肿瘤急症处置专家讲座

肿瘤急症处理

肿瘤急症处置第1页概论：肿瘤急症是患者在疾病发生、发展过程或治疗中出现一切危象或危及生命合并症。肿瘤急症可见于晚期患者，亦可发生于肿瘤早期，因其易误诊或突然造成死亡，因而较恶性肿瘤本身更需紧急处理，及时采取恰当治疗办法，可显著减轻患者痛苦，改进生活质量，延长生存期，更深入可为根治肿瘤赢得宝贵时机。肿瘤急症处置第2页一上腔静脉综合征

一，概述又称阻塞综合征或纵隔综合征。是因为流经上腔静脉血流受阻而产生一系列症状。主要表现为上肢、颈、颜面部瘀血水肿以及下半身浅表静脉曲张，严重者出现口唇及上肢发绀、声嘶、Horner’s综合征，若继发颅内压增高可出现头晕、头痛、视力障碍等中枢神经系统症状。上腔静脉因为它管壁较薄，且受其解剖部位影响，该部位病变极易压迫上腔静脉，造成引流区域静脉压升高及浅表静脉扩张。文件表明，当前90％以上为恶性肿瘤所致，其中支气管肺癌(最常见小细胞肺癌)引发SVCS约占70％—75％左右，其次为恶性淋巴瘤等。因该病有经典临床表现，诊疗较轻易。肿瘤急症处置第3页上腔静脉阻塞三种情况：一

一侧无名静脉阻塞

临床症状轻微,

仅表现为颈静脉怒张肿瘤急症处置第4页二奇静脉人口上方阻塞躯体上半部浅表静脉

(包含颈静脉.胸外侧静脉)怒张,血流方向正常,仍由上腔静脉回心

肿瘤急症处置第5页三奇静脉人口处阻塞躯体上半部浅表静脉怒张,血流方向倒转.由下腔静脉回心肿瘤急症处置第6页二，治疗

1．普通处理①病人取半坐卧位或高枕卧位，抬高头部吸氧以降低心排出量，降低静脉压。②限制液体量及钠盐摄入，使用利尿剂，降低液体潴留改进水肿。③糖皮质激素：可改进呼吸困难减轻脑水肿以及肿瘤或放、化疗引发肿瘤坏死等炎症反应，缓解阻塞症状，对淋巴瘤及小细胞肺癌有协同作用。④止痛及镇静剂：可减轻胸痛缓解担心焦虑反应。⑤预计有血栓时，能够用抗凝剂：肝素或尿激酶、链激酶等(一·般极少用)⑥静脉输液必须防止注射臂静脉，尤其是不可注射右侧臂静脉。肿瘤急症处置第7页2．放射治疗文件资料显示：源于恶性肿瘤SVCS，普通首选放射治疗，放射治疗既可缓解SVCS症状，又可延长无复发生存期，甚至取得根治效果，尤其是对非小细胞肺癌，放疗为主要治疗伎俩。通常选取高能x射线，短时间内大剂量照射，普通开始3~4Gy／次，1—4次后改为1.5—2GY／次。放疗总剂量取决于原发肿瘤病理类型及病期，对肺鳞癌和腺癌，可给予DT50~60GY／5～6W；恶性淋巴瘤DT20~40GY／2-4W.但对已经有播散病人，仅给予姑息性放疗。肿瘤急症处置第8页3．化学治疗对化疗敏感肿瘤如小细胞肺癌，非霍奇金淋巴瘤及生殖细胞瘤引发SVCS应首选化疗，化疗联合放疗当前认为是标准模式。SVCS首程化疗剂量应足够大，含有冲击性，同时使用大剂量肾上腺皮质激素以减轻反应，化疗方案应依据原发肿瘤选择作用快周期非特异性药品。90％患者放射1-2次或化疗1-2周症状显著改进。肿瘤急症处置第9页4．经皮静脉支架内置术Courtheoux等报道内置支架术是一个简单而有效技术，能快速缓解由恶性肿瘤引发SVCS，其缓解率可高达95％，显著高于放化疗联合治疗效果77％。即使肿瘤复发，重复安置支架也可成功实施。不过，对支架置入与应用类固醇最正确时机当前尚不能确定。肿瘤急症处置第10页总之SVCS若原发病为小细胞肺癌和恶性淋巴瘤，普通认为联合化疗或并用放疗是标准治疗。对非小细胞肺癌，普通认为首选放疗，公认标准方案仍在探讨中。肿瘤急症处置第11页二颅内压增高征

一，概述颅腔内容物(脑组织，脑脊液和血液)对颅腔壁产生压力称为颅内压。颅内压是以侧脑室内脑脊液压力为代表。正常成人颅内压为0.78—1.76kPa(5.5—13.5mmHg)。颅内压增高亦称颅内高压症，是一个综合征，多数是因为颅内占位病变或脑组织肿胀引发颅腔容积与颅内容物体积之间平衡失调结果。颅内肿瘤引发颅内压增高大多呈慢性进行性发展，表现为头痛、呕吐、视觉障碍所谓“三联症”。有时出现精神状态改变，约30％病人伴癫痫发作，颅内压增高到一定阈值时会引发脑实质移位，并可在张力最微弱部位形成脑疝，进而危及生命。视神经盘水肿对诊疗颅内压增高含有特殊主要意义。肿瘤急症处置第12页二，处理1．普通处理：①卧床休息，亲密观察病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征改变。②体位采取头高位，床头抬高约15-30度，以利颅内静脉回流。昏迷病人最好采取侧卧或侧俯卧位，以利涎液及呕吐物流出，预防误吸而窒息。③保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物、吸痰、吸氧、必要时气管切开，纠正脑缺氧，减轻脑水④严格限制液体人量：脱水治疗惯用20％甘露醇。⑤对症止痛、镇静、降温等处理。肿瘤急症处置第13页2．药品治疗(1)激素是首选药品，如：地塞米松和甲泼尼龙，大剂量静滴，普通推荐剂量为15mg／d。对有溃疡病史，出血性及应激性疾病者应慎用。(2)脱水剂：20％甘露醇按l—2g／(kg·次)静脉注射或快速静滴15—30分钟。快速静滴依据病情可每6，8或12小时给药一次。25％山梨醇、30％尿素、50％葡萄糖均可做快速静滴用。依据文件报道，连续性静滴20％甘露醇可使颅内压连续而平稳地降低，还可防止血清渗透压猛烈改变。肿瘤急症处置第14页3．病因治疗恶性肿瘤引发ICP增高在及时采取普通内科处理之后应选择最有效而轻易方法，尽快降低ICP。(1)手术治疗：普通情况下，凡能切除颅内肿瘤，应首选手术治疗，另外因脑室阻塞引发大量脑积水者，或用脱水疗法症状不能快速改观者，均应行急症外科手术，包含脑室穿刺引流术，手术分流，开颅减压等。肿瘤急症处置第15页(2)放射治疗：适合用于各种脑胶质瘤、垂体腺瘤、胚胎性肿瘤、脊索瘤及部分转移瘤。文件报道，有以下情况者可首选放疗：①凡颅内压增高是因弥漫性病变引发，如：白血病性脑膜炎及多发性颅内转移瘤患者。②若颅内压急剧增高，但脑瘤定位有困难，不适合手术者，也应考虑紧急放疗。③一些对放疗／化疗敏感恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌等。肿瘤急症处置第16页(3)化疗：化疗参加手术和放疗取得了一定疗效，应依据肿瘤类型和性质选取有一定价值化疗药品，宜选取小分子脂溶性可透过血脑屏障药品，如CCNU、BCNU、VM-26、Me-CCNU、ACNU、丙卡巴肼单用或联合等。肿瘤急症处置第17页总之，不论原发或转移性颅内肿瘤引发颅内压增高，其治疗效果与肿瘤病理类型、治疗时机、综合治疗方案有着亲密关系，对转移性肿瘤应在控制颅压同时尽早行全颅放疗，以改进病人生活质量。肿瘤急症处置第18页三脊髓压迫症一概述脊髓压迫症(SCC)指肿瘤或非肿瘤病变压迫脊髓、神经根或血管，从而引发脊髓水肿，变性及坏死等病理改变，最终造成脊髓功效丧失临床综合征。恶性肿瘤引发脊髓压迫症据国外以往尸检资料统计，约5％肿瘤病人发生硬膜外腔转移，脊髓压迫95％以上发生在髓外，其中70％发生在胸段，20％在腰段，10％在颈段脊髓。肿瘤急症处置第19页概述引发脊髓压迫最常见病因依次是乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、前列腺癌、骨髓瘤等，其病理生理改变主要为机械压迫及血供障碍，不一样肿瘤引发脊髓压迫部位往往不一样，乳腺癌往往造成胸段脊髓压迫，胃肠道肿瘤常转移到腰骶部，淋巴瘤所致脊髓压迫常为肿瘤局部直接侵犯。肿瘤急症处置第20页概述脊髓和神经根受压首发症状通常为受累区域疼痛(95％患者)，变换体位或躺卧时加重。75％病人有没有力症状，51％出现麻木及感觉异常，50％有自主功效紊乱，如：大小便失禁(常提醒预后不良)。少数(约15％)病人就诊时已经有截瘫发生，截瘫病人普通存在下肢迟缓性麻痹和膀胱扩张。详细神经系统检验可发觉一些阳性体征包含感觉障碍、反射改变及运动障碍等。ECT、CT或MRI是最优良检验方式。肿瘤急症处置第21页概述脊髓压迫症标准上是以病因为主综合治疗，恢复和保留神经功效是主要目标。动物试验表明：连续性压迫可造成脊髓功效连续性下降。资料显示：脊髓压迫治疗后局部疼痛缓解率81.4％，运动功效改进72.1％，括约肌功效恢复率50.1％。因延迟治疗常产生不可逆麻痹和括约肌失控，尤其是一旦截瘫极难再恢复功效。成功治疗关键是早期诊疗以及快速正确去除病因治疗。肿瘤急症处置第22页二，治疗1．内科药品治疗对确诊有脊髓压迫患者，应马上给予地塞米松静脉冲入，首剂10mg，然后每6小时静脉内再给4mg。据报道，此法对缓解疼痛及改进神经功效疗效确切。动物试验表明，高剂量地塞米松可减轻脊索水肿及减轻神经功效损害。放疗同时使用肾上腺皮质激素．可减轻脊髓水肿。另外，镇静止痛、神经营养支持疗法、给予高蛋白、高维生素饮食及预防电解质紊乱。肿瘤急症处置第23页2，放射治疗硬膜外脊髓压迫最惯用且最有效力法是放射治疗。一旦确诊，应在30分钟至2小时内即给予首次照射，分次剂量以5Gy／dx3，休息4天后改为6gv／d，总量3000Gy。试验和临床实践均支持开始用大剂量放疗。其机制为大剂量放疗可快速使肿瘤缩小，较大规模地杀死瘤细胞。放疗同时应用激素，它不但使水肿消散，且还有溶瘤作用。至于最正确放射剂量和分次方案尚待探讨，标准上不能超出脊髓耐受量，据报道恶性淋巴瘤引发脊髓压迫症，超出25Gv有34％出现良好效果．其它肿瘤量效关系尚不确定，通常30、40GY。肿瘤急症处置第24页3，手术治疗椎板切除术常可快速解除脊髓压迫，但往往不能全部切除肿瘤，预后不良者占多数。研究证实：术后加放疗与单纯放疗相比无统计学差异。Nagata等报道前列腺癌合并多发骨转移手术加雄激素治疗与单用雄激素治疗结果无统计学差异。对激素依赖性恶性肿瘤合并脊髓压迫，尽管手术可作为一个缓解压迫症状方法，但总体预后差。肿瘤急症处置第25页4．化学治疗总来说，化疗对脊髓压迫症疗效不如手术和放疗．但对化疗敏感肿瘤如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经母细胞瘤和尤文氏瘤，化疗也可取得一定疗效，尤其是儿童，因为脊髓放疗可影响生长发育，选择化疗似乎更合理。肿瘤急症处置第26页四急性肿瘤溶解综合征一，概述急性肿瘤溶解综合征(ATLS)是肿瘤细胞对细胞毒药品或放疗高度敏感，溶解破坏后产物快速人血引发高尿酸血症、高钾血症及高磷酸盐症、低钙血症，甚至并发肾衰竭等一系列代谢紊乱综合征。多发于高度恶性淋巴瘤、白血病及少数实体瘤如转移性乳腺癌、小细胞肺煽等，偶见有单用糖皮质激素、他莫昔芬、干扰素治疗而并发本病报道。其发病机制主要为肿瘤细胞大量溶解后，核酸、嘌呤终末产物尿酸大量释放人血，超出肾脏去除能力，伴随尿酸浓度不停提升，尿酸盐变为非溶性结晶沉积于远曲肾小管，集合管及肾实质内，从而引发急性高尿酸血症肾病。肿瘤急症处置第27页二，预防与治疗对肿瘤溶解综合征治疗关键在于预防，对有发生肿瘤溶解综合征危险田索患者，化疗时适当水化，对肾功效不良者，严格掌握化疗药品使用剂量，必要时应加别嘌岭醇或碱性药品，监测电解质及肾功效。对高危患者，在化疗与放疗前及治疗中应采取以下办法：1．预防尿酸盐沉积化疗前及化疗后2天口服别嘌呤醇，500mg(m2d)化疗期间200mg／(m2d)，共3—7天。2．适当水化治疗化疗前一天，化疗期间及化疗后2-3天内，每日给子糖盐---2500ml／m2水化，使每日尿量保持在3~4L，可结合廿露醇及利尿剂使用。肿瘤急症处置第28页3．亲密监测肾功效注意及时复查尿酸、血钙、血磷及其它肾功效指标。4．及时纠正水电解质紊乱对低钙者静注葡萄糖酸钙，连续应用数天。使用离子交换树脂口服或灌肠，每日40～50mg及碳酸盐纠正高血钾。5％碳酸氢钠60～l00ml在5分钟内静脉注射，必要时可重复一次，有显著心律不齐或心电图显示QRS增宽者，可马上给予10％葡萄糖酸钙10—20mi加入等量25％葡萄糖溶液中静脉缓注，静注25％葡萄糖液100—200mL也很有效。肿瘤急症处置第29页5．血液透析有以下指征者，可考虑血液透析：①血钾>6mmolJL；②血尿酸0.6mmol／L；③血磷快速升高或>2.02mmol／l④液体容量负荷过分⑤有显著症状低钙血症者。对肾功不全病人，应降低抗肿瘤药品用量。总之，对化疗敏感肿瘤，化疗前预防肿瘤溶解综征较发生后治疗更主要，碱化尿液是关键，及时给予别嘌呤醇及补液，及时复查电解质，预防高血钾，因高钾血症为其主要死亡原因。肿瘤急症处置第30页五代谢危象

一，概述癌症患者可出现内分泌和代谢问题，由癌症产生激素或激素样物质种类繁多，有称之为“异源内分泌综合征”称为“副癌综合征或伴肿瘤综合征”，它与肿瘤相关或是抗癌治疗并发症。异位激素综合征是指肿瘤分泌多肽激素分布于血循环中，并作用于远离肿瘤靶器官，这些物质类似于或与天然激素完全相同，一些含有特征性综合征已经认识或正在研究，但许多伴肿瘤综合征系还未证实肿瘤分泌生物活性物质所致。临床比较常见代谢危象有：①高钙血症；②高尿酸血症；③肿瘤溶解综合征；④乳酸中毒症；⑤低血糖症；⑥低钠血症。肿瘤急症处置第31页1、高钙血症

1．概述肿瘤中最常见并可危及生命代谢急症是高钙血症，不论是有没有骨转移情况下均可发生，引发高钙血症最常见肿瘤是乳腺癌、肾上腺肿瘤、多发性骨髓瘤、头颈部鳞癌、食管癌和甲状腺癌。肿瘤骨转移伴破骨性骨溶解是造成高钙血症最常见机制，发生溶骨性转移后，大量骨质破坏，释放钙至细胞外液，超出肾和肠去除钙能力而致高钙血症。血清高钙血症诊疗标准：血清钙正常值：2.25-2.74mmol／.2.75～3.0mmol／L为轻度升高，3.1～3.7mmol／L为中度升高,3.7mmol／L可能引发高钙血症危象。

肿瘤急症处置第32页非造血系统恶性肿瘤可分泌以下激素类溶骨冈子：(1)异源性甲状旁腺素(PTH)及甲状旁腺素相关蛋白(PTH—RP)：在乳腺癌、前列腺癌骨转移部位也分泌该蛋白。(2)生长转化因子(TGF)：由头颈鳞癌和肾癌、乳腺癌分泌，它能刺激破骨细胞分化增殖，抑制成骨细胞活性。(3)前列腺素(PG)：肺癌和肾癌常产生，早在1970年klein等就发觉PG与恶性肿瘤高血钙相关。(4)肿瘤坏死因子(TNF)，也与骨重吸收相关。(5)破骨细胞激活因子(OAF)。(6)白细胞介素(IL)及血细胞集落刺激因子CSF重吸收相关。肿瘤急症处置第33页2．治疗(1)首先应停顿高钙饮食、VitD、A或其它维甲类药品，停用噻嗪类利尿剂及使肾血流降低H：受体拮抗剂。(2)水化：轻度高钙血症常单独水化即可纠正：输注足量盐水能快速恢复血容量，增加肾小球滤过率并抑制肾小管对钙重吸收，第1个24小时输注生理盐水5-8L(也有报道每日用3-4L)使尿量每日到达3-4L，水化期间经常测定血清电解质，预防电解质紊乱。肿瘤急症处置第34页(3)补钠利尿：全部高钙血症病人都会因肾小管功效障碍引发多尿以及呕吐等而产生脱水，盐水既补充了细胞外液又竞争性抑制了钙重吸收。补充盐水使血容量恢复正常后，应静脉给予利尿剂，首选呋塞米(速尿)。此药不但利尿，且能阻断钙重吸收。防止过分利尿及使用噻嗪类利尿剂，以防止增加尿钙重吸收。(4)降钙素：抑制破骨细胞对骨吸收和肾小管对钙重吸收，常与糖皮质激素与普卡霉素适用。降钙素使用方法为2-8U／kg。肿瘤急症处置第35页(5)糖皮质激素：适合用于恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、乳腺癌等对本品敏感恶性肿瘤所并发高钙血症，可阻止OAF引发骨重吸收，但起效慢，维持时间短。大多数病人天天需要泼尼松40—100mg。(6)注射用磷酸盐类：①帕米磷酸钠(阿可达)②伊班磷酸钠(艾本)：磷酸盐类药品主要副作用为有时出现发烧，骨骼、肌肉疼痛和注射部位刺激等，勿需特殊处理。(7)口服磷酸盐：对破骨细胞可能有直接毒性作用。每口1-3g磷酸钠敖是有效而相对安全。肿瘤急症处置第36页(8)昔卡霉索：属RNA合成抑制剂，能抑制骨吸收和破骨细胞活性，对骨转移或异位激素物质引发高钙血症病人都有效，是长久以来公认最有效降钙药。但作用不持久，毒副作用大，可致骨髓抑制、肝肾损害及胃肠道反应。(9)血液或腹膜透析：肾功不全病人可行血透或腹透。(10)化疗：一旦高钙控制即应给子化疗治疗原发病，以争取好疗效。肿瘤急症处置第37页2、乳酸中毒症

一，概述乳酸中毒症又称乳酸性酸中毒主要见于白血病和恶性淋巴瘤病人，起病急，死亡率可高达48％-80％。最主要诱因有：①肝肾功效低下②继发性糖尿病③肿瘤栓塞临床上轻症表现无特异性，重症可确‘疲乏无力，恶心、呕吐等，有时临床症状易被原发肿瘤掩盖。肿瘤急症处置第38页1.诊疗标准：①血乳酸浓度>5mmol／L②血浆C02结协力≤11.23mmol／L；动脉血pH<7.20；③血HCO3-≤10mmol

／L。④阳离子间隙>18mmol／L。肿瘤急症处置第39页2．治疗首先治疗原发病，并纠正休克和组织缺氧，补充液体改进组织灌注，普通先给予生理盐水1000～mL，若酸中毒无显著改进则可静脉注射碱剂，5％碳酸氢钠溶液静脉点滴补充等渗(1．25％)NaHC03溶液于治疗开始12小时内，普通用量为600—1500mmoL／l；快速静滴。注意输注时监测血pH、pCO2、HC0；及血钾、钠、乳酸和血糖。病情严重者可试用美蓝(亚甲蓝)，该药为氢离子接收剂，经过促进乳酸转化为丙酮酸，从而降低血乳酸浓度。推荐剂量为1-5Mg／kg，静脉注射。总之，肿瘤病人一旦并发乳酸中毒症往往是肿瘤晚期，极难逆转。

肿瘤急症处置第40页3、低钠血症

一，概述本病主要特征为尿钠增高和血钠降低，是肾钠排出过多及水潴留双重原因所致。临床主要表现为精神异常、嗜睡、意识含糊、昏迷等症状。诊疗依据为：①血浆渗透压降低；血清钠低于120mmol/L；②尿渗透压大于血浆渗透压③在未用利尿剂时，尿中连续排钠大于20mmoVL；④血中肾素活性无增高；⑤肾功效正常；⑥肾上腺及甲状腺功效正常。肿瘤急症处置第41页二，治疗：①轻度低钠，输入5％葡萄糖氯化钠溶液即可纠正。②病因治疗是关键，如小细胞肺癌放化疗联合等，伴随肿瘤消退，血钠会渐升高至正常。③控制液体入量：病因不明ADH分泌过多，应限制水摄人，每日水量控制在500—1000ml内，普通7-10天即可纠正低钠血症。④地美环素⑤发生低钠性休克，应着重补充分够等渗盐液和胶体溶液，监测中心静脉压，然后输血浆或其代用具。⑥高渗盐+速尿：反抗利尿激素分泌异常综合征合并昏迷或癫痫者，可静脉给3％高渗盐水+速尿1Mg／kg，直到血钠恢复正常。肿瘤急症处置第42页六出血

一，概述1．肿瘤广泛侵犯骨髓，造血功效破坏，使全血降低。2．肿瘤侵犯脾脏引发脾亢也可引发出血。3．与化疗相关医源性出血，主要为抗癌药品引发骨髓抑制因子降低及凝血功效异常。临床上，出血部位不一样可产生不一样临床表现如脑出血、鼻出血、呕血、咯血、尿血、便血及阴道大出血以及动、静脉血栓，最严重是出现DIC(弥散性血竹内凝血)。引发微循环障碍，广泛出血，危及生命。肿瘤急症处置第43页