胰岛素补充和替代治疗

胰岛素补充和替代治疗第1页/共59页胰岛素分泌与血糖的关系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay第2页/共59页胰岛素分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(＜30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍;半衰期:内源胰岛素5min,

静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半衰期:11.1min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍第3页/共59页餐后高血糖加速细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS-12-10-8-6-4-20246100806040200第4页/共59页胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损

正常糖代谢

2型糖尿病的发生（经瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：LeslieRDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）第5页/共59页UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例

3年半数

6年35-38%9年16-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要第6页/共59页2型糖尿病合理治疗方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)第7页/共59页胰岛素补充治疗

补充治疗的适应症补充治疗的方法第8页/共59页胰岛素补充治疗的适应症对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗第9页/共59页空腹高血糖的原因药物作用在夜间减弱

“黎明”现象：Somogyi现象：第10页/共59页新诊断糖尿病人群

的空腹血糖和2小时血糖的关系n=3448

--------------------------------------------------空腹血糖/n2小时血糖Homa_irHoma_bc126-139/1806205.7/62.23.929.1140-159/498235.0/63.64.929.3160-179/297266.1/70.55.122.8180-199/192292.3/80.36.221.7200-219/158307.2/76.06.518.4>=220/323361.0/86.98.112.3--------------------------------------------Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5第11页/共59页非糖尿病人群的

空腹血糖和2小时血糖的关系n=1203空腹血糖/n2小时血糖Homa_irHoma_bc<80/159499.9/27.81.746.480-99/5318112.8/28.32.235.0100-125/5126128.5/30.22.931.3Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5BG2h=20.0+0.34*age+0.76*FBG+6.23*sexR=0.16第12页/共59页提示空腹血糖与2小时血糖具有较好的相关性，在总体人群内相关性好。在空腹血糖水平显著升高后，例如160、200或250mg/dl以上时这种相关性逐渐减弱，空腹血糖与负荷后血糖的影响因素发生了变化。

方程的截距升高明显年龄的影响越来越小B细胞的功能更差胰岛素抵抗程度更重第13页/共59页需要使用胰岛素患者的

血糖特点

无论1型、2型糖尿病，

都是HbA1c较高的患者

当HbA1c较高时，空腹血糖的

影响更大,B细胞功能进一步下降第14页/共59页HbA1C=PPGFPG+第15页/共59页餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同(13)MonnierL,LapinskiH,ColetteC.ContributionsofFastingandPostprandialPlasmaGlucoseIncrementstotheOverallDiurnalHyperglycemiaofType2DiabeticPatients.DiabetesCare26:881-885,2003.黑色:空腹血糖的贡献率(%)白色:餐后血糖的贡献率(%)50%线第16页/共59页结论

控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要当患者由轻,中度高血糖逐步发展为严重高血糖时,空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影响也在逐步变化.轻、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖,以餐后高血糖的影响为主,随着病情的加重,空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了.第17页/共59页

降低空腹血糖的措施

除外低血糖反应

增加夜间药物的作用

减少晚餐中过多的脂肪摄入第18页/共59页增加夜间药物的作用

基础胰岛素治疗是很好的选择

第19页/共59页联合胰岛素治疗--2型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)第20页/共59页基础胰岛素联合口服药

能够使血糖达标目的：比较NPH和长效胰岛素，分别联合口服药治疗的效果及安全性。病人基线资料：随机、开放、平行、多中心研究入选：n=756例超重T2DM(BMI26-40Kg/m²)口服药治疗基础上

HbA1c7.5%—10.0%，FPG≥7.8mmol/L随机分成：口服药保留——长效胰岛素

治疗24周口服药保留——

NPH治疗24周第21页/共59页治疗达标要求HbA1c<7%FPG≤5.5mmol/L

调整胰岛素的用量空腹血糖达标后，HbA1c能否达标？第22页/共59页治疗方法根据FPG调整睡前胰岛素NPH或长效胰岛素起始10单位

睡前(H)

平均FPG（mg/dl）上调胰岛素剂量（1u/d）≥1808140—1806120—1404100—1202第23页/共59页

基础胰岛素联合口服降糖药

初步小结

特点

病程相对不长空腹血糖下降后,口服药效果明显改善午、晚餐后血糖能下降.基础胰岛素用量0.2-0.4u/kg/d第24页/共59页应激性高血糖时胰岛素的使用第25页/共59页心血管疾病患者高血糖的原因应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖第26页/共59页应激性高血糖无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖>11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗第27页/共59页应激性高血糖——禁食状态静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素起始剂量0.1IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增血糖控制目标：7－10（mmol/l）第28页/共59页

注意高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降第29页/共59页应激状态——可进餐胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物+睡前NPH或三餐前30分钟注射短效人胰岛素+睡前NPH第30页/共59页

小结在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后2小时血糖即升高更高。如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。第31页/共59页老年2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗第32页/共59页误区患者胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种惩罚胰岛素治疗是治疗进步更好的血糖控制缓解高血糖相关症状延缓血管并发症不需要改变服用多年的口服药UKPDS研究证实口服药在开始治疗3年后不能达到血糖控制目标胰岛素是必然的选择医生–

善意的忽视

应不惜代价的避免低血糖胰岛素治疗不适合单独生活的患者第33页/共59页误区医生–

善意的忽视应不惜代价的避免低血糖胰岛素治疗不适合单独生活的患者教授患者血糖监测、调节胰岛素剂量采用胰岛素笔新的胰岛素剂型以上措施均可减少低血糖，维持患者的独立生活能力——

告诉患者胰岛素治疗的益处——不能替患者作出不需要积极控制的选择第34页/共59页开始胰岛素治疗的要点与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要注意的问题认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等根据患者能力设置个体化的安全的控制目标从睡前胰岛素注射开始从小剂量开始，缓慢增量如果必要可考虑更复杂的治疗方案定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化调整

第35页/共59页对有障碍的老年人开始胰岛素治疗与患者、家属和护理人员共同检查残疾设置合理的血糖控制目标选择简单合适的胰岛素治疗方案确保胰岛素方案简单可行血糖控制不一定达到“理想”防止低血糖和过高的血糖第36页/共59页开始胰岛素治疗的步骤（一）继续正在使用的口服降糖药物睡前开始小剂量胰岛素（通常6~10UNPH），每3~4天调整2U，直到空腹血糖7–7.5mmol/L如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开始NPH6~10U，每3~4天增加2U，直到晚餐前血糖8–10mmol/L。此时可考虑停用口服药第37页/共59页开始胰岛素治疗的步骤（二）如果仍未达到控制目标，可开始餐前速效胰岛素类似物，并监测餐后2小时血糖（对多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素类似物）定期检查胰岛素方案，修订控制目标第38页/共59页胰岛素替代治疗第39页/共59页胰岛素替代治疗理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症第40页/共59页

替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代: 两次早晚餐前预混胰岛素 三次注射法R，R，R 四次注射法R，R，R，N基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生第41页/共59页胰岛素用量估计1型糖尿病0.5~1U/kg/日2型糖尿病>1.0U/kg/日第42页/共59页

停止口服降糖药物治疗从早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH或者预混胰岛素开始，直至最大剂量20单位如果必要的话，每3-4天增加剂量2-6单位

2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（一）

第43页/共59页如果所需要得胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射

2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（二）

第44页/共59页对自行混合胰岛素的患者来说：

预混型胰岛素—剂量准确实验组剂量注射器抽药出错率自行混合胰岛素预混型胰岛素病人（n-92）专业人员（n-27）

5u10u30u5u10u30u46%29%12%32%13%8%18%12%4%18%7%2%BellD.ClementsR.etal.Dodageaccuracyofallself-mixvspremixedinsulin.SubmittedtoAmericanDiabetesAssociation,1990-inpress第45页/共59页对自行混合胰岛素的患者来说：

预混型胰岛素—可改善血糖控制转换前1转换后P值HbA1c最佳值（%）12.39.2<0.001最近一次HbA1c（%）12.310.2<0.01胰岛素日总用量（U）5760无显著性体重（公斤）82.783.0无显著性每日低血糖发作次数1.00.6无显著性*1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者Bell.DSH,CutterGR,LauritanoAA.Efficacyofapremixedsemisynthrtichumaninsulinregimen,ClinicalTherapeutics1989;11(6):795-801第46页/共59页口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大，

血糖控制差。持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增

加患者的痛苦和经济负担。转用预混人胰岛素，血糖控制好，防止并发症

的发生发展，减轻患者经济负担对口服药失效的患者来说：

预混型胰岛素—使用经济，减轻患者负担第47页/共59页对口服药失效的患者来说：

预混型胰岛素—治疗方案简单上午下午傍晚睡时早餐午餐晚餐宵夜第48页/共59页43

21

11自行混合胰岛素

42预混型胰岛素容易掌握很容易掌握*P<0.001使用简单方便

大多数病人偏爱预混型胰岛素第49页/共59页基础—餐前加強疗法,每日注射4次如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素2型糖尿病胰岛素替代治疗指南（三）

第50页/共59页胰岛素替代治疗的注意点（一）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药基础胰岛素设定：NPH：起效时间1.5小时，达峰时间4-12小时，持续时间24小时NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖第51页/共59页胰岛素替代治疗的注意点（二）替代治疗要求：餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：