胆道疾病病人的护理

胆道疾病病人护理上海交通大学护理学院吴蓓雯胆道疾病病人的护理第1页解剖概要

胆道系统－肝内胆道系统－肝外胆道系统起于肝内毛细胆管开口于十二指肠乳头

胆道疾病病人的护理第2页※肝内胆管系统

肝内毛细胆管→小叶间胆管→肝叶胆管

→肝内左、右肝管

※肝外胆管系统

肝内左、右肝管→肝外左、右肝管→

→肝总管

胆囊管解剖概要胆总管主胰管十二指肠乳头胆道疾病病人的护理第3页胆总管

－－长7～9cm

－－直径0.6～0.8cm

－－胆总管分为四段

－－胆总管与主胰管汇合成共同通道

膨大成乏特壶腹（周围有Oddi

括约肌）开口于十二指肠乳头解剖概要胆道疾病病人的护理第4页胆囊

－－位于肝脏脏面胆囊窝内

－－呈梨形，容积40～60ml

－－分为底、体、颈三部分

－－Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大

（胆囊结石嵌顿部位）

解剖概要胆道疾病病人的护理第5页胆囊管

－－由胆囊颈延伸形成

－－与肝总管汇合

－－由肝总管、胆囊管与肝脏下缘组成

胆囊三角，为手术时易误伤部位

解剖概要胆道疾病病人的护理第6页解剖和生理概要生理功效－分泌胆汁－贮存胆汁－浓缩胆汁－输送胆汁胆道疾病病人的护理第7页生理功效胆汁生成:800～1200ml/天（胆管）胆汁生理功效

－乳化脂肪/帮助脂溶性维生素

吸收/抑制肠内致病菌生长和内

毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/

中和胃酸

胆道疾病病人的护理第8页

胆汁分泌调整

－－神经调整：迷走神经和交感神经

－－内分泌调整：十二指肠黏膜分泌

促胰素和促胆囊收缩素

胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛

及胰液分泌生理功效胆道疾病病人的护理第9页胆汁代谢

－胆固醇在肝内合成胆汁酸盐→随胆

汁分泌至胆囊内贮存并浓缩

－进食时，胆盐参加肝肠循环，保持胆

盐池稳定

－正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆

碱按一定百分比形成微胶粒溶液。

生理功效胆道疾病病人的护理第10页

胆道疾病特殊

检验及护理

胆道疾病病人的护理第11页B型超声检验胆道疾病首选诊疗方法检验前空腹8h以上，晚餐清淡素食检验时间安排－在钡餐造影和内镜检验之前检验时多取仰卧位

胆道疾病病人的护理第12页口服法胆囊造影检验胆囊形态、功效及有没有结石机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝胆囊X线下显影影响原因：急性胆囊炎、胆囊管梗阻

严重肝功效损害、需禁食者等基本被B超取代，不惯用胆道疾病病人的护理第13页静脉胆道造影目标

－－诊疗结石、蛔虫、肿瘤、梗阻

－－检验胆囊、胆道形态和功效改变造影剂人体随肝脏分泌入胆道X线下显影缺点：显影率低－－基本被PTCD、ERCP取代胆道疾病病人的护理第14页腹部X线平片仅15％胆囊结石在腹部平片上显影显影率低－－不作为临床常规检验胆道疾病病人的护理第15页经皮肝穿剌胆管造影：PTC目标－－了解胆道梗阻情况及病变部位

－－必要时可行置管引流（PTCD）X线透视下或B超引导穿刺针经皮肤穿入肝胆管造影剂注入胆道显影有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染胆道疾病病人的护理第16页检验前准备

－－监测出、凝血时间

－－普鲁卡因、碘过敏试验

－－检验前预防性应用抗生素

－－术前晚服缓泻剂，术晨禁食

－－对有出血倾向者，需及时纠正经皮肝穿剌胆管造影护理胆道疾病病人的护理第17页检验中护理

－－合理放置体位

肋间穿刺：仰卧位

腹膜外穿刺：俯卧位

－－指导患者保持平稳呼吸

（防止屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理胆道疾病病人的护理第18页检验后护理

－－平卧4～6小时

－－严密观察腹部体征和生命体征

－－对置管引流者观察引流液色、

质和量，并保持引流通畅

－－遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理胆道疾病病人的护理第19页

目

－－诊疗胆道及胰腺疾病

－－搜集十二指肠液、胆汁和胰液行

理化及细胞学检验

－－用于治疗：鼻胆管引流、oddi括

约肌狭窄切开术、胆总管下端取

石及蛔虫等

内镜逆行胰胆管造影：ERCP胆道疾病病人的护理第20页胆道疾病病人的护理第21页内镜逆行胰胆管造影：ERCP机制：纤维十二指肠直视下经过肝胆管造影剂注入胆道显影并发症－－急性胰腺炎－－胆管炎胆道疾病病人的护理第22页内镜逆行胰胆管造影：ERCP检验前准备－－检验前15分钟注射地西泮和东莨菪碱检验中护理－－指导患者深呼吸并放松－－出现异常应及时终止操作检验后护理－－2小时后可进食－－观察体温和腹部体征胆道疾病病人的护理第23页术中及术后胆道造影术中胆道造影－－经胆囊插管至胆总管或经T管作造影术后胆道造影－－拔除T管前常规经T管作胆道造影护理－－造影后，将T管连接引流袋、开放引流24小时以上，以排出造影剂。－－遵医嘱使用抗菌药胆道疾病病人的护理第24页纤维胆道镜检验术中胆道镜－－经过胆总管切口或胆囊切口经胆囊管插入胆道镜进行检验和治疗－－操作过程中要吸尽溢出胆汁和腹腔内渗出物，放止并发症胆道疾病病人的护理第25页纤维胆道镜检验术后胆道镜－－经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检验和治疗

－－术后单纯胆道镜检验（在术后4周）－－术后胆道镜取石（在术后6周）－－检验后观察腹部体征、生命体征及对应症状，如有没有发烧、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等胆道疾病病人的护理第26页胆道系统其它检验方法放射性核素显像选择性肝动脉造影电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（MRCP)

胆道疾病病人的护理第27页

胆石病

(cholelithiasis）

胆道疾病病人的护理第28页胆石病发生在胆囊和胆管结石胆道系统常见病、多发病。生活水平饮食结构改变胆石病分类比较－－女性发病率＞男性发病率－－胆囊结石发病率＞胆管结石发病率－－胆固醇结石＞胆色素结石胆道疾病病人的护理第29页胆道疾病病人的护理第30页胆石成因胆道感染胆管异物胆道梗阻代谢原因胆囊功效异常致石基因及其它原因多原因综合作用结果胆道疾病病人的护理第31页胆石分类

胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆道疾病病人的护理第32页胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状胆道疾病病人的护理第33页胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无关键胆道疾病病人的护理第34页混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成展现不一样形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆道疾病病人的护理第35页胆囊结石发生在胆囊内结石主要为胆固醇结石和以胆固醇为主混合性结石常与急性胆囊炎并存主要见于成年人，以女性多见胆道疾病病人的护理第36页胆囊结石病因脂类代谢异常胆囊细菌感染胆囊收缩排空功效减退胆汁成份和理化性质发生改变胆固醇呈过饱和状态结石形成胆道疾病病人的护理第37页胆囊结石临床表现30％胆囊结石者终生无临床症状静止性结石：仅体检或手术时发觉结石影响临床症状相关原因－－结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功效胆道疾病病人的护理第38页胆囊嵌顿时临床表现症状－－突发右上腹阵发性猛烈绞痛－－疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射－－诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠－－消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆道疾病病人的护理第39页胆囊嵌顿时临床表现体征－－右上腹有压痛－－右上腹触及肿大胆囊－－Murphy征阳性胆道疾病病人的护理第40页治疗标准手术治疗－－腹腔镜胆囊切除术－－胆囊切除术－－胆囊切除术＋胆总管探查术非手术治疗－－合并严重心血管疾病不能耐受手术老年人，可采取溶石或排石疗法

胆道疾病病人的护理第41页护理诊疗疼痛知识缺乏潜在并发症:术后胆瘘

胆道疾病病人的护理第42页胆管结石

(choledocholithiasis)

胆道疾病病人的护理第43页胆管结石分类

依据结石发病原因－－原发性结石（胆色素结石或混合型结石）－－继发性结石（胆固醇结石）依据结石所在部位－－肝外胆管结石（肝管分叉部以下）－－肝内胆管结石（肝管分叉部以上）胆道疾病病人的护理第44页胆管结石病因共性原因肝外胆管结石共性原因胆道内异物胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管胆汁淤滞细菌感染脂类代谢异常胆道疾病病人的护理第45页胆管结石临床表现取决于胆道有没有梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染－－经典Charcot三联症

寒战和高热、腹痛、黄疸胆道疾病病人的护理第46页肝外胆管结石腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛寒战、高热：发生于腹痛后黄疸：取决于梗阻程度及是否继发感染消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食

胆道疾病病人的护理第47页肝内胆管结石与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管结石相同发生在部分肝叶和肝段胆管梗阻和感染－－患者无症状或轻微肝区/胸背部胀痛一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗－－患者消瘦、体弱和长时间发烧胆道疾病病人的护理第48页治疗标准以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石＋T管引流胆肠吻合术oddi括约肌成形术经内镜oddi括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石胆肠内引流去除肝内病灶胆道疾病病人的护理第49页治疗标准非手术治疗－－中西医结合治疗－－经胆道镜取除残余结石胆道疾病病人的护理第50页护理诊疗疼痛体温过高营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损危险潜在并发症：出血、胆管及感染

胆道疾病病人的护理第51页胆道感染胆囊壁/胆管壁受到细菌侵袭而发生炎症反应胆道感染与胆石症互为因果关系胆石症胆道梗阻胆汁淤滞细菌繁殖胆道感染

胆石形成致病原因和促发原因胆道疾病病人的护理第52页急性胆囊炎

AcuteCholecystitis胆道疾病病人的护理第53页

梗阻：结石/先天性解剖畸形感染多原因相互作用病因胆道疾病病人的护理第54页急性胆囊炎临床表现症状－－腹痛、消化道症状、发烧或中度症状－－合并Mirizzi综合征者可伴黄疸体征－－腹部压痛、反跳痛和肌担心胆道疾病病人的护理第55页慢性胆囊炎临床表现症状不经典主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良症状多数病人曾有经典胆绞痛史胆道疾病病人的护理第56页治疗标准

主要为手术治疗－－手术时机和手术方式取决于病人病情

急诊手术时机发病48～72h以内；经非手术治疗无效且病情连续加重者；合并严重并发症者手术方式胆囊切除术＋胆囊造口术胆道疾病病人的护理第57页护理诊疗

疼痛有体液不足危险潜在并发症：胆囊穿孔

胆道疾病病人的护理第58页健康教育

合理安排作息时间劳逸结合、防止过分劳累及精神过分担心低脂饮食、忌油腻饮食遵医嘱服药定时随访胆道疾病病人的护理第59页急性梗阻性化脓性胆管炎

acuteobstructivesuppurativecholangitis(AOSC)胆道疾病病人的护理第60页

急性阻塞性化脓性胆管炎急性重症型胆管炎在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染胆道疾病病人的护理第61页

AOSC病因

胆道梗阻细菌感染

AOSC病理生理

肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染胆道疾病病人的护理第62页

AOSC症状

腹痛寒战、高热黄疸休克中枢神经系统受抑制Charcot三联症Reynolds五联症胆道疾病病人的护理第63页

AOSC体征

腹部压痛或腹膜刺激征黄疸神志改变休克表现胆道疾病病人的护理第64页

体温过高体液不足低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊疗胆道疾病病人的护理第65页

AOSC处理标准

非手术治疗－－禁食、胃肠减压、记出入水量、抗休克、抗感染、支持治疗等手术治疗－－胆总管切开减压＋T管引流术胆道疾病病人的护理第66页护理

胆道疾病病人的护理第67页

健康史普通资料既往史家族史身体情况局部全身辅助检验心理和社会支持情况认知程度心理承受能力社会支持系统术前评定胆道疾病病人的护理第68页

手术情况麻醉方式手术名称术中情况引流管位置和数量身体情况生命体征引流管引流液切口愈合情况并发症心理和认知情况康复知识掌握程度社会支持系统术后评定胆道疾病病人的护理第6