有机磷中毒与抢救专家讲座

有机磷农药中毒与抢救有机磷中毒与抢救专家讲座第1页第一章有机磷农药概述德国化学家格哈德施拉德博士于1936年成功地研制出毒性很高有机磷化合物“塔崩”。因为意外事故，研究者中毒而出现一系列胆碱能危象。这才意识到塔崩对人体有巨大毒性。此时化学战正处于盛行时期。塔崩很快用于军事战争并发挥了巨大作用。所以在战争中使用过杀虫剂便成了军用毒剂。因为塔崩在军事上特殊用途，研究人员开始深入地研究塔崩结构，在此基础上相继合成了一系列神经性毒剂。有机磷中毒与抢救专家讲座第2页最具代表性四个神经毒剂是：塔崩(tabun)二甲胺氰磷酸乙酯沙林(sarin)甲氟磷酸异内酯梭曼(soman)甲氟磷酸特己酯维埃克斯(vx)有机磷中毒与抢救专家讲座第3页这类毒剂对乙酰胆碱酯酶活性有强烈抑制作用，使乙酰胆碱在体内蓄积，从而使中枢和外围胆碱能神经功效严重紊乱。因其毒性强、作用快，能经过皮肤、呼吸道粘膜、胃肠道及眼等吸收而引发全身中毒，加之性质稳定，生产轻易，使用性能良好，使用范围日益广泛。有机磷中毒与抢救专家讲座第4页几十年来有机磷毒剂不论在品种上和产量上均不停增加，当前，已经和成数千种有机磷酸酯类化合物，广泛用于农业上约有上百种，有些甚至是禁用农药。其中最惯用是对硫磷（1605）、马拉硫磷（4049）、乐果、敌百虫、敌敌畏等。已经禁用有3911（甲伴磷）、甲胺磷、内吸磷等有机磷中毒与抢救专家讲座第5页一、理化性质①有机磷农药均为磷酸酯类化合物。②少数为固体，大部分为油状液体。③工业品多呈暗褐色，多有类似大蒜味之臭味。④除敌百虫外，普通不溶于水，易溶于有机溶剂和动植物油中。⑤在酸性和中性溶液中较稳定。（采样时，如怀疑是有机磷，那么样品用酸固定）⑥在碱性溶液中快速分解而失去毒性。但也有例外，敌百虫分解后，其产物敌敌畏毒性则更大（增大十倍）。⑦对光、热、氧较稳定，略具挥发性，遇高热可异构化，加热遇碱能够加速分解，其产物无毒或毒性减弱，故可用氨水、碳酸氢钠、漂白粉、氢氧化钠与之共同加热以减毒。

有机磷中毒与抢救专家讲座第6页二、分类

以有机磷农药毒性大小或结构有机磷农药毒性大小指毒物对机体损害程度。任何毒物侵入机体产生毒性作用，都是在一定数量基础上出现。药品毒性普通采取“致死剂量”（LD）作为相互比较时指标。①绝对致死量（LD100）:是能够使一群动物全部死亡药量。LD100是最可靠致死剂量②半数致死量（LD50）:是能够使一群动物有二分之一中毒死亡药量。半数致死量标准，能够代表普通抵抗力③最小致死量（MLD）④最大耐受量（LD0）等有机磷中毒与抢救专家讲座第7页人们为了事先了解药剂对人畜毒性，都是先用人畜以外动物做中毒试验。惯用试验动物有鼠、兔、狗、猴子等。对于任何一个有机磷农药来说，半数致死量或绝对致死量越小，它毒性越大；半数致死量或绝对致死量越大，它毒性越小。动物（包含人在内）中毒死亡药量和体重关系很大，普通而论，体重越大，中毒死亡所需药量也越大。为了统一比较毒性大小，通常采取一千克体重所需要中毒死亡药量来计算，以mg/kg来表示。有机磷中毒与抢救专家讲座第8页（一）毒性分类有机磷农药按其对人毒性作用可分为三组：剧毒组：3911、1605（对硫磷)、甲基1605、1059(内吸磷）、甲基1059、特普等中毒组：如敌敌畏、二嗪农、乐果等低毒组：包含马拉硫磷、氯硫磷、敌百虫等。有机磷毒性与化学结构相关。其结构通式为RO2-P=O(S)\X在变更其中不一样分子基因时，可致死毒性改变。有机磷中毒与抢救专家讲座第9页（二）化学分类有机磷农药按化学结构可分为：（1）硫代磷酸酯类：对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、甲拌磷（3911）、马拉硫磷（4049）等。（2）焦磷酸酯类：八甲磷（OMPSA）、特普（TEPP）、乙硫磷（1240）等。（3）磷酸酯类及其衍生物敌百虫、敌敌畏（DDVP）乐果等。有机磷中毒与抢救专家讲座第10页三、吸收和分布（一）吸收有机磷化合物可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后6-12小时血液浓度到达高峰，24小时后难以测出，48小时后完全消失。气态、雾态、气溶胶状态或粉状有机磷易为呼吸道吸收，液态可经眼结膜、皮肤或胃肠道吸收。呼吸道和消化道吸收有机磷速度较皮肤吸收快速而完全。普通有机磷对皮肤并无刺激，所以当全身症状出现以前，局部吸收不易被觉察。几乎全部有机磷都是含有高度经皮毒性，即使属低毒效敌百虫，也可因连续小量吸收而引发中毒。有机磷中毒与抢救专家讲座第11页（二）分布有机磷在体内分布特征，很大程度上取决于进入路径，在首先接触组织中存留最多。至于渗透血脑屏障能力，则取决于其化学结构，普通认为含有氟、氰等基团有机磷，其穿透血脑屏障能力最强。有些脂溶性大，分子量小有机磷能经过胎盘屏障抵达胎儿体内。有机磷中毒与抢救专家讲座第12页四、生物转化

有机磷进入机体后，其生物转化方式主要有氧化和水解。氧化产物都比原来毒性更强，这种反应在昆虫体内比较显著，而水解结果则毒性减弱。就是有机磷不致在细胞内大量聚集，这种生物转化作用，称为“生物解毒作用”。

有机磷中毒与抢救专家讲座第13页（一）氧化作用氧化脱硫反应分子结构中含有P=S有机磷农药脂溶性较强，它们能够经过皮肤侵入机体，进行氧化脱硫反应，使P=S转化为P=O而增强其抗胆碱酯酶活性，因而含有更大毒性作用。所以，这种氧化脱硫反应属于有机磷化合物一个激活作用。比如，对硫磷氧化脱硫成为对氧磷后，其LD50能够降低1/4-1/5，马拉硫磷转化为马拉氧磷后抗胆碱酯酶活性能够增强1000倍，乐果则激活为毒性更大氧乐果。有机磷中毒与抢救专家讲座第14页SoC2H5O氧化C2H5OP—O—

—NO2P—O—

—NOC2H5OC2H5O

对硫磷对氧磷有机磷中毒与抢救专家讲座第15页SCH2COOC2H5O

CH2COOC2H5CH3O 氧化CH3OP—S—CHCOOC2H5P—S—CHCOOC2H5

CH3OCH3O

马拉硫磷马拉氧磷

有机磷中毒与抢救专家讲座第16页

S OCH3O 氧化CH3O P—S—CH2COCHCH3P—S—CH2CONHCH3CH3OCH3O

乐果氧乐果

有机磷中毒与抢救专家讲座第17页含有P=O有机磷农药抗胆硷酯酶活性比含有P=S强。这是因为O原子负电性大于S原子，促使磷原子正电性增大，因而使磷原子更易于与胆硷酯酶活性中心相结合，抑制酶活性作用也就更强。有机磷农药氧化脱硫反应在昆虫体内很活跃，而在哺乳类动物体内却较弱，故常选作杀虫剂。

有机磷中毒与抢救专家讲座第18页（二）、水解反应水解作用是有机磷农药在哺乳动物体内生物转化主要方式，在各种水解酶催化下，使一些有机磷农药被降解，从而毒性减低。如：磷酸酯酶能水解一些有机磷，使其失去抑制胆硷酯酶作用，敌百虫在体内就能较快水解，并以三氯乙醇形式排出体外。磷酸酶羧基酯酶酰胺酶分解相当有机磷农药，依据酶不一样，分解对应有机磷农药。有机磷中毒与抢救专家讲座第19页总而言之，有机磷农药在生物体内转化过程是以各种方式进行，有些经氧化激活毒性更强，这种生物转化在昆虫体内显著。大多数有机磷农药在哺乳动物体内主要是经过水解作用而降低毒性作用。了解各种有机磷农药化学特征，掌握在生物体内代谢规律，预测对机体影响，有利于选择高效低毒杀虫剂，以降低对人畜危害性。有机磷中毒与抢救专家讲座第20页第二章中毒路径、原因及临床表现一、中毒路径1、消化道:2、呼吸道:3、经皮肤吸收中毒：这类中毒是因为药剂接触到皮肤或粘膜以后，经过皮肤或粘膜吸入到体内造成，经皮肤吸收路径有三：1）经过表皮屏障；2）经过毛囊；3）极少数可经过汗腺导管。有机磷中毒与抢救专家讲座第21页二、中毒原因（一）生产性中毒（二）误服或误用中毒（三）配药和用药时中毒生产性中毒：使用农药中毒和生产农药中毒合称为生产性中毒。生活性中毒：把误食、误用称为生活性中毒。有机磷中毒与抢救专家讲座第22页

将生产性中毒与生活性中毒发生率和死亡率、中毒农药，品种和路径比较以下：（表2-12-2）有机磷中毒与抢救专家讲座第23页表2-1某地1973-1975年有机磷农药中毒发生情况

年度生产性中毒生活性中毒中毒人数死亡死亡率中毒人数死亡死亡率1973年39030.76%6107812.62%1974年38720.51%3385516.27%1975年10110.90%1672917.3%累计87860.68%111516214.52%有机磷中毒与抢救专家讲座第24页表2-2某地有机磷中毒农药品种和中毒路径农药品种

中毒途径

总计喷洒农药

污染食物

误食

内吸磷82221105

乐果335460

敌敌畏303740

对硫磷2211639

敌百虫021315

马拉硫磷2024

总计1128143263有机磷中毒与抢救专家讲座第25页从表2-1表2-2能够看出，生活性中毒甚至比生产性中毒发病人数还多，而死亡率亦比生产性中毒为高。生活性中毒因为口服有机磷农药浓度很高，故死亡率高。所以临床工作者对口服中毒病例更应提升警觉，降低死亡率。要加强对农药管理，不然就会为误食、误用等事故创造条件。各部门加强产品中有机磷农药监测，从源头抓起，使食品安全问题得到彻底处理。有机磷中毒与抢救专家讲座第26页三有机磷农药中毒临床表现（一）急性中毒1，轻度中毒：头晕、头痛、无力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视力含糊，少数患者有瞳孔缩小，血液胆碱酯酶活性在70～80％。2，中度中毒：除上诉症状外，还能够有肌束震颤、瞳孔中度缩小（1～2毫米）、轻度意识障碍、全身紧束感、动作不灵活、发音含糊，胸闷，同时气管分泌增加，轻度呼吸困难，大汗，流涎，血压轻度上升，步行蹒跚，心率减慢，血液胆碱酶活性普通在30～50％。此期经典症状为瞳孔缩小，多汗，肌肉震颤。有机磷中毒与抢救专家讲座第27页3，重度中毒除以上二型症状和体征外，患者发病后很快昏迷，瞳孔缩小如针尖状，呼吸极度困难，肺水肿，肌束震颤愈加显著，心跳加紧，血压增高（严重者可能血压下降），大小便失禁，昏厥或呼吸麻痹。少数病例病情险恶，可在十分钟左右出现昏迷，肺水肿，呼吸衰竭，个别患者可发生循环衰竭而出现休克症状。血液胆碱酯酶活性在30％以下。有机磷中毒与抢救专家讲座第28页值得注意是，不可因就诊时症状较轻而放松警觉，即使症状消失，也应该继续观察24小时，防治恶化或症状继续出现。对重度病人更应该严密观察最少48小时，碰到病情恶化时，除马上加强抢救外，同时主动寻找恶化原因。乐果中毒患者，普通在第三天出现症状，这一点亦应引发注意。急性中毒者在三个月内，不宜再接触有机磷。有机磷中毒与抢救专家讲座第29页有机磷中毒还能够引发以下改变：肝功效损害，如中毒性肝炎，肝硬化等；凝血功效改变，如对硫磷可使凝血功效加强，凝血酶元时间缩短；血溶型贫血；接触性皮炎；怀孕妇女，经期妇女则出现月经周期紊乱，以及妊娠障碍。有机磷中毒与抢救专家讲座第30页（二）慢性中毒多见于长久从事有机磷农药生产工人，也可见于长久接触农药人员。表现为血液中胆碱酯酶活性显著而持久下降，而症状较轻。临床表现为头晕，头痛，食欲减退，恶心，气短，胸闷，乏力，多汗。有较轻肌束震颤。在慢性中毒基础上，若加上一次较大剂量吸收，则可能呈急性中毒样发作。有机磷中毒与抢救专家讲座第31页第三章诊疗与判别诊疗一，诊疗有机磷中毒准确诊疗，应依据接触史，症状，体征以及化验检验等各方面资料进行综合分析，尽可能防止片面性和主观性。有机磷接触史有机磷中毒经典症状和体征。（特异性诊疗意义四项，即肌肉纤维性震颤，瞳孔缩小，大汗，肺水肿。）有机磷中毒与抢救专家讲座第32页试验室检验血液胆碱酯酶活性测定：血液胆碱酯酶活性测定是诊疗有机磷中毒一项最可靠，最敏感诊疗指标，同时可作为判断中毒程度，观察治疗效果参考指标。有急性接触史人员胆碱酯酶活性下降至均值70％，常出现轻度中毒症状；下降至平均值30～40％时，症状即相当严重（中度中毒），下降至均值30％以下，即出现重度中毒。有机磷中毒与抢救专家讲座第33页有机磷化合物试验室检测：采样：采集中毒者全部可疑食物、患者粪便共22种。检测：依据现场流调结果，由内蒙疾控中心检测，采取国家标准方法:气相色谱法，22种样品有7份甲伴磷阳性，6份样品中甲拌磷强阳性，22号样品中甲拌磷含量达317.7mg/kg,高出甲拌磷半数致死量2.1mg/kg150多倍，浓度相当高，四人中毒一人死亡，有机磷中毒与抢救专家讲座第34页

瞳孔改变对有机磷中毒诊疗问题许多文件尤其强调瞳孔改变对有机磷中毒诊疗主要性，有作者把瞳孔缩小当成是有机磷农药中毒最特异性体征。较为严重中毒几乎都有瞳孔改变，不过也有少数例外。据161例急性中毒患者统计，瞳孔正常者46例，占28.2％，缩小者104例，占64.6％，扩大者11例占6.8％。瞳孔正常或者散大可能和以下原因相关：有机磷中毒与抢救专家讲座第35页中毒早期还未表现瞳孔缩小。早期使用阿托品，对于轻度中毒患者可不表现瞳孔缩小，如过量使用阿托品甚至会扩大。交感神经兴奋中枢神经系统和支配眼神经受损，可使瞳孔散大或者不等大。观察瞳孔时间和光线条件不一样。有机磷中毒与抢救专家讲座第36页鉴于以上情况，我们认为瞳孔改变是有机磷中毒特异性指标，不过不应该认为必须有瞳孔缩小才符合诊疗；应该结合其它症状和体征综合考虑，有条件地方最好做胆碱酯酶活性测定和试验室检测。在临床诊疗中指瞳孔缩小或不缩小作为是否中毒分界限往往造成误诊，对于瞳孔扩大者更要慎重，假如不是因为阿托品过量原故，往往是病情严重了。有机磷中毒与抢救专家讲座第37页三判别诊疗与误诊有机磷农药中毒与食物中毒、中暑、乙型脑炎、脑血管意外、中毒性肺炎、中毒性菌痢、外科性急性腹症及砷中毒巴比妥类药品中毒等加以判别。（表2－3，表2－4）有机磷中毒与抢救专家讲座第38页表2－3有机磷农药中毒与急性肠胃炎判别

项目

有机磷农药中毒

急性肠胃炎

病史亲密接触或口服农药

不洁饮食史

流涎、出汗常见且显著

无，少见

瞳孔缩小

有

无

体温

微升或无热

常升高有机磷中毒与抢救专家讲座第39页表2－4有机磷农药中毒与中暑判别

项目

有机磷农药中毒

中暑

病史亲密接触

受高热或者太阳曝晒

瞳孔缩小

有

无

肌肉痉挛

纤维性颤动为主

多见腓肠肌痉挛

阿托品试验

症状减轻

面色潮红，口渴，心动过速

病程

不处理则发展

轻症稍休息能好转有机磷中毒与抢救专家讲座第40页例1：患者男性，25岁，工人，主诉为“头昏不适，周身倦怠无力一天”。体格检验无异常发觉。检验过程中，病人曾抽咽、流泪，当初印象为“神经官能症”。给三溴合剂、奋乃静，并肌注鲁米那0.1克。回家后症状加剧，且抽搐、口吐白沫、气短、意识不清而再来急诊室。当初血压190/100毫米汞柱，抽搐，口鼻有大量白沫涌出，皮肤多汗，瞳孔正常大小，双肺有大量湿罗音，心率140次/分。有机磷中毒与抢救专家讲座第41页当初诊疗为“肺水肿”。疑有中毒，但患者否定农药接触史。给西地兰、氨茶碱山梨醇、呼吸兴奋剂并吸氧等。因疑有有机磷中毒，故静脉给阿托品3毫克，症状有好转，肺水肿减轻。以后其本单位同志谈起该病人于四十五天前搬运农药甲拌磷时，不慎将药洒在工作服后背部分，以后工作服曾间断洗涤和穿用（共洗过六次）并无任何症状。在发病前一日晚，病人穿此衣服看电影时出汗很多，次日即感觉全身不适，不能起床，午后即来医院初诊。有机磷中毒与抢救专家讲座第42页急查胆碱酯酶活性，结果为15单位（正常对照为75单位），确诊有机磷农药中毒无疑。此例农药接触史在发病四十五天前，衣服虽经洗过六次，不过甲拌磷系油状液体，在水中溶解度为百分之四十，故未能将农药完全洗去，在天热大量出汗情况下，药液经皮肤吸收而致中毒。有机磷中毒与抢救专家讲座第43页常见误诊原因：因为本病早期症状是非特异性，若忽略有机磷接触史，可将早期轻症中毒误诊为其它疾病。抢救危重患者往往较为担心忙乱，若未能详询病史，全方面分析，即可造成误诊。对疑似病例未及时作血液胆碱酯酶活性测定及阿托品试验。有机磷中毒与抢救专家讲座第44页部分患者（或家眷）有意隐瞒农药接触史，主诉不符合客观情况，造成诊疗混乱。有重度中毒者送入医院时已呈昏迷状态，