PICC标准操作和维护流程专家讲座

PICC标准操作及维护流程肿瘤科：黄红花PICC标准操作和维护流程专家讲座第1页概述PICC全称：是经外周静脉穿刺中心静脉导管，导管位于上腔静脉。PICC标准操作和维护流程专家讲座第2页适应症1中、长久静脉输液2静脉化疗3完全胃肠外营养4临终患者静脉通路建立PICC标准操作和维护流程专家讲座第3页禁忌症置管部位不能完成穿刺或固定患者体型不适合预置入器材尺寸确诊或疑似患者对器材材质过敏确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症穿刺侧有放疗史，血栓形成史外周静脉不能确认严重出血性疾病（活动性）上腔静脉压迫综合症体温超出38度，血小板低于3万PICC标准操作和维护流程专家讲座第4页PICC优势

留置时间长可有护士独立完成深静脉置管，一针穿刺完成整个治疗防止了药品外渗外漏引发静脉炎和组织坏死降低护士工作，减轻患者痛苦，提升生活质量PICC标准操作和维护流程专家讲座第5页一、准备抄执行单，查对医嘱查对，解释评定病情及血管，问询大小便洗手，戴口罩，用物准备PICC标准操作和维护流程专家讲座第6页患者准备

置管前患者知情宣传教育（最好有一名家眷）评定病情及血管用物准备：消毒物品、PICC包、PICC管操作者准备PICC标准操作和维护流程专家讲座第7页评定病情了解患者用药、给药方式、疗程以往手术、放疗、病人个体情况胸廓是否畸形、是否乳腺癌根治术后是否手臂、肩部、胸部有外伤史上腔静脉压迫综合症病人对PICC导管有接收程度PICC标准操作和维护流程专家讲座第8页评定血管静脉评定：柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣有没有化学性静脉炎PICC标准操作和维护流程专家讲座第9页用物准备常规输液车、碘伏、75%酒精、棉签、无菌敷料贴、无菌手套、无菌生理盐水、20ml注射器3副，1ml注射器、止血带、弹力绷带（依据需要）PICC穿刺包（无菌衣、无菌治疗巾3块、孔巾、镊子、直剪、纱布、大棉球、弯盘、无粉手套2副、压脉带、纸尺）PICC导管1套PICC标准操作和维护流程专家讲座第10页二、置管步骤再次查对解释摆好体位：穿刺肢体外展呈90度确定静脉和置管穿刺点测量置管长度：臂外展90度角，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间测臂围（肘上10cm）PICC标准操作和维护流程专家讲座第11页3、消毒：病人臂下铺垫无菌治疗巾范围：以穿刺点为中心直径20cm消毒方式：螺旋式消毒、顺时针和逆时针消毒剂次序：先三遍75%酒精，待干，再三遍碘伏，消毒次序由大到小（第二遍消毒范围不能超出前一次范围）PICC标准操作和维护流程专家讲座第12页4、建立无菌区1、穿无菌衣、戴第二副无粉无菌手套2、铺手术巾（最大化），建立无菌区，暴露预定穿刺部位，生理盐水冲洗手3、将导管等无菌物品放入无菌区（合理摆放）在注射器中抽足量生理盐水PICC标准操作和维护流程专家讲座第13页5、预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝路厄式接头，用生理盐水预冲导管并轻轻导管开口苦苦位预冲连接器、肝素帽6、扎止血带PICC标准操作和维护流程专家讲座第14页7、静脉穿刺15—30度进针穿刺静脉，观察回血保持钢针位置，向前推进外套管，使之进入血管提议皮下隧道法：勿直刺血管，先进皮下，移行1CM左右再入血管PICC标准操作和维护流程专家讲座第15页8、撤出穿刺钢针固定外套位置，预防滑脱松开止血带轻压穿刺血管上方止血从外套管内撤出穿刺钢针PICC标准操作和维护流程专家讲座第16页9、置入并推送导管将导管插入外套管迟缓匀速送入导管勿暴力、快速送管PICC标准操作和维护流程专家讲座第17页10、完成导管继续推进导管，当导管头端抵达病人肩部时（约置入15CM左右），嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，预防误插至颈静脉，直至完成将导管推进到目标位置PICC标准操作和维护流程专家讲座第18页11、回撤外套在外套管远端静脉上方加压，以固定导管位置从静脉内撤出外套管，并离开穿刺点PICC标准操作和维护流程专家讲座第19页12、迟缓撤出支撑导丝保持导管稳定，预防滑脱PICC标准操作和维护流程专家讲座第20页13、撤出外套管从导管近端撤出外套管，妥善弃置PICC标准操作和维护流程专家讲座第21页14、修正导管长度用无菌剪刀，小心地垂直剪断导管保留体外导管5厘米以安装连接器检视切面，确认无斜面，无毛碴PICC标准操作和维护流程专家讲座第22页15、抽回血抽吸回血，抽吸到延长管即可，确保通畅*如不能抽回血，可能是导管末端紧贴于血管壁。应先冲入少许生理盐水使导管飘浮在血液中，即可抽到回血PICC标准操作和维护流程专家讲座第23页16、冲管封管20ml生理盐水脉冲冲管接输液接头正压封管PICC标准操作和维护流程专家讲座第24页17、导管固定安装输液接头撤孔巾，清洁穿刺点及周围皮肤血渍固定导管，标明置管日期整理用物拍片确定导管尖端定位给予患者教育PICC标准操作和维护流程专家讲座第25页18、确定定位在X－线下确定导管头端位置提议：先贴膜预固定，拍片后固定思乐扣PICC标准操作和维护流程专家讲座第26页19、术后管理填写手术统计单认真填写维护统计单交待注意事项PICC标准操作和维护流程专家讲座第27页术后健康指导尽可能详细、易懂如教会患者及家眷改良衣袖怎样洗澡每七天维护1次导管，why?禁止做什么做增强CT，MRI时能否用PICC导打药，why?PICC标准操作和维护流程专家讲座第28页操作注意事项严格遵照无菌技术操作规程测量长度切切准确，防止导管进入右心房引发心律失常遇送管困难，表明静脉有阻痛或导管位置有误，不可强送管应轻柔抽去导丝，以免破坏导管及导丝完整禁止小于10ML注射器，以免损坏导管禁止在导管上贴胶布，此举将威胁导管强度和导管完整性导管露出体处部分及导管固定器应全部覆盖于透明敷料内脉冲式正压封管PICC标准操作和维护流程专家讲座第29页2、穿刺点选择标准在肘下两横指处进针（针对盲穿置管术）假如进针位置偏下，血管相对较细，易引发回流受阻或导管与血管发生摩擦而引发一系列并发症假如进针位置过上，易损伤淋巴或神经系统，不宜做穿刺点PICC标准操作和维护流程专家讲座第30页导管维护A-C-L导管维护三步曲A-导管功效评定C-冲管最少七天一次维护：1更换接头2冲洗导管3更换敷料PICC标准操作和维护流程专家讲座第31页物品准备物品名称数量物品名称数量1PICC换药包1个2、碘棉签1包3、预冲注射器1副4、输液接头1个5、手消毒液1瓶6、污物罐1个7、锐器盒1个8、皮尺1根9、垫巾1块PICC标准操作和维护流程专家讲座第32页洗手、戴口罩，查对维护单查对各项无菌物品完整性及使用期查对床号、姓名，向病人解释操作目标在穿刺肢体下铺垫，量臂围揭开固定输液头胶，用75%酒精消毒皮肤，去除胶痕PICC标准操作和维护流程专家讲座第33页更换接头卸下旧接头碘伏棉签消毒导管接头切面及外壁数10圈，消毒导管接头下皮肤连接新接头PICC标准操作和维护流程专家讲座第34页冲洗导管使用预冲注射器脉冲方法冲洗导管当封管液剩下0.5~1ml时边推边撤实施下压封管当封管液剩下0.5~1cm时，一只手握住夹子，另一只手攥住夹子远心端导管，将导管卡住PICC标准操作和维护流程专家讲座第35页更换透明敷料去除透明敷料外胶拇指轻压穿刺点，沿四面00角平拉透明敷料固定导管，自下而上1800角去除原有透明敷料评定穿刺点有没有红肿、渗血、渗液，体外导管长度有没有改变手消毒打开PICC换药包，戴无菌手套左手持纱布覆盖在输液接头上，提起导管，右手持酒精棉棒一根，避开穿刺点直径1cm处，顺时针去脂、消毒，取第二根酒精棉棒逆时针去脂、消毒，取第三根酒精棉棒，消毒方法同第一根PICC标准操作和维护流程专家讲座第36页更换透明敷料再取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤导管、同时左手翻转导管，取第三根棉棒顺时针消毒皮肤导管至连接器翼形部分，消毒范围大于贴膜调整导管位置，用第一条免缝胶带粘帖白色固定翼形部分无张力放置透明敷料：透明敷料下缘对齐免缝胶带下缘，放置后先捏牢导管边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框将第三条免缝胶带打两折，蝶形交叉固定导管与透明敷料在统计胶带上标注导管类型及换药日期，贴于透明敷料下缘PICC标准操作和维护流程专家讲座第37页更换透明敷料不输液患者再用6X7无纺布敷料固定接头整理用物，脱手套整理用物及床单位，向病人交待注意事项手消毒填写PICC维护统计单PICC标准操作和维护流程专家讲座第38页维护注意事项禁止使用小于10ml注射器脉冲式冲管，预防非血凝性堵管正压封管，预防血液返流进入导管能够加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外PICC标准操作和维护流程专家讲座第39页维护注意事项勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引发化学性静脉炎将体外导管放置呈弯曲，以降低导管张力，防止导管在体内外移动体外导管必须完全覆盖在透明敷料下，以免引发感染严格无菌操作，不要用手触到贴膜覆盖区域内皮肤PICC标准操作和维护流程专家讲座第40页维护注意事项天天输完液体后，用脉冲式冲管，正压封管输血、输白蛋白、输脂肪乳等高粘滞性药品后马上用10ml-20ml生理盐水脉冲式冲管后再接其它输液PICC标准操作和维护流程专家讲座第41页PICC留置期间并发症及处理PICC标准操作和维护流程专家讲座第42页PICC发展史上世纪70年代，临床开始在美国引用PICC技术，上世纪80年代后期开始普遍应用在化疗、肠外营养输注等领域我国自上世界90年代开始引进PICC技术，并实现使用现在PICC发展已经非常成熟，材质方面主要有硅胶，聚氨酯，强化聚氨酯等等PICC标准操作和维护流程专家讲座第43页PICC并发症因为导管材质、个体差异、操作水平、护理水平、患者文化水平等，造成并发症发生PICC标准操作和维护流程专家讲座第44页带管期间并发症*机械性静脉炎*导管断裂*血栓性静脉炎*导管栓塞*导管相关感染*导管异位*穿刺侧手臂麻木*拔管困难PICC标准操作和维护流程专家讲座第45页机械性静脉炎临床表现：静脉走行发红、肿胀、疼痛或伴有条索状有时能够表现成局限症状静脉走行旁硬结PICC标准操作和维护流程专家讲座第46页静脉炎分级

级别临床标准处理方法0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛>统计并继续观察，选择药品外敷>停顿输液，另建通道>抬高患肢>统计并继续观察，选择药品外敷2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成可触摸到条索状静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成可触静脉条索状物长度>1英寸（2.54cm）PICC标准操作和维护流程专家讲座第47页机械性静脉炎药品外敷：用金黄散+蜂蜜少许+地米5mg，调成糊状外敷预防肢体活动穿刺后一周内沿静脉走向湿敷，每次15-20分钟，天天3-4次提升穿刺水平加健壮康教育PICC标准操作和维护流程专家讲座第48页血栓性静脉炎肢体末端、肩部、颈部或胸部出现疼痛或水肿、静脉怒张，颈部或肢端运动困难静脉回流受阻现象患肢局部下端皮下呈青紫色皮温降低评定静脉血栓发生高危原因疾病屡次置入史PICC置入肘窝处置入中上臂几率更高PICC标准操作和维护流程专家讲座第49页血栓性静脉炎勉励使用非药品方法预防血栓，包含肢体早期活动、日常生活活动、轻微肢体锻炼、补充分够水分等出现血栓后不要急于拔管，以免产生活动栓子卧床休息，抬高患肢超出心脏水平，肢体制动，局部热敷也可理疗遵医嘱应用抗凝药品，同时抬高患肢，可取得满意效果PICC标准操作和维护流程专家讲座第50页导管相关感染洗手不充分置管过程感染皮肤消毒不充分污染输注药品置管地点多个引发感染进入端口导管相关感染是指发觉并存在病原生物增加，能够是局部、全身，或二者兼有有三种类型：导管相关局部感染、隧道感染、导管相关性血行感染PICC标准操作和维护流程专家讲座第51页导管相关局部感染通常发生在穿刺位置，表现为导管入口处红肿、硬结或触痛、脓性分泌物，范围在2cm以内（也称穿刺点感染）PICC标准操作和维护流程专家讲座第52页隧道感染隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液港开口位置感染症状沿导管插入方向延伸超出2cm沿静脉走向出现红肿、疼痛、皮温升高，也可伴发烧PICC标准操作和维护流程专家讲座第53页导管相关性血行感染CRBSI定义有标准是有全身感染症状无其它显著感染起源，外周血培养及导管半定量和定量培养分离出相同病原体诊疗：全身感染是诊疗基础血培养结果：导管血培养菌数是外周血培养菌落数5-10倍，或导管血培养或导管尖端血培养阳性（大于15个菌落），则诊疗成立PICC标准操作和维护流程专家讲座第54页导管相关性血行感染最常见治病菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌肺炎克雷白杆菌棒状杆菌属革兰氏阴性杆菌，尤其是大肠杆菌和绿脓假单胞菌PICC标准操作和维护流程专家讲座第55页导管相关感染预防严格恪守无菌操作标准和手卫生标准，防止感染，包含连接、给药、输液、冲管、更换敷料等操作时在导管置入前应做好穿刺部位皮肤准备在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行消毒。PICC标准操作和维护流程专家讲座第56页穿刺部位盖以无菌敷料，注明置管日期。依据各种发、留置导管和全部不一样敷料要求更换时间，定时更换敷料定时检验静脉留置装置，注意留置导管通畅情况当使用多腔导管输注静脉营养液时，应选择一条通路输注药液配制过程要严格恪守无菌技术操作标准，防止被微生物污染，不一样性质液体配制按要求环境洁净标准执行。当出现导管质量问题时，应上报管理部门PICC标准操作和维护流程专家讲座第57页导管相关感染预防严格恪守配制药液有效时间勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖后才允许洗澡敷料必须能维持导管穿刺部位无菌、密闭环境依据要求各种导管维护周期进行维护更换敷料操作时依据各种导管维护要求佩戴清洁或无菌手套PICC标准操作和维护流程专家讲座第58页穿刺后手臂麻木

产生原因对导管暂时不适应静脉回流不好PICC标准操作和维护流程专家讲座第59页穿刺后手臂麻木

预防与处理抬高肢体：睡觉时垫高手臂，促进静脉回流，保持手臂肌肉放松适当活动，改进血液循环，缓解手臂麻木不要以柔搓带管手臂方式来缓解手臂麻木PICC标准操作和维护流程专家讲座第60页导管断裂

原因不正确固定方法导管接触尖锐物品使用快速高压推注所致PICC标准操作和维护流程专家讲座第61页导管断裂

预防、处理预防:1.正确固定导管，不要用胶布直接接触导管2.防止接触尖锐物品3.禁止使用10ml以下注射器推注药品4.禁止从导管推注造影剂处理:1.可暂时用相同型号留置针连接？2.提议拔管PICC标准操作和维护流程专家讲座第62页导管栓塞

主要表现给药时有阻力输注药品减慢或停顿PICC标准操作和维护流程专家讲座第63页导管栓塞

原因导管开口未正确封管采血后未彻底冲管长久输注高分子药品,未及时冲管药品间有配伍禁忌导管尖端位置不妥,造成导管长久回血PICC标准操作和维护流程专家讲座第64页导管栓塞

处理尽可能调整导管尖端位置至正确采取尿激酶溶栓：1万U尿激酶+o.9%NS2ml，抽取1ml注入导管，30分钟后回抽PICC标准操作和维护流程专家讲座第65页导管异位原发性异位：在置管过程和定位尖端时可发觉继发性异位：1.可发生在导管留