生吸烟率居高不下胡大教授心血管专家讲座第35页中国医生力量190万临床医生每人天天帮助10个病人戒烟假如有一个能戒烟成功190万吸烟人戒烟近100万人今后免于死于吸烟相关疾病

哪一项临床伎俩，公共卫生办法能取得如此效果胡大教授心血管专家讲座第36页将戒烟融入慢病管理模式戒烟生活方式改变阿司匹林他汀Β受体阻滞剂ACEI将戒烟指导作为冠心病、高血压、糖尿病门诊必要组分胡大教授心血管专家讲座第37页血压控制胡大教授心血管专家讲座第38页抗高血压药品循证历程

传统降压药品与抚慰剂相比收缩压

10-12mmHg舒张压

5-6mmHg脑卒中发生率40％（与预期相等）心肌梗死发生率16％（仅为预期二分之一）心衰发生率50％难治性高血压94%未增加肿瘤等非血管性疾病死亡率怎样处理心肌梗死预防中，未到达预期另二分之一呢？胡大教授心血管专家讲座第39页理想高血压综合危险控制策略

终点氨氯地平培哚普利+阿托伐他汀阿替洛尔苄氟噻嗪+抚慰剂相对危险

降低非致死性心肌梗死及致死性冠心病4.89.248%致死及非致死脑卒中4.68.244%发生率/1000病人年提醒：新型降压药品联合应用他汀将成为治疗高血压当代策略胡大教授心血管专家讲座第40页另外，他汀干预可使心梗猝死、复发降低1/3ASCOT研究：证实降压+他汀协同作用降压治疗阿托伐他汀10mg降脂治疗40%脑卒中16%冠心病27%脑卒中36%冠心病胡大教授心血管专家讲座第41页固定剂量降压药品协同作用，降低药品剂量患者依从性好降压幅度增加副作用降低心血管病风险降低胡大教授心血管专家讲座第42页年中国心脑血管病死亡人数（1991－年全国疾病监测系统资料）胡大教授心血管专家讲座第43页降压治疗以收缩压为目标收缩压高比舒张压高多见收缩压比舒张压更难降收缩压对心血管致病作用随年纪增加而增加舒张压低至55mmHg时给予降压治疗没有增加心血管事件年轻患者舒张压高时，在降压治疗同时应进行生活方式改变胡大教授心血管专家讲座第44页胡大教授心血管专家讲座第45页胡大教授心血管专家讲座第46页胡大教授心血管专家讲座第47页胡大教授心血管专家讲座第48页胡大教授心血管专家讲座第49页胡大教授心血管专家讲座第50页胡大教授心血管专家讲座第51页提倡健康文明生活方式中国营养饮食指南从医生做起胡大教授心血管专家讲座第52页Knowyourrisk

Worldheartday-9-28

胡大教授心血管专家讲座第53页1.选择表格（男女）2.选择年纪段3.是否有糖尿病4.是否吸烟选出对应方块12糖尿病

无糖尿病34胡大教授心血管专家讲座第54页1.男性2.48岁3.无糖尿病4.吸烟选中方块12糖尿病

无糖尿病34胡大教授心血管专家讲座第55页1.收缩压150mmHg2.总胆固醇260mg/dl3.选中小方块颜色为橙色～红色——10年内患严重心脑血管疾病危险为同龄男性3倍左右胡大教授心血管专家讲座第56页心血管医生表率作用

---预防从本身做起关注本身心血管疾病风险，早期预防心血管疾病健康生活了解本身危险原因CareYourRiskReduceRiskKnowYourRisk以本身为表率向患者推广“预防”理念，促进全民健康胡大教授心血管专家讲座第57页中国医师心血管风险评定ChinaPhysicians’CArdiovascularRiskEvaluationChinaCARE项目介绍胡大教授心血管专家讲座第58页ChinaCARE

----中国医师心血管风险评定中国医师协会循证医学专业委员会主办中国医师协会心血管内科医师分会协办胡大教授心血管专家讲座第59页40岁以上男性心血管医生

健康情况堪忧！国人量表评定10年冠心病危险与平均水平相对比年纪组（岁）10年冠心病风险

远大于

平均水平平均水平胡大教授心血管专家讲座第60页女性医生健康情况“不太理想”40岁以上女医生风险均大于同年纪同性别健康人群年纪组（岁）国人量表评定10年冠心病危险与健康人群相对比胡大教授心血管专家讲座第61页肥胖、血脂异常是男女医生都面临主要危险原因男性危险原因发生率均高于女性，吸烟和肥胖尤为突出吸烟及疾病史异常检测指标高血糖空腹血糖受损TC升高LDL-C升高0.229.83.01.512.910.116.76.333.511.02.51.34.92.79.64.314.59.713.48.422.810.5男性女性胡大教授心血管专家讲座第62页心血管内科医生对“AHA/ASA指南”认同程度部分同意完全同意不一样意94.3%5.5%0.2%10年心脑血管风险≥6%~10%

人群推荐使用阿司匹林对于心脑血管事件中、高危风险人群（10年心脑血管事件危险≥6%~10%）,推荐长久服用阿司匹75~160mg/d预防心脑血管事件（IA）。-----AHA/ASA完全认同度高达94.3%胡大教授心血管专家讲座第63页阿司匹林一级预防简易评定法认同度高医生对该评定法同意度达

99.7%胡大教授心血管专家讲座第64页心血管医生高危人群

本身阿司匹林使用情况中国心血管医生10年风险>10%人群美国40岁以上人群阿司匹林使用率（%）30.341IMS:diaryinShanghaiinCommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongressAmJPrevMed.;32(5):403-407中国糖尿病患者（一、二级预防）27.7远远高于中国患者，显著低于美国普通人群中国高血压患者（一、二级预防）28中国医药导报,,5(7):111胡大教授心血管专家讲座第65页医生未处方是患者未使用

阿司匹林主要原因38.8%

医生未处方1.2%经济困难1.2%已用同类药8.5%忘记服药17.4%认为疾病好转停药23.9%出现副作用2.1%其它3.1%原因不明胡大教授心血管专家讲座第66页胡大教授心血管专家讲座第67页胡大教授心血管专家讲座第68页现场即时检验技术

(POCT)胡大教授心血管专家讲座第69页CholestechL.D.X即时，面对面监测一滴血测胆固醇胡大教授心血管专家讲座第70页用手指血完成检测结果可靠，准确5分钟检测过程可对冠心病做出风险评定CRMLN1–确认该仪器符合准确性和重复性金标要求，该金标准是由CDC2制订，与NCEP3

分析目标一致。CRMLN－胆固醇参考方法试验室网络认证

CholesterolReferenceMethodLaboratoryNetwork.CentresforDiseaseControlandPreventionNationalCholesterolEducationProgram一滴血测胆固醇胡大教授心血管专家讲座第71页一滴血测INR胡大教授心血管专家讲座第72页2分钟内屏幕显示结果胡大教授心血管专家讲座第73页操作