初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座

初诊2型糖尿病临床诊治策略泰山医学院从属医院内分泌科唐先格初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第1页糖尿病？！；1或2型？！初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第2页糖尿病概念糖尿病系胰岛素分泌缺点及（或）作用障碍引发以高血糖为特征代谢性疾病。慢性高血糖常造成各种脏器，尤其是眼、肾，神经及心血管长久损害。最终造成脏器功效衰竭。急性代谢紊乱可引发酮症酸中毒、高渗昏迷。2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，以至胰岛素分泌不足伴有胰岛素抵抗初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第3页T2DM是复杂遗传原因和环境原因共同作用结果遗传原因和环境原因胰岛素抵抗和β细胞功效缺点胰岛素抵抗：β细胞功效缺点：胰岛素分泌量缺点：胰岛素分泌模式异常2型糖尿病发病机制初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第4页正常人及糖尿病人胰岛素分泌模式时间(分）胰岛素060120180正常人2型糖尿病1型糖尿病进食初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第5页如何治疗？初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第6页糖尿病治疗“五驾马车”参考版中国糖尿病防治指南初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第7页糖尿病治疗个体化诊治办法个体化控制靶目标个体化初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第8页诊治办法接诊糖尿病患者几个步骤病史：病程、家族史、诊治经过体征：血压、BMI、腰围等并发症情况：眼、心、脑、肾、足、皮肤、血管等病情评定：空腹、餐后及各点值血糖、HbA1c、肝肾功效、血脂、尿微量白蛋白、胰岛素、C肽、抗体检测等患者认知能力、沟通能力初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第9页诊治办法确立治疗目标近期目标

1、改进症状、体征2、血糖水平:包含（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血压、血脂，肾功效远期目标

1、血糖连续平稳2、延缓或防治并发症发生3、改进生活质量初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第10页诊治办法决定患者治疗几个原因病程并发症、伴发病情况血糖水平：空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白胰岛功效（胰岛素抵抗和分泌缺点程度）肝肾功效、血脂、血压、尿蛋白、尿酮文化程度、认知能力、顺应性经济条件初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第11页正常人及糖尿病人胰岛素分泌模式时间(分）胰岛素060120180正常人2型糖尿病1型糖尿病进食初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第12页认识治疗2型糖尿病药品促胰岛素分泌剂非磺脲类药品:瑞格列奈，那格列奈磺脲类药品:格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等胰岛素增敏剂

双胍类药品:

二甲双胍

噻唑烷二酮类药品:

罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:

阿卡波糖伏格列波糖其它

GLP-1激动剂，DPP-4抑制剂，SGLT-2抑制剂（未上市）胰岛素及其类似物初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第13页针对病理生理基础糖尿病治疗分类改进胰岛素作用——纠正胰岛素抵抗二甲双胍格列酮类肠促胰岛素纠正或补充胰岛素不足磺脲类口服降糖药格列奈类胰岛素减轻胰岛B细胞负荷药品阿卡波糖肠促胰岛素初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第14页怎样选择适当治疗依据患者病理生理特征—肥胖—非肥胖依据治疗指南依据糖代谢异常特点依据个体特点治疗也是一个艺术初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第15页糖尿病治疗（版中国糖尿病防治指南）饮食、运动、控制体重+二甲双胍

加用以下药品中一个或各种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标超重、肥胖患者3个月血糖未达标加用胰岛素正常体重患者饮食、运动、控制体重+以下药品中一个或各种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂3个月血糖未达标加用胰岛素初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第16页

胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二甲双胍二线药品治疗三线药品治疗四线药品治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂

生活方式干预一线药品治疗基础胰岛素,或预混胰岛素

基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药品或DPP-IV抑制剂

噻唑烷二酮类药品或DPP-IV抑制剂或生活方式干预

如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗

或降糖药品选择和治疗流程图版中国2型糖尿病防治指南初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第17页血糖不达标怎样选择联适用药空腹血糖高—体重显著下降※磺脲类※基础胰岛素—体重无显著下降或轻微体重下降（年轻、无心脏疾病史、有经济承受能力）距治疗目标靠近者※噻唑烷二酮类：吡格列酮等初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第18页血糖不达标怎样选择联适用药空腹血糖正常、餐后血糖高—体重正常或依然超重※糖苷酶抑制剂……阿卡波糖—体重下降显著※格列奈类初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第19页在选择药品时几点考虑老年：低血糖危害大，肾功效下降—选择作用弱、不经过肾脏排泄药品※格列喹酮、阿卡波糖处于缺氧、心肌缺血边缘状态—不使用二甲双胍和噻唑烷二酮—慎重使用磺脲类降糖药—可选择使用：胰岛素、格列美脲、格列齐特、格列奈类初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第20页在选择药品时几点考虑血糖很高者：宜选择胰岛素治疗肾功效不全者：格列喹酮、胰岛素、格列奈类肝功效受损：胰岛素、拜糖平初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第21页在选择药品时几点考虑注意防止同类药品适用每一类口服降糖药作用机制各不相同，同一类药品作用机制基本相同，普通不主张同一类药品适用。临床上可看到错误用药例子，如消渴丸（含优降糖）配美吡达、二甲双胍配苯乙双胍等。同类药品适用有时会造成严重低血糖。初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第22页在选择药品时几点考虑选药不妥如肥胖患者应用促胰岛素分泌剂消瘦患者或心、肺、肝、肾功效异常者应用双胍类药品急性并发症或严重慢性并发症如糖尿病肾病等患者使用口服降糖药初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第23页在选择药品时几点考虑私自停药当前，糖尿病尚不能彻底根治，需要长久治疗。病人经过服药治疗，血糖恢复正常、自觉症状消失，但这并不意味着糖尿病已经痊愈，还应继续生活方式干预或用药维持，切忌误导病人放松饮食控制和体育锻炼或停药，不然会造成高血糖卷土重来、病情恶化。初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第24页在选择药品时几点考虑频繁换药药效发挥有一个循序渐进过程，伴随用药时间延长，药效才逐步显现出来。有些患者不了解这一点，服药几天，对血糖下降程度不满意，即认为所服药品无效，急于换药。实际上，有些降糖药（如胰岛素增敏剂）服至半个月到一个月才会到达最大降糖效果。所以，不要轻易认为某种药品无效。初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第25页二种药品联合应用可能选择

磺脲类笨甲酸衍生物噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂

二甲双胍初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第26页忽略糖尿病治疗个体化临床用药个体化控制靶目标个体化初诊型糖尿病临床诊治策略社区专家讲座第27页中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标教授共识无糖尿病并发症和严重伴发疾病非老年（<65岁）患者：HbA1c<6.5%已经有CVD（心血管疾病）或CVD极高危患者：HbA1c≤7.5%老年糖尿病患者若患者脏器功效和认知能力良好、预期生存期>15年：HbA1c<7%。若患者合并其它疾病、预期生存期5-15年：HbA1c<8%。若既往有严重低血糖史、合并其它严重疾病、预期生存期<5年，美国退伍军人事务局推荐控制目标可放宽到HbA1c<9%。初