肾炎肾综的学习资料

肾炎肾综的学习资料第1页/共112页一、肾的解剖生理概要第2页/共112页第3页/共112页第4页/共112页肾脏的生理功能排泄功能内分泌功能第5页/共112页二、常见临床表现水肿高血压肾区钝痛与肾绞痛尿路刺激征排尿异常肾功能检查第6页/共112页二、常见临床表现水肿肾炎性水肿肾病性水肿第7页/共112页二、常见临床表现水肿肾炎性水肿肾病性水肿

球管功能失衡，引起水、钠潴留，少尿及水肿，以头皮、眼睑等疏松组织处为著第8页/共112页二、常见临床表现水肿肾炎性水肿肾病性水肿

低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；有效血容量减少导致醛固酮和抗利尿激素分泌增加；体位低处水肿显著第9页/共112页二、常见临床表现高血压肾血管性高血压肾实质性高血压第10页/共112页二、常见临床表现高血压肾血管性高血压肾实质性高血压

单侧或双侧肾动脉主干及其分支狭窄第11页/共112页二、常见临床表现高血压肾血管性高血压肾实质性高血压容量依赖性高血压肾素依赖性高血压第12页/共112页二、常见临床表现水肿高血压肾区钝痛与肾绞痛尿路刺激征排尿异常肾功能检查

肾体积增大牵撑肾包膜引起肾区钝痛或称腰痛，见于急性肾炎、急性肾盂肾炎等。肾绞痛呈突然发作剧烈腰痛，多为肾输尿管结石。第13页/共112页二、常见临床表现水肿高血压肾区钝痛与肾绞痛尿路刺激征排尿异常肾功能检查尿频、尿急、尿痛和尿不尽感。第14页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿第15页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿每日尿量超过2500ml为多尿每日尿量少于400ml或每小时少于17ml为少尿少于100ml为无尿第16页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾前性肾后性

肾性第17页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿第18页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿

滤过膜分子屏障或电荷屏障被损害，通透性增加，引起蛋白尿。尿蛋白量在常在3g/24h以上。清蛋白为主。第19页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿

肾小管重吸收障碍或本身分泌的尿类粘蛋白增多引起蛋白尿。尿蛋白定量在2g/24h以下。小分子蛋白为主。第20页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿

肾小球、肾小管均正常，血中异常蛋白质经肾小球滤出，但不被肾小管重吸收而从尿中排除。如：多发性骨髓瘤。第21页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿肾小球源性非肾小球源性第22页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿12小时尿细胞计数超过5000个，或尿沉渣镜检管型增多或出现其他管型称管型尿。不同管型其临床意义不同。第23页/共112页二、常见临床表现排尿异常尿量异常蛋白尿血尿管型尿白细胞尿

新鲜尿沉渣每高倍视野超过5个，或1小时白细胞排泄率大于40万，或12小时尿沉渣计数白细胞超过100万，称白细胞尿。多见于尿路感染。第24页/共112页二、常见临床表现肾功能检查肾小球滤过功能检查肾小管功能测定肾血流量测定第25页/共112页二、常见临床表现肾功能检查肾小球滤过功能检查肾小管功能测定肾血流量测定

单位时间内肾清除血浆中某一物质的能力，即为肾小球清除率。为便于临床使用，常以内生肌酐清除率代表肾小球清除率。第26页/共112页二、常见临床表现肾功能检查肾小球滤过功能检查肾小管功能测定肾血流量测定近端肾小管功能测定尿浓缩-稀释试验尿渗透压测定第27页/共112页二、常见临床表现肾功能检查肾小球滤过功能检查肾小管功能测定肾血流量测定第28页/共112页三、泌尿系统的疾病与防治诊断依据诊断要求泌尿系统疾病的防治第29页/共112页三、泌尿系统的疾病与防治诊断依据诊断要求泌尿系统疾病的防治病史、症状与体征实验室检查特殊检查第30页/共112页三、泌尿系统的疾病与防治诊断依据诊断要求泌尿系统疾病的防治病因诊断部位诊断功能诊断病理诊断第31页/共112页三、泌尿系统的疾病与防治诊断依据诊断要求泌尿系统疾病的防治预防为主治疗原则中西医结合治疗第32页/共112页

肾小球疾病

海南医学院附属医院肾内科

唐文庄第33页/共112页概述肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿与高血压为主要临床表现的肾疾病。根据病因分为原发性、继发性和遗传性。第34页/共112页发病机制免疫反应包括体液免疫和细胞免疫反应炎症细胞与炎症介质非免疫因素肾损伤第35页/共112页分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型第36页/共112页分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾炎latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome第37页/共112页分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型轻微病变性肾小球肾炎minimalchangeglomerulonephritis局灶性节段性病变focalsegmentallesions弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis

膜性肾病MNmembranousnephropathy

增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis

硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis未分类的肾小球肾炎unclassifiedglomerulonephritis第38页/共112页分型肾小球疾病继发性原发性遗传性临床分型病理分型轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎膜性肾病

增生性肾炎

硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎

系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体和坏死性肾小球肾炎

第39页/共112页急性肾小球肾炎Acute

glomerulonephritis第40页/共112页急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现的肾小球疾病，常称为急性肾炎综合征。第41页/共112页病因及发病机制链球菌感染抗原引起机体免疫应答抗原与抗体接近平衡大小适度的免疫复合物沉积于肾小球引起炎症反应急性肾小球肾炎第42页/共112页

病理肾小球毛细血管袢内皮细胞及系膜细胞增生、肿胀，并有中性粒细胞、单核细胞浸润，少数肾小球上皮细胞轻度增生。第43页/共112页病理电镜检查可见上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积。第44页/共112页病理免疫病理检查在基底膜上可见颗粒状或高低起伏的IgG和C3沉积第45页/共112页临床表现潜伏期链球菌感染后7～20天开始出现肾炎症状全身症状急性起病，疲乏无力、腰部钝痛血尿水肿与少尿高血压第46页/共112页并发症心力衰竭水钠潴留循环血量增加，心负荷过重引起高血压脑病急性肾衰竭第47页/共112页实验室检查尿液检查镜下或肉眼血尿，尿蛋白多为＋～＋＋血液检查ASO↑，CH50或C3↓第48页/共112页诊断

链球菌感染后1～3周血尿、蛋白尿、水肿及高血压偶有一过性氮质血症C3↓并在1～2周内病情全面好转病理为毛细血管内增生性肾炎第49页/共112页鉴别诊断其他病原体感染后肾炎其他类型的肾小球肾炎

全身性疾病肾损害1.IgA及非IgA系膜增生性肾炎

感染后数天内即出现血尿、蛋白尿，血补体正常，部分病人血IgA可升高2.急进性肾炎

病初与急性肾炎相似，短时间内即发展为肾功能衰竭3.慢性肾炎急性发作

询问病史，贫血、低蛋白血症明显,B超双肾体积缩小第50页/共112页治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗第51页/共112页治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗1.卧床休息2.限制钠盐3.氮质血症时限制蛋白（0.5g/kg.d)第52页/共112页治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗1.急性期常规使用青霉素2.过敏者可选用大环内酯类3.对于反复发作的扁桃体炎病情稳定可作扁桃体切除第53页/共112页治疗一般治疗治疗感染灶对症治疗1.利尿双氢氯噻嗪，效差时可考虑袢利尿剂2.降压利尿后血压仍高，可用ß受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂3.控制心力衰竭利尿、降压4.急性肾衰竭的治疗少尿型可考虑透析治疗第54页/共112页预后

多数病人预后良好，呈自限性

1～4周内消肿、降压、尿化验好转有些尿常规需半年～1年恢复正常第55页/共112页急进性肾小球肾炎Rapidlyglomerulomephritis第56页/共112页

急进性肾小球肾炎指病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿或少尿型肾功能衰竭的一组肾小球疾病。第57页/共112页病因和发病机制原发性治病抗原与细菌或病毒有关继发性其他原发性肾小球疾病基础上形成广泛的新月体继发于其他系统疾病第58页/共112页免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型肾小球肾炎Ⅱ型：免疫复合物型Ⅲ型：非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害第59页/共112页Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积第60页/共112页Ⅱ型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积第61页/共112页病理双肾对称性肿大肾小球有广泛（>50%）的大新月体（占囊腔>50%）形成 早期—细胞性晚期—纤维性 最后发生肾小球硬化第62页/共112页新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物Massonx260第63页/共112页新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛PASx260第64页/共112页临床表现病前3周多有感染史初期肾损害表现不突出血尿、蛋白尿数天至2～3月后出现少尿、无尿、水肿、肾功能损害常伴高血压、贫血、血小板减少第65页/共112页实验室检查肉眼血尿、蛋白尿内生肌酐清除率↓抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性CIC阳性，冷球蛋白，C3降低B超双肾增大第66页/共112页诊断急性肾炎表现+进行性肾功能↓+病理分型

Ⅰ型

抗GBM抗体（+）

Ⅱ型

CIC（+）+C3↓

Ⅲ型

ANCA（+）（Ⅰ型中32%ANCA

(+)，Ⅲ型中25%～50%ANCA

（－））双肾增大第67页/共112页鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合征肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病第68页/共112页鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合症肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病链球菌感染史，ASO↑，补体C3↓第69页/共112页鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合征肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病

多见于青年人，咳血、呼吸困难、血尿和蛋白尿，迅速发展的肾功能衰竭。胸片和肾活检为确诊必要条件。第70页/共112页鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合征肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病肾小管损害突出，尿比重＜1.010，尿钠＞20～30mmol/L。第71页/共112页鉴别诊断链球菌感染后急性肾炎肺出血-肾炎综合征肾小管-间质疾病所致急性肾衰竭继发于全身性疾病SLE、过敏性紫癜、结节性多动脉炎、韦哥内肉芽肿等，注意全面系统检查。第72页/共112页治疗Ⅰ型以血浆置换为主Ⅱ型及Ⅲ型首选甲泼尼龙冲击疗法四联疗法

激素、免疫抑制剂、抗凝剂与抗血小板聚集药四药并用透析疗法与肾移植第73页/共112页慢性肾小球肾炎Chronicglomerulonephrtis第74页/共112页

由多种疾病引起原发于肾小球的免疫性疾病，病程超过1年，一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有贫血、高血压和肾功能衰竭，终至尿毒症。第75页/共112页病因及发病机制病因不明确仅少数由急性肾炎发展而来主要与原发病的免疫损伤有关高血压、大量蛋白尿、高脂血症等促进第76页/共112页病理早期有各原发性肾小球疾病的病理变化最终转化为硬化性肾小球肾炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润第77页/共112页临床表现起病缓慢，迁延不愈水肿高血压肾功能不全全身症状尿检查异常第78页/共112页并发症感染心力衰竭第79页/共112页诊断病情迁延1年水肿、高血压、程度不等的肾功能损害蛋白尿、血尿、管型尿排除全身性疾病肾损害第80页/共112页鉴别诊断慢性肾盂肾炎原发性高血压肾损害急性肾小球肾炎第81页/共112页鉴别诊断慢性肾盂肾炎原发性高血压肾损害急性肾小球肾炎尿路感染反复发作后期肾小管功能损害较重静脉肾盂肾炎可见肾盂肾盏变形B超双肾不对称缩小第82页/共112页鉴别诊断慢性肾盂肾炎原发性高血压肾损害急性肾小球肾炎有多年高血压病史随后出现蛋白尿肾小管功能减退较早第83页/共112页鉴别诊断慢性肾盂肾炎原发性高血压肾损害急性肾小球肾炎无贫血、低蛋白血症、持续肾功能不全第84页/共112页治疗一般治疗控制血压对症治疗休息、避免感染及肾毒性药物的使用。限制盐的摄入，优质低蛋白饮食。血压控制在130/85mmHg以下ACEI,ARB首选。高凝状态可用抗凝剂高脂血症用降脂药肾功能正常而尿蛋白较多，可试用激素及免疫抑制剂第85页/共112页肾病综合征Nephrotic

syndrome第86页/共112页多种肾小球疾病引起的一组症状和体征，临床特点是1.大量蛋白尿（＞3.5g/d)2.低蛋白血症（清蛋白＜30g/L）3.明显水肿4.高脂血症必备条件第87页/共112页病因肾病综合症继发性原发性第88页/共112页肾病综合征的分类和常见病因第89页/共112页第90页/共112页第91页/共112页一、微小病变

Minimalchangedisease,MCD肾病综合征LM：基本正常IF:(-)EM：足突融合第92页/共112页二、系膜增生性肾炎Mesangialproliferativeglomerularnephritis、

IgA肾病(IgAN)肾病综合征或肾炎综合征LM：系膜细胞增生、系膜基质增多IF：系膜区IgG、C3，若以IgA为主称为IgANEM：系膜细胞增生、系膜区电子致密物。第93页/共112页三、系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎)MembranousproliferativeGN肾病综合征或肾炎综合征LM系膜细胞增生、系膜基质增多、GBM增厚IF系膜区及毛细血管壁IgG、C3EM系膜细胞增生、GBM及系膜区电子致密物。分为三型。第94页/共112页四、膜性肾病

Membranousnephropathy肾病综合征LMGBM增厚，有钉突和上皮下ICIF颗粒状IgG、C3沿GBM分布EM上皮下电子致密物、足突融合分为五期第95页/共112页五、局灶节段性肾小球硬化Focalsegmentalglomerulo-sclerosis肾病综合征、或肾炎综合征LM局灶节段性硬化IFIgM、C3（+）EM足突融合第96页/共112页并发症感染血栓、栓塞性合并症急性肾衰竭合并症第97页/共112页并发症感染血栓、栓塞性合并症急性肾衰竭合并症蛋白质营养不良免疫功能紊乱激素的应用第98页/共112页并发症感染血栓、栓塞性合并症急性肾衰竭合并症凝血抗凝及纤溶系统失衡血小板功能亢进血液粘稠度的增加激素的应用第99页/共112页并发症感染血栓、栓塞性合并症急性肾衰竭合并症肾前性的氮质血症肾实质性急性肾衰竭第100页/共112页肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需第101页/共112页需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2.系统性红斑狼疮好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断3.乙型肝炎病毒相关性肾炎国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原第102页/共112页4.糖尿病肾病糖尿病病史及特征性眼底改变5.肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6.骨髓瘤性肾病好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：第103页/共112页