新生儿换血疗法与

换血疗法是指以较大量（常为受血者循环血量2倍）适合受血者健康人血液，置换受血者病理血液，以去除受血者病理血液成份，快速恢复正常血液功效疗法。新生儿换血疗法与第1页换血目标去除用利尿、透析或螯合剂无法消除血液中毒素：异常增高代谢产物如胆红素、氨、氨基酸等；过量或造成中毒药品；细菌与感染毒素；威胁生命水电解质紊乱新生儿换血疗法与第2页换血目标调整血红蛋白水平：纠正正常血容量或高血容量严重贫血；降低高浓度血红蛋白水平。新生儿换血疗法与第3页换血目标调整抗体—抗原水平移除同族免疫抗体及附有抗体红细胞；移除来自母体本身免疫抗体；换入吞噬细胞和特异性抗体、补体、改进免疫状态。新生儿换血疗法与第4页换血目标纠正严重凝血功效障碍，尤其当单一成份输血不能纠正时。新生儿换血疗法与第5页换血目标增加氧气释放和提升抗氧化能力，纠正以胎儿血红蛋白为主严重低氧血症，增加2，3-二磷酸甘油酯逆转组织缺氧。新生儿换血疗法与第6页适应症1.各种原因所致高胆红素血症（严重免疫性溶血症，G-6-PD缺乏症，巨大血肿，严重感染，先天性Crigler-Najjar综合征等）新生儿换血疗法与第7页适应症2.严重贫血（胎-胎，胎-母，胎儿-胎盘间输血），RBC增多症，严重RDS,严重败血症，DIC，药品过量或中毒，能产生毒性产物代谢缺点病（高氨血症等），各种经胎盘取得抗体而引发免疫性疾病（新生儿血小板降低症等）。新生儿换血疗法与第8页禁忌症急性心力衰竭患儿慎用。新生儿换血疗法与第9页换血指征1.高胆红素血症①Rh血型不合：红细胞压积﹤0.45,TBS上升速度﹥8.6umol/L.h者。②ABO血型不合：TBS上升速度﹥17.1umol/L.h者。注意稀有血型不合溶血。③各种原因所致TBS水平到达或超出中华医学会儿科分会新生儿学组黄疸干预推荐方案换血标准，见表1新生儿换血疗法与第10页

光疗失败：指光疗4～6h后，血清TBS仍上升8.6umol/L.h（0.5mg/dl.h)，到上述水平，准备换血。新生儿换血疗法与第11页换血指征

2.严重败血症尚无严格指征，可参考表2给予评分，分值≤3分者，无须换血；4-7分者，应快速换血，效果良好；≥8分者，即使换血亦常死亡。新生儿换血疗法与第12页新生儿换血疗法与第13页换血指征3.胎-胎输血严重贫血出生时Hb80g/L-100g/L，惯用浓缩RBC80mL/kg进行换血，即可使Hb升高，又不增加心脏负担。亦可部分换血。4.其它药品过量等尚无明确换血标准，可依据详细情况选择换血。新生儿换血疗法与第14页物品准备1.辐射加温床、输注泵、体温表、心电、血压、氧饱和度检测仪、复苏器及药品等。2.婴儿约束带、胃管、吸引装置等。3.放置动、静脉留置管全套消毒设备，静脉测压装置。4.动脉、静脉留置针。新生儿换血疗法与第15页物品准备5.换血用器皿滤血器2-3个、20mL注射器20-30个、延长管2条、静脉输液管3条、三通管3个、放置废血容器。6.含6.25u/1ml肝素生理盐水（100ml含肝素10mg)、5%葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙注射液（每100ml血备2ml)等。7.注射器及采血管若干。新生儿换血疗法与第16页血制品准备1.血制品选择⑴Rh血型不合时选择标准为Rh系统与母同型，ABO系统与新生儿同型或O型血。在Rh(D)溶血病无Rh阴性血时，不得已可用无抗D（lgG)Rh阳性血。⑵ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液（或O型血其抗A抗B效价＜1:32）。也可选取O型或新生儿同型血。新生儿换血疗法与第17页血制品准备1.血制品选择⑶Coomb’s试验阴性高胆红素血症、败血症等用Rh及ABO血型均与婴儿相同全血。⑷献血员应经血库筛选（除外G-6-PD缺乏，镰状RBC贫血）。同族免疫溶血病时献血员应与母血清及婴儿血作交叉配合。⑸去白细胞血（低度放射杀WBC/去WBC滤器）换血，国内报道尚少，主要担心白细胞下降影响机体防御功效，造成感染。新生儿换血疗法与第18页血制品准备2.确定所需换血量。⑴双倍量换血：血型不合所致高胆红素血症，所需血量=2×80ml×kg，胆红素换出率46～48.9%。⑵单倍量换血：凝血缺点病、败血症等，在高胆红素血症，胆红素换出率28.75%。⑶部分换血：RBC增多症、贫血。静脉血Hct＞0.65，Hb＞220g/L可诊疗，换血指征静脉血Hct在0.65～0.70之间，临床有症状者。新生儿换血疗法与第19页血制品准备红细胞增多症换血量：血容量×（实际Hct-预期Hct)=__________________________实际Hct新生儿换血疗法与第20页新生儿换血疗法与第21页血制品准备3.抗凝剂⑴肝素抗凝血：肝素3-4mg/100ml，需按换入血肝素量1/2用鱼精蛋白中和，肝素血贮存不能超出24h。⑵枸橼酸抗凝血：GS2.45g/100ml，刺激胰岛素分泌，造成反应性低血糖，不超出3d库血。⑶当代输血观点保留血比新鲜血更为安全，有报道CDPA保留7d可看成新鲜血，能满足换血需要，对内环境影响不大，不会引发致命高血钾。新生儿换血疗法与第22页环境准备应在手术室或经消毒处理环境中进行，室温保持在26～28℃。新生儿换血疗法与第23页术前准备1.禁食4h，抽出胃内容物，Luminal10mg/kgim，患儿约束四肢，接监护仪。2.如伴窒息、缺氧、酸中毒、心衰、休克、低血糖、低蛋白血症等，需先纠正。3.高胆红素血症，无心力衰竭者换血前1h用白蛋白1g/kg静脉慢注，Rh溶血病严重贫血应先以浓缩RBC作部分换血待Hb上升至120g/L以上再行双倍量换血。4.冲洗连接管道，抽吸肝素生理盐水（10u/ml)冲洗并充满管道，由活塞排净气泡。新生儿换血疗法与第24页医护人员准备√义务人员应掌握换血指征，了解患儿病史、诊疗、出生日龄、体重、生命体征及普通情况。√成立换血小组，医护配合，分别担任操作者、助手、监护统计者和联络者等√正确预计和处理换血过程中常见护理问题，操作前戴口罩，严格无菌操作，建设人员流动。新生儿换血疗法与第25页换血方法1.单管交替抽注法脐静脉或脐动脉插管。因对血流动力学影响较大，迟缓费时，同一导管中进、出致死腔增加，效果不及双管同时法，已经淘汰。新生儿换血疗法与第26页换血方法2.双管同时抽注法辟两条血管通路，抽与注同时进行，同时、等量、等时。以桡动脉或颞浅动脉抽血，大隐静脉、腋静脉或股静脉注血血流较畅。因为穿刺针套管较细、软、短（约1.6cm)，抽血不及脐动脉顺畅，如固定不牢，有松脱初学危险。也有学者采取外周静脉-静脉同时换血，以股静脉或颈内静脉抽血，另一外周静脉输血方式换血，胆红素换出率约48.82%。新生儿换血疗法与第27页换血步骤1.作桡动脉穿刺，连接延长管和两个串联三通管，第一个三通管接肝素盐水注射器，第二个三通管作为抽出患儿血液用；作周围静脉穿刺，连接三通管，与换入血滤管及注射器相接。另一条周围静脉同时按每100ml供血输入稀释10%葡萄糖酸钙1～2ml。新生儿换血疗法与第28页换血步骤2.手动法：①抽血速度2ml/kg.min～5ml/kg.min②每次抽血量：体重﹥2kg者为20ml/次，1kg-2kg者为10ml/次，﹤1kg者为5ml/次。③抽血次数：总换血量÷每次抽血量④抽血间隔时间：5min-15min。⑤总换血时间：2h-4h。新生儿换血疗法与第29页换血步骤3.全自动法：排血装置：三通管连接动脉留置针，一端接肝素盐水（6.25u/ml)，速度30ml/h，另一端接延长管排废血，输液泵置于延长管上，排血速度为30ml/h加输血速度。开始换血速度100ml/h，10min后120ml/h，30min后150ml～200ml/h。余量30ml时停顿排血，换血时间约150min，TBS换出率48.41%。新生儿换血疗法与第30页换血步骤4.换血前、后作血培养、肝功、血生化、胆红素、血糖、血常规，换血中监测血气、血电解质。5.监测血压、血氧饱和度并统计呼吸、心率、体温、尿量、每次进出血量等各项临床参数，依据血压调整抽注速度（血压偏高时多抽少注，血压偏低时多注少抽）。新生儿换血疗法与第31页换血过程操作换血前应由2名操作者认真执行三查八对，查血使用期、血质量和输血装置是否完好查对姓名、床号、住院号、血袋、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。所供血液先置于室内复温30min。新生儿换血疗法与第32页换血过程操作换血量以150-180ml/kg为宜，每次置换血量为20ml；速度要均匀，以2-3ml/min速度为宜；待静脉端输入10-20ml后，动脉端开始同时抽出20ml血液，如此重复进行。体重轻、病情重、有显著贫血和心力衰竭者，每次置换量减半，以降低静脉压波动。换血总量酌减。新生儿换血疗法与第33页换血过程操作严格执行无菌操作，预防空气和血凝块注入。在推注血液时要尤其注意注射器与三通接头衔接，预防空气进入。操作过程中要注意观察患儿有没有出血倾向。每5分钟测一次血压并观察患儿循环情况，每置换100ml血需静推10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg。（现在以血气分析结果为准，不低不补）推注10葡萄糖酸钙时一定要确保留置针在血管内，预防葡萄糖酸钙外渗。新生儿换血疗法与第34页换血过程操作换血过程中，如推注有阻力，可用含肝素生理盐水注入导管，同时注意导管是否扭曲或从血管中滑脱。不能够碰到阻力时强行推注，以免留置针断裂做好统计：包含每次出入量，累积出入量尿量换血完成及时清点用物，暂时保留动脉处留置针，待黄疸症状逐步消退，确定不需要第二次换血时再拔管，以防止患儿穿刺痛苦。新生儿换血疗法与第35页换血术后护理换血后要亲密观察并统计患儿心率、呼吸、血氧饱和度、血压、面色改变。并转重症监护室监护，继续行双面蓝光治疗和白蛋白治疗，进行心电监护。要尽可能保持患儿平静，必要时可使用镇静剂，并尽可能降低护理活动使患儿得到充分休息。新生儿换血疗法与第36页换血术后护理治疗后情况良好者，4~6h可试喂糖水，如无呕吐等异常情况换血后8h可进行正常喂养以确保足够摄入量。对自行吮奶好患儿，可用软奶嘴（奶嘴孔不宜过小）迟缓喂哺，对于不能自行吮奶患儿可采取鼻饲。每次喂哺后要轻轻拍患儿背部，以预防呕吐。新生儿换血疗法与第37页换血术后护理亲密观察患儿生命体征，最初每30min测量1次，共测4次，以后每1h测1次，必要时吸氧。换血后定测血糖，方便及时发觉低血糖期及进纠正。同时注意黄疸程度及有没有嗜睡、烦躁、眼神异常、抽搐、生理反射是否正常，肌张力是否正常。新生儿换血疗法与第38页换血术后护理注意穿刺针脱落及出血，Q2h推注少许肝素生理盐水，以保持管道通畅，备再次换血时用。如系高胆红素血症患儿，换血后4h测血清胆红素，当其升至342umol/dl(20ml/L)以上时，考虑再次换血。备好各种抢救物品，观察有没有并发症（心功效不全、低血钙、酸中毒、休克等），发觉病情改变及时汇报医生进行处理。新生