外科感染知识培训专家讲座

外科感染

（SurgicalInfection）

1外科感染知识培训第1页概念外科感染——是指需要外科治疗感染外科感染范围普通化脓感染,如疖、痈、急性蜂窝织炎等;特异性感染,如结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、放线菌等;发生在创伤、手术伤口及其附近感染或远离手术部位发生术后感染并发症,如伤口感染、膈下感染、盆腔感染2外科感染知识培训第2页外科感染特点大部分外科感染是由几个细菌引发,或开始由一个细菌感染,以后发展为几个细菌混合感染大多有显著局部症状和体征常引发化脓、坏死等器质性病变,致使组织结构破坏,修复、愈合后形成瘢痕常需手术切开引流或穿刺引流等治疗。院内外科感染中最常见是外科切口部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)3外科感染知识培训第3页感染分类－病因分类（Etiologicalclassification）1非特异性感染Nospecificinfection（外科感染多数是非特异性感染）即化脓性感染或普通性感染，病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。2特异性感染Specificinfection致病菌、病程演变和治疗处置上与普通感染不一样，能够引发较为独特病变。病菌有结核杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌等特殊病菌。4外科感染知识培训第4页感染分类－病程分类（Progressclassification）

1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周2、亚急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～二月3、慢性感染（Chronicinfection

）：病程大于二月5外科感染知识培训第5页感染分类－其它分类：原发性感染继发性感染外源性感染内源性感染二重感染（菌群交替症)条件性感染医院内感染

6外科感染知识培训第6页外科感染致病条件外科感染发生离不开致病菌、环境条件、机体条件3个方面。①致病菌数量及其毒性是引发感染基础。②环境条件即影响致病微生物生存微生态环境。③机体条件:机体防御能力7外科感染知识培训第7页外科感染临床表现(Clinicalsituation)

局部症状：红、肿、热、痛、功效障碍--病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功效障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等8外科感染知识培训第8页非特异性感染转归炎症好转局部化脓炎症扩散转为慢性炎症9外科感染知识培训第9页治疗（Therapy）：

去除感染病因和毒性物质增强人体抗感染和修复能力

10外科感染知识培训第10页局部治疗1、患部制动休息2、外用药3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗11外科感染知识培训第11页全身疗法1支持疗法(休息、加强营养高热量、高维生素C.B.、降温、输血、输液、输蛋白、免疫疗法、糖皮质激素治疗)2抗菌素治疗3多系统器官功效衰竭防治4中药治疗

12外科感染知识培训第12页易混同几个概念感染:病原微生物侵入机体组织，在体内生长繁殖并引发局部或（和）全身炎性等病理改变菌血症:细菌从感染原发灶或易感部位间歇或一过性释放入血，循环血液中存在活体细菌，诊疗依据是细菌培养阳性败血症:过去曾把细菌在血液循环中生长繁殖并引发全身性感染表现称为败血症，现已明确此种现象并不存在，败血症名称已被遗弃脓毒症:强调宿主有确定或高度可疑感染灶而引发全身炎症反应，是一个临床现象，不一定伴有菌血症脓毒性休克严重脓毒症病人经足量液体复苏治疗后仍连续低血压，或者下降幅度超出40mmHg，伴有低灌流量状态和器官功效障碍者，也应诊疗为脓毒性休克13外科感染知识培训第13页易混同几个概念全身炎症反应综合征SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome)是机体对致病因子作出全身炎症反应，不论感染或非感染病因，具备以下4项中2项以上者均属SIRS，①体温高于38℃或低于36℃②心率大于90次/分③呼吸频率〉20次/分或过分换气致PaCO2〈32mmhg④白细胞计数〉12×109/L或〈4×109/L，其中杆状核细胞≥0.1014外科感染知识培训第14页易混同几个概念多脏器功效障碍综合征MODS旧称多系统器官衰竭（mltiplesystemorganfailureMSOF)，是指在严重创伤或感染后，同时或序贯出现两个或两个以上系统或器官功效衰竭，而且各种功效衰竭都有明确诊疗标准衰竭为静止概念，又不可逆意思，强调了病情终末状态，，忽略了器官功效动态改变，不利于MODS早期诊疗和治疗，所以，1992年起MSOF更名为MODS15外科感染知识培训第15页在SIRS、MODS发展中,肠粘膜屏障减弱、破坏,肠粘膜低灌注或缺血再灌注损伤,肠内菌群移位或内源性肠道细菌移位,会成为SIRS及MODS发生“扳机”,或者在其发生发展中起到推波助澜作用,所以肠道处理对于SIRS及MODS发生发展起着至关主要作用在严重外科感染中,清理肠道、保护肠粘膜、尽快恢复肠功效是治疗和预防SIRS及MODS中非抗生素治疗关键。16外科感染知识培训第16页常见化脓性感染致病菌有：1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+

产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引发不足组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。2、链球菌(Streptococcus)：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引发蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。3、大肠杆菌(colibacillus)：G-是肠道、胆道、泌尿系感染最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆菌(Bacilluspyocyaneu)：G-常引发烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊甜腥味。5、变形杆菌(Bacillusproteus)：G-常引发尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊恶臭味。

17外科感染知识培训第17页外科感染主要病原菌当前在我国,最常见外科感染病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌,三者累计占病原菌总数二分之一左右。其它比较常见细菌是不动杆菌、肠杆菌属、肠球菌和克雷伯肺炎杆菌。总体上G-杆菌仍占优势,约占60%～65%,G+球菌约占30%～35%,另外还3%～8%真菌。18外科感染知识培训第18页外科感染主要病原菌G-细菌感染在外科细菌感染中仍占主要地位

伴随厌氧菌培养技术普及,厌氧菌感染和有厌氧菌参加混合细菌感染以及外科危重病人深部真菌感染,越来越多地引发人们关注。近年来,在G-需氧杆菌中,大肠埃希菌所占百分比有所下降,肠杆菌属(阴沟杆菌、产气杆菌)和非发酵菌包含铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等越来越常见。19外科感染知识培训第19页在G+球菌中,金黄色葡萄球菌最为多见,其次是凝固酶阴性葡萄球菌(主要是表皮葡萄球菌)和肠球菌。外科病人肠球菌感染近年呈增多趋势,国内有汇报可占到分离细菌32.6%,其中粪肠球菌约占80%,屎肠球菌约占20%。化脓性链球菌感染即使已不多见,但少数毒力很强链球菌时而也会引发致命外科感染或全身性感染,比如A族链球菌(“噬肉菌”)引发皮肤、脂肪和肌肉快速坏死(“快速坏疽病”),猪链球菌引发中毒性休克综合征和脑膜炎。20外科感染知识培训第20页外科感染常见病原菌黎沾良指出:我国外科感染最常见病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌,三者累计,占了全部病原菌50%以上。其它比较常见细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。不一样种类外科感染,病原菌组成有所不一样,参见下表。

21外科感染知识培训第21页22外科感染知识培训第22页23外科感染知识培训第23页唐培刘彤等研究连续3年G-菌一直处于前3位，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌占据所分离全部细菌株数前3位。在G+细菌中，金黄色葡萄球菌位次逐步下降,屎肠球菌在外科送检标本中百分比提升,见下列图24外科感染知识培训第24页25外科感染知识培训第25页黄琼宝,李勇等对—年医院外科感染常见细菌组成及耐药情况分析指出从280例病人标本分离2324株细菌,检出最多是铜绿假单胞菌,其次是大肠埃希菌,再次是金黄色葡萄球菌,三者共占59.1%。经判定其细菌种类及分布(占组成比)见下表。26外科感染知识培训第26页27外科感染知识培训第27页高文琴指出外科前5位致病菌依次是:葡萄球菌、大肠埃希菌、可雷伯氏菌属、变形杆菌、真菌。28外科感染知识培训第28页林珠峰研究29外科感染知识培训第29页徐敏,聂绍发等研究革兰阳性菌647株(40.106%),革兰阴性菌968株(59.194%)。致病菌百分比依次为大肠埃希菌14.192%、铜绿假单胞菌14.161%、金黄色葡萄球菌12.120%、肠球菌属11.127%、克雷伯菌属8.105%、凝固酶阴性葡萄球菌6.193%、肠杆菌属4.189%、不动杆菌属3.178%、嗜麦芽窄食单胞菌3.178%30外科感染知识培训第30页20世纪60年代以前,外科感染病原菌以金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌为主。20世纪70年代以后,革兰阳性(G+)球菌占有百分比有所下降,尤其是化脓性链球菌显著降低,而革兰阴性(G-)杆菌,主要是以大肠埃希菌为代表肠道杆菌科细菌,则相对增多;两类细菌比值大约是3∶7。到了20世纪90年代,国内外都注意到G+球菌引发感染又有增多趋势。中国细菌耐药监测研究(9个城市13～18所医院)结果显示,G+球菌所占百分比在1999年为28.8%,年为33.5%,年为38.2%31外科感染知识培训第31页湖北地域15所医院汇报,外科感染病原菌中G+球菌在1998-1999年占36.5%,年上升到39.4%中国人民解放军总医院第一从属医院(原304医院)汇报,年G+球菌占47.5%,而在烧伤感染分离菌中则高达52.6%32外科感染知识培训第32页不一样部位外科感染,病原菌有所不一样皮肤软组织和骨关节感染,葡萄球菌占绝对优势;神经外科感染也以G+球菌多见;腹腔、盆腔感染,病原菌以G-杆菌为主;血流感染,最常见仍是葡萄球菌。33外科感染知识培训第33页外科感染常见病原菌耐药情况不论G+细菌还是G-细菌对大多数抗菌药品耐药率与以前比较都有不一样程度升高。预防性使用抗生素带来最突出问题是可能产生耐药性34外科感染知识培训第34页革兰阳性球菌耐药率比较

35外科感染知识培训第35页36外科感染知识培训第36页能够看出,即使是对甲氧西林敏感葡萄球菌,对青霉素(含氨苄西林,表中未列出数据)都有很强耐药性,对第一、二代头孢菌素和亚胺培南则保持相当敏感,对糖肽类抗生素(万古霉素、替考拉宁)全部敏感。对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药情况也值得注意,只有新型喹诺酮莫西沙星和加替沙星体外极少有耐药,但临床疗效依然不很理想。对氨基糖苷类耐药判定应以庆大霉素为准,因为阿米卡星常出现“假敏感”现象,与临床疗效不符,普通只在联适用药时使用。大环内酯类耐药情况十分突出.37外科感染知识培训第37页大肠埃希菌对环丙沙星耐药率普通已超出60%,对其它氟喹诺酮类也相当耐药,肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌对多数抗生素耐药性更强,其中不少是产超广谱β2内酰胺酶或AmpC酶菌株。非发酵菌,包含铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌,耐药情况都很严重38外科感染知识培训第38页总看来,碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南抗菌谱最广,耐药程度最轻,但嗜麦芽窄食单胞菌对其天然耐药。杀菌活性居其次是含有β2内酰胺酶抑制剂头孢哌酮2舒巴坦和哌拉西林2三唑巴坦,以及新一代喹诺酮类莫西沙星和加替沙星。再其次有第四代头孢菌素头孢吡肟,第三代头孢菌素头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟,喹诺酮类左氧氟沙星和环丙沙星(尤其对铜绿假单胞菌)等。头霉素类头孢西丁和头孢美唑对产超广谱酶菌株有一定优势,还有抗厌氧菌活性。39外科感染知识培训第39页外科感染严重程度评定感染评分SS感染严重程度评分SSS40外科感染知识培训第40页感染评分sepsisscore,SS1感染局部作用评分2体温改变评分3感染继发效应4试验室检验结果将四个部分相加,得出SS总分,总分在20分以下死亡率为20%,≥20分死亡率为86%--88%41外科感染知识培训第41页SS系统感染局部作用评分伤口化脓性感染或有肠瘘每日只需小换药一次2分需用加厚敷料,日换药2次以上或需引流袋或吸引管4分腹膜炎不足腹膜炎2分弥漫性腹膜炎6分胸部感染有临床及放射学证据但不咯痰2分有临床及放射学证据,咯脓痰4分经典大叶性肺炎或支气管肺炎6分深部感染(膈下脓肿盆腔脓肿脓胸急慢性骨髓炎)6分42外科感染知识培训第42页SS系统体温(口腔)改变评分日最高体温(℃)36.0~37.40分37.5~38.41分38.5~39.02分>39.03分<36.03分日最低体温>37.5加1分一日内体温两度超出38.4加1分寒战加1分43外科感染知识培训第43页SS系统感染继发效应评分显著黄疸(无肝胆疾病)2分代谢性酸中毒代偿性1分失代偿性2分肾功效衰竭3分脓血症或败血症所致神经精神改变3分DIC引发出血倾向3分44外科感染知识培训第44页SS系统试验室检验结果评分血培养一次阳性1分相隔24小时培养二次以上阳性3分一次阳性且做过侵入性操作3分一次阳性并伴有心脏杂音和/或急性脾大3分白细胞计数(12~30)×109/L1分>30×109/L2分<2.5×109/L3分血红蛋白（无显著出血）70~100g/L1分<70g/L2分血小板计数（100~500)×109/L1分<100×109/L2分血浆白蛋白31~35g/L1分25~30g/L2分<25g/L3分无显著黄疸但血浆胆红素>25umol/L1分45外科感染知识培训第45页外科感染严重程度评定septicseverityscore(SSS)理论依据:外科严重感染会造成器官功效损害,损害程度能正确反应感染严重程度将下表七项选取3个最高分,其平方数之和即为SSS值，若将40分作为死亡临界值，准确度为77%46外科感染知识培训第46页47外科感染知识培训第47页预防手术部位感染SSI（surgicalsiteinfection）SSI即发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，是近年疾病控制中心(CDC)提出和发展一个概念,包含了任何一个发生在手术部位感染，SSI约占全部医院感染15%约占外科病人医院感染35%40%在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3，SSI病人死亡，77%与感染相关，其中90%是器官/腔隙严重感染48外科感染知识培训第48页SSI分类及诊疗对于SSI诊疗,仅有46%在原来住院期间做出;16%在出院时;竟有38%在再入院时才做出诊疗SSI分类1浅表SSI,发生在切口皮肤和皮下组织,最为多见,占47%;

2深层SSI,侵入肌肉和筋膜,占23%3器官/间隙SSI,如腹腔脓肿、脓胸、关节间隙感染,占到32%49外科感染知识培训第49页切口浅部感染诊疗标准术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，并至少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．含有以下症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊疗为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染50外科感染知识培训第50页切口深部感染诊疗标准术后30天内（如有些人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备以下症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗发觉切口深部有脓肿4.外科医师诊疗为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染51外科感染知识培训第51页器官／腔隙感染诊疗标准术后30天内（如有些人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾包括部位器官或腔隙感染，经过手术打开或其它手术处理，并最少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙引流管有脓性引流物2.器官/腔隙液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊疗器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊疗为器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等52外科感染知识培训第52页

手术切口分类类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无显著污染，比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

53外科感染知识培训第53页手术切口分类Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有显著溢出污染；术中无菌技术有显著缺点(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织陈旧创伤手术；切口已经有临床感染或脏器穿孔手术54外科感染知识培训第54页切口分类及感染率Ⅰ清洁切口，感染率约为2.1%Ⅱ清洁~污染切口，感染率约3.3%Ⅲ污染切口，感染率约6.4%Ⅳ污秽感染切口，感染率约7.1%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防主要依据55外科感染知识培训第55页需要进行抗生素预防指征*易感原因多*手术创伤大，时间长*术中污染重56外科感染知识培训第56页轻易造成手术部位感染危险原因病人原因（高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、免疫低下、低氧血症）术前处理（术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防）手术情况（手术时间长、术中发生显著污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底）57外科感染知识培训第57页预防SSI术前预防术前预防性应用抗感染药品术中预防SSI办法58外科感染知识培训第58页全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）59外科感染知识培训第59页全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）60外科感染知识培训第60页术前预防SSI办法如术前沐浴,手术部位毛发于手术前即刻剪毛而不是术前前夜剃毛。术前将血糖控制在正常范围。对于择期手术患者,应勉励术前戒烟,在确保术前充分准备条件下,术前住院时间应可能地短以预防院内耐药菌在患者体表与体内定植,增加SSI发生几率61外科感染知识培训第61页术前预防性应用抗感染药品预防SSI认识过程对它使用经历了一个逐步加深认识过程,早在20世纪60年代,多在手术后才开始使用抗生素,显然是无效，→接着,又将一些抗生素用于有特殊感染危险几率患者,结果发生感染机会反而增多，→以后经过大量动物试验和患者试验组研究发觉只有在创口发生污染前(手术切口前)给予抗生素才会降低SSI62外科感染知识培训第62页术前预防性应用抗感染药品预防SSI循证医学已经证实,对于清洁切口或清洁污染切口,应在术前预防性使用抗生素,即在仅术前2h内0.5h前一次性应用抗感染药品即可有效预防SSI,且效果优于术后屡次长时间使用抗感染药品对它评价可认为是临床介绍使用青霉素以来,最有希望降低SSI办法63外科感染知识培训第63页术前预防性应用抗感染药品预防SSI深入深入研究发觉预防性抗生素理想给药时间是手术开始前很快,这么才会使手术时血内和组织内抗生素浓度到达最高值,起到预防性作用。所以当前推荐给药时间是手术开始前1小时内,至完成手术后24小时停药。给药方法是一次静脉滴入。如手术时间过长,病人体重超重还要重复给药。64外科感染知识培训第64页术中预防SSI办法一些多年实践证实传统手术标准仍应严格恪守保温,即保持术中体温正常是近年来预防SSI主要进展之一。已认识到低体温、代谢性酸中毒和凝血机制异常是创伤患者致死性三联征,三者之间可互为因果,并形成恶性循环。低体温是SSI发生主要原因之一研究表明,皮下全层连续缝正当在切口抗张强度与预防SSI方面显著优于丝线逐层缝正当,使用可吸收缝线进行皮下全层连续缝合是预防SSI最正确方法65外科感染知识培训第65页预防SSI当前,有些SSI预防办法虽已经有强有力循证医学证据,但因经济条件、传统习惯等原因限制,还未能完全实施。结合国情与外科学进展,下述五项办法应值得尤其关注,并尽可能实施:①备皮区假如需要去除毛发,可在当日手术前往除,最好使用电动发剪。②清洁切口仅于切开皮肤前2h内、0.5h前静脉滴注一次抗感染药品,亦可不使用抗感染药品。③术中腹腔冲洗应使用温(37℃)无菌生理盐水。④术中尽可能使用可吸收缝线。⑤应尽早拔除引流物。66外科感染知识培训第66页预防性应用抗感染药品预防抗生素适应证为Ⅱ、Ⅲ类切口,对于Ⅰ类切口使用仍有争议有些人认为清洁创口使用抗生素也可能降低感染率,但这类患者感染率底线也是低,再加上经济上负担和出现耐药菌株及药品不良反应,相比之下并不合算但也有一些I类手术如发生感染后果严重,如心脏开放手术、关节置换、血管置换和开颅手术等,宜应用预防性抗生素67外科感染知识培训第67页预防性应用抗生素详细适应证(1)清洁-污染切口,主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道手术。(2)使用人工材料或人工装置手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术。(3)清洁大手术,手术时间长,创伤较大,或一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术。(4)患者有感染高危原因,如高龄、糖尿病、免疫功效低下、营养不良等。68外科感染知识培训第68页预防用抗生素选择1选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉药品2头孢菌素列为首选3心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术—多用二代头孢，个别用三代头孢4头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都含有强杀菌活性（“平衡型”），尤其适合用于清洁-污染手术预防5氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意6普通不用喹诺酮类药品，但可用于泌尿系手术69外科感染知识培训第69页各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择手术最可能病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛

凝固酶阴性葡萄球菌

神经外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定，头孢曲松

凝固酶阴性葡萄球菌

血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌70外科感染知识培训第70页经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌

应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体手术凝固酶阴性葡萄球菌

头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包含用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌

头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺）呋辛凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

71外科感染知识培训第71页胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌

头孢呋辛；头孢美他醇

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌

头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌

头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌

头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引发72外科感染知识培训第72页预防用抗生素应用方法

应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血和组织药品浓度，不宜采取惯用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超出３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次结直肠手术前用抗菌药品准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天73外科感染知识培训第73页预防性抗生素是预防SSI主要办法,

但以下办法也一样主要,不容忽略(1)提升外科创口氧张力(2)保持体温(3)控制血糖(4)合理又严格皮肤准备(5)掌握延迟性一期缝合切口适应证。最近循证医学资料证实,污染较重或污秽创口,延迟缝合要比一期缝合SSI少,这是值得关注问题74外科感染知识培训第74页抗生素使用抗生素惯用方法,可分为预防性应用和治疗性应用。治疗性应用抗生素,又可分为经验性治疗和病因性治疗。预防外科手术所致感染,应强调在手术操作时将机体组织中抗生素浓度保持在有效杀菌水平。手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。75外科感染知识培训第75页抗生素使用标准1除严重感染或高度怀疑为细菌感染者对发烧原因不明者不宜首选抗生素。2皮肤、黏膜或局部感染,应尽可能防止抗生素全身用药。3严格限制预防性使用抗生素。4非继发细菌感染病毒性疾病不宜使用抗生素。5对复治或用药史不明者不宜盲目使用抗生素。6联合使用抗生素普通不宜超出三联。联合后抗菌谱要广,无耐药性或交叉耐药性。7联用抗生素之间应有相同药代动力学特点。76外科感染知识培训第76页外科感染抗生素经验治疗急性外科感染抗菌治疗普通都是在还未取得细菌培养和药品敏感试验结果情况下开始,属经验性用药,杀菌作用呈时间依赖性青霉素类和头孢类抗生素,用药间隔时间不能太长,对中度感染,宜每8h给药1次,对重度感染,应每6h甚至每4h给药1次。杀菌作用呈浓度依赖性氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗生素,因为其同时含有较长抗菌后效应,集中给药更为合理,前者宜将全天剂量一次给予,后者宜分2次静脉滴入。77外科感染知识培训第77页重症感染患者经验治疗要落实“重拳出击,全方面覆盖”方针,即突破用药逐步升级框框,选取强有力广谱抗生素作为起始治疗,快速控制最常引发外科感染葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌,阻止病情恶化。通常选取对细菌覆盖率高抗生素,包含第三、四代头孢菌素(如头孢他啶、头孢吡肟)、添加β-内酰胺酶抑制剂广谱青霉素(如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸)或头孢菌素(头孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷类阿米卡星、喹诺酮类环丙沙星以及碳青霉烯类亚胺培南或美罗培南;大多还需联适用78外科感染知识培训第78页外科感染抗生素目标治疗

一旦取得细菌培养及药品敏感试验结果,就要重新审阅原有用药方案,进行目标(针对性)治疗,但要防止盲目依据检验结果对号入座如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对全部青霉素类和头孢类抗生素都耐药,即使化验结果敏感,也不主张使用,宜直接使用万古霉素79外科感染知识培训第79页在肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌(还有其它细菌)中,部分菌株能产生超广谱β-内酰胺酶,对一些三代头孢类抗生素以及氨曲南耐药,但对头孢西丁、头孢美唑等头霉素类抗生素不耐药,使用克拉维酸等β-内酰胺酶抑制剂也有帮助。所以应防止再使用或轮换使用三代头孢类抗生素,能够用氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素),或用