气胸专题知识专家讲座

气胸

（pneumothorax）长沙医学院内科教研室阳旭军教授

第二篇呼吸系统疾病

第十一章胸膜疾病课时数2课时课时数表2课时气胸专题知识专家讲座第1页一、概述

气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：⑴肺泡和胸腔之间形成破口⑵胸壁创伤产生与胸腔交通⑶胸腔内有产气微生物

1/40气胸专题知识专家讲座第2页气胸对机体影响

气胸→胸腔内压力↑→胸内负压变为正压→压缩肺→静脉回心血流受阻

→产生程度不等心、肺功效障碍气胸专题知识专家讲座第3页

病因和发病机制

一、继发性自发性气胸1.肺结核2.慢性阻塞性肺疾病3.肺癌4.肺脓肿5.尘肺6.胸膜上异位子宫内膜（月经性气胸）气胸专题知识专家讲座第4页二、原发性自发性气胸1.常规X线检验，肺部无显著病变，胸膜下（多在肺尖）可有肺大疱，破裂后形成特发性气胸2.多见于瘦高体型男性青壮年3.胸膜下肺大疱原因，可能与非特异性瘢痕或弹性纤维先天性发育不良相关4.脏层胸膜或胸膜粘连带撕裂，血管破裂可形成自发性血气胸5气胸专题知识专家讲座第5页诱因1.航空、潜水作业无适当防护办法时，从高压环境突然进入低压环境2.连续人工正压呼吸加压过高时3.抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、大笑气胸专题知识专家讲座第6页

临床类型

一、闭合性（单纯性）气胸1.胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔2.胸腔内压靠近或略超出大气压，测定时可为正压或负压，视气体量多少而定3.抽气后，压力下降而不复升，表明破口不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收，胸腔即可维持负压，肺随之复张气胸专题知识专家讲座第7页二、张力性（高压性）气胸1.破口呈单向活瓣或活塞作用吸气时胸廓扩大，胸腔内压变小呼气时胸内压升高，压迫活瓣使之关闭每次呼吸运动都有空气进入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔内压连续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏、血液回流2.胸腔内压超出10cmH2O，甚至高达20cmH2O,抽气后胸内压下降，但又快速复升。需紧急抢救处理气胸专题知识专家讲座第8页张力性气胸发生机制示意图气胸专题知识专家讲座第9页

三、交通性（开放性）气胸

破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口连续开启，吸气或呼气时，空气自由进出胸膜腔胸腔内测压在0cmH2O上下波动，抽气后观察数分钟，压力维持不变10气胸专题知识专家讲座第10页临床表现气胸对呼吸、循环功效影响原因1.气胸发生前肺基础疾病及肺功效状态2.气胸发生速度3.胸内积气量及压力气胸专题知识专家讲座第11页诱因持重物、屏气、猛烈体力活动，偶有睡眠中突然发病症状

◆突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少

◆小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳

◆积气量大或原有较严重慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位气胸专题知识专家讲座第12页◆张力性气胸快速出现严重呼吸循环障碍，患者表情担心、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常、奇脉、甚至意识不清、呼吸衰竭◆原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸闷及呼吸困难无显著改变，必须和原先症状仔细对比，可作胸部X线检验判别气胸专题知识专家讲座第13页体征◆望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱◆触诊：触觉语颤减弱◆叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降◆听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声◆血气胸时，如失血量过多可使血压下降，甚至发生失血性休克气胸专题知识专家讲座第14页影像学检验一、X线胸片1.纵隔旁出现透光带示有纵隔气肿2.气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸显示不清楚，作呼气位胸片3.大量气胸时，肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状，注意与中心型肺癌判别4.大量或张力性气胸示纵隔及心脏移位15气胸专题知识专家讲座第15页5.肺结核或肺部炎症时胸膜多处粘连，发生气胸多呈不足包裹。不足气胸在后前位胸片易遗漏，需结合透视变动体位易见6.液气胸可见液平面，结合透视变动体位可见液面移动二、CT对于小量气胸，不足气胸以及肺大疱与气胸判别，比X线敏感和准确气胸专题知识专家讲座第16页右侧气胸，肺组织被压缩95%以上，被压缩肺上缘呈弧形细线条影响（气胸线）肺野无肺纹理气胸专题知识专家讲座第17页外伤后大量气胸气胸专题知识专家讲座第18页气胸专题知识专家讲座第19页气胸专题知识专家讲座第20页诊疗

◆症状◆体征◆X线气胸专题知识专家讲座第21页判别诊疗1.支气管哮喘与阻塞性肺气肿2.急性心肌梗死3.肺血栓栓塞症气胸专题知识专家讲座第22页4、肺大疱（肺巨型空洞、肺囊性改变）肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小纹理，为肺小叶或血管遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角气胸者胸外侧透光带，无肺纹理可见5、其它：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有急性胸痛、上腹痛及气促气胸专题知识专家讲座第23页治疗目标：促进患侧肺复张、消除病因、降低复发影响原因：年纪、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短及治疗办法复张时间长：老年人；交通性气胸>闭合性气胸;有肺基础疾病及肺萎陷时间长者;单纯卧床休息肺复张>胸腔闭式引流或胸腔穿刺;有支气管胸膜瘘、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者易造成慢性连续性气胸气胸专题知识专家讲座第24页一.保守治疗1.小量闭合性气胸（<20%），7--10天内可吸收。气胸发生后24--48小时内有可能症状加重2.严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药品3.吸氧（<40%浓度）4.基础疾病治疗5.监测病情，预防发生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B百分比失调；限制性通气功效障碍）25气胸专题知识专家讲座第25页二.排气疗法

(一)胸腔穿刺抽气◆闭合性气胸1.积气量<20%,可自行吸收2.积气量>20%,胸腔穿刺排气或人工气胸测压、排气。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，<1000ml/次,直至肺大部分吸收,余下积气自行吸收气胸专题知识专家讲座第26页◆高压性气胸紧急抢救1.消毒针插入胸膜腔排气2.大注射器连接三路开关(三通)抽气3.胸壁插针尾端用胶管连接水封瓶引流4.用粗注射针尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸腔暂时排气气胸专题知识专家讲座第27页(二)胸腔闭式水封瓶引流部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4--5肋间；不足气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位压力：水封瓶侧导管于水面下1--2cm，使胸腔压力保持在1—2cmH2O以下高度：水封瓶应放在低于患者胸部地方，>50cm,以免瓶内水反流入胸腔气胸专题知识专家讲座第28页水封瓶闭式引流装置气胸专题知识专家讲座第29页拔管：未见冒出气泡1--2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管如无气泡冒出，患者症状缓解不显著，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其它处理多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）

30气胸专题知识专家讲座第30页

负压吸引闭式引流术如闭式引流术后肺持久不张时应用负压：-8—-12cmH2O，宜连续开动负压吸引机无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停顿负压吸引，观察2--3天，透视气胸未复发可拔管气胸专题知识专家讲座第31页气胸专题知识专家讲座第32页气胸专题知识专家讲座第33页三.化学性胸膜固定术目标：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而毁灭胸膜腔隙适应症：连续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大疱肺功效不全，不能耐受手术气胸专题知识专家讲座第34页

详细方法（胸膜粘连疗法）

药品：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15--20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多出药品。2--3d后X线透视气胸已愈可拔管35气胸专题知识专家讲座第35页四.手术治疗适应症：内科治疗无效气胸—长久气胸,血气胸，双侧气胸，复发性气胸，张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者方法：胸腔镜开胸手术气胸专题知识专家讲座第36页五.并发症及其处理（一）脓气胸常由坏死性肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎并发，病情危重常有支气管胸膜瘘形成。主动应用抗生素（全身及局部），必要时依据情况考虑手术（二）血气胸肺完全复张后出血多能停顿抽气排液及适当输血如出血不止，可考虑开胸结扎出血血管气胸专题知识专家讲座第37页

（三）纵隔气肿与皮下气肿

1.原因肺泡破裂间质性肺气肿沿血管鞘纵隔气肿、皮下气肿（胸、腹部、上肢）高压气胸抽气或闭式引流后针孔或切口皮下气肿气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门纵隔气肿气胸专题知识专家讲座第38页2.纵隔气肿临床表现症状：干咳、呼吸困难、呕吐、胸骨后疼痛向双肩及双臂放射。疼痛因呼吸运动及吞咽动作而加剧体征：发