心肺脑复苏主题知识宣贯专家讲座

心肺脑复苏怀化市第一人民医院谢桂安心肺脑复苏主题知识宣贯第1页一、概述心脏骤停（cardiacarrest)是指心脏有效机械活动突然停顿，全身组织细胞因缺氧受损，其中脑损害最重，停顿供氧4~6分钟，脑组织即可发生不可逆病变。心脏骤停在4分钟内开始复苏，可能有二分之一救活；4~6分钟开始复苏者，10%病人能救活；超出6分钟仅存活4%；10分钟以上复苏，存活者几无。所以，心肺复苏应力争在心搏停顿后4分钟内进行。

心肺脑复苏主题知识宣贯第2页二、心脏骤停原因和诊疗

㈠心脏骤停原因1、心脏疾病各种类型心脏疾病均可经过各种机制造成室颤、迟缓性心律失常或心脏停搏，从而引发心脏骤停。

⑴、冠心病：约占心血管病80%，包含急性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状动脉栓塞等。心肺脑复苏主题知识宣贯第3页⑵、非粥样硬化性冠状动脉病：先天性冠状动脉畸形、冠状动脉口狭窄、冠状动脉炎、冠状动脉中层硬化等。⑶、心肌疾病：肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、克山病、病毒性或风湿性及中毒性心肌炎等。心肺脑复苏主题知识宣贯第4页⑷、主动脉疾病：主动脉破裂、夹层动脉瘤、主动脉发育异常、主动脉粥样硬化动脉瘤等。⑸、瓣膜性心脏病：瓣膜狭窄或梗阻、心内膜炎、二尖瓣脱垂等。⑹、其它：心脏肿瘤、心包填塞、高血压性心脏病、先心病、心力衰竭、肺动脉栓塞、长Q-T综合征等。心肺脑复苏主题知识宣贯第5页2、非心脏疾病原因⑴、意外事件：电击、溺水、自缢、窒息、严重创伤、尤其是颅脑外伤、胸外伤、腹外伤和四肢创伤引发急性脂肪栓塞等。⑵、各种原因引发休克和中毒：感染性、过敏性、失血性休克，CO中毒、有机磷农药、灭鼠药、安眠药及其它化学物质中毒，乌头碱、洋地黄等抗心律失常药引发各种恶性心律失常，快速静脉注射氨茶碱和氯化钙等均可造成心脏骤停。心肺脑复苏主题知识宣贯第6页⑶、严重酸碱失衡及电解质紊乱：严重酸中毒、高血钾、低血钾等。⑷、麻醉和手术及其它临床诊疗技术操作：麻醉意外、心脏手术、内脏牵拉致迷走反射、心包穿刺及胸腔穿刺、心导管检验、心血管造影等⑸、其它：急性重症胰腺炎、脑血管意外等。心肺脑复苏主题知识宣贯第7页

㈡、心脏骤停心电图类型1、心室颤动心室肌呈不规则蠕动，心排血量几乎为零。此型发生率高，恢复自主心搏可能性最大。ECG表现为QRS波群消失，代之以大小不等颤动波。2、心电静止心脏处于静止状态，心室收缩活动完全丧失。ECG上无心室电活动，呈一水平线。3、心电-机械分离心肌完全停顿了舒缩活动，不能排出血液，仍有生物电存在，ECG上有不经典心室波。心肺脑复苏主题知识宣贯第8页

㈢、心脏骤停诊疗心脏停搏后，血液循环终止。患者于3秒钟即可出现头晕；10~20秒出现昏迷、抽搐；30~60秒呼吸停顿；45~60秒瞳孔散大固定。主要依据以下：1、突然意识丧失，病人昏倒于各种场所。2、大动脉搏动消失，心音消失。3、面色苍白或转为紫绀。4、瞳孔散大。5、呼吸呈叹气样或停顿。6、手术者发觉心脏停搏或大动脉搏动消失或创面血色变紫、渗血或出血停顿。心肺脑复苏主题知识宣贯第9页注意：以上诊疗中凡出现意识丧失、颈动脉搏动消失、紫绀，结合可能引发心搏停顿原因，在10秒内作出诊疗，并马上开始CPR。不要等候重复听心音和测血压等才开始抢救。心肺脑复苏主题知识宣贯第10页

三、心肺复苏方法步骤㈠、基础生命支持（BLS）心脏骤停多发生在院外，第一目击者也不一定是专业人员，加之现场缺乏医疗器械和药品，故现场心肺复苏术（基础生命支持）多为徒手操作过程。它包含了ABC三步骤，年国际心肺复苏指南中拓展为ABCD四步，D代表除颤。年国际指南又修订为CABD。心肺脑复苏主题知识宣贯第11页1、现场安全性判定：察看周围环境，申明环境安全。心肺脑复苏主题知识宣贯第12页

2、判断意识(应在5-10秒内完成)⑴方法：轻摇患者肩部，高声喊叫：“喂！你怎么啦？”(如你认识患者,则最好直接呼叫其姓名)或掐压刺激患者身体某部位。若无反应进行现场复苏抢救。⑵注意点：掐压时间在10秒内，不可太长，有眼球活动、四肢活动或疼痛感后马上停顿掐压。摇动肩部不可用力过重，以防加重骨折和损伤颈椎。若现场有亲人或旁人提供患者意识尚失可靠信息,可省略以上步骤.心肺脑复苏主题知识宣贯第13页

3、呼救一旦初步确定患者心搏呼吸骤停，应马上招呼周围人前来帮助抢救（包含呼叫120）⑴方法：大叫“来人啊！救命啊！”“快打120！”在病房可叫“快拿除颤仪来！”⑵注意点:成人呼吸心跳停顿,普通先呼救(phonefirst),后心肺复苏:而溺水﹑创伤﹑药品中毒应先CPR后呼救(phonefast).施救者应及早进行CPR,帮助者任务是呼救或帮助现场心肺复苏初级救生(如在院内应马上去取除颤仪);向急诊医疗救护系统求救时,应讲清:紧急事件发生位置(why)?发生了什么事(where)?有多少人需要帮助(what)?患者情况(who)?求救电话号码?联络人姓名?绝不可离开患者去呼救.心肺脑复苏主题知识宣贯第14页

4、将患者放置好心肺复苏体位将患者置于平整而坚实地面或硬板床上仰卧位。患者头、颈、躯干平直，双手放于躯干两侧。(平卧有利于血液回流,并泵入脑组织,以确保脑组织血供).⑴方法：翻动患者时务使头﹑肩﹑躯干﹑臀部同时整体转动,预防扭曲,尤其注意保护颈部，能够一手托住颈部，另一手扶着肩部，使患者平稳地转动至仰卧位。⑵注意点：转动患者时,抢救者跪于患者肩颈侧，将患者近侧手臂直举过头，拉直双腿或使膝略呈屈曲状，注意保护颈部。解开患者上衣，暴露胸部。心肺脑复苏主题知识宣贯第15页5、施救者位置

单人心肺复苏时,施救者可站在患者左侧或右侧,但身体中轴应平行于患者肩部水平,这么施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者胸腹部。

双人心肺复苏时，胸外按压者身体中轴应平行于患者乳头连线水平,人工呼吸者站于患者头侧﹑胸外按压者对侧.心肺脑复苏主题知识宣贯第16页6、C（circulation）人工循环胸外心脏按压时,收缩压可达13.3kPa(100mmHg)，平均动脉压为5.3kPa(40mmHg)；颈动脉血流仅为正常1/4-1/3，这是支持大脑活动最小循环血量。所以，进行胸外心脏按压时，患者平卧，最好头低脚高位，背部垫木板，以增加脑血流供给。心肺脑复苏主题知识宣贯第17页⑴、确定按压部位方法：①按压胸骨中下1/3交界处。②患者应仰卧于硬板床或地上。③首先以食指、中指沿患者肋弓处向中间滑移,在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。以切迹作为定位标志，不要以剑突下定位。④然后将食指及中指横放在胸骨下切迹上方，食指上方胸骨正中部即为按压区；以另一手掌根部紧贴食指上方，放在按压区。⑤在将定位之手取下，将掌根重合放于另一手背上。心肺脑复苏主题知识宣贯第18页心肺脑复苏主题知识宣贯第19页⑵、按压方法施救者双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中，借身体和上臂力量,垂直向下用力平稳、有规律、不间断地按压。

心肺脑复苏主题知识宣贯第20页心肺脑复苏主题知识宣贯第21页⑶、按压与通气协调

①一人操作:吹气与按压之比为2︰30，即吹气2次，按压30次，两次吹气间无须等第一口气完全呼出。2次吹气总时间应在4~5秒之内。

②两人操作:负责按压者位于患者一侧胸旁,另一人位于同侧患者头旁，负责疏通气管和通气，同时也负责监测颈动脉搏动。吹气与按压之比为2︰30。为防止施救者疲劳二人工作可交换，调换应在完成一组30︰2按压吹气后间隙中进行。在按压过程中可暂停按压以核实患者是否恢复自主心搏。但核实过程和施救者调换所用时间，均不应使按压中止5秒以上。心肺脑复苏主题知识宣贯第22页⑷、注意事项①按压频率≥100次/min，婴儿新生儿120min。②按压深度5cm,婴儿2cm,儿童3~4cm。③按压与吹气之比（不论单人还是双人操作）为30︰2，1~8岁儿童5︰1，婴儿5︰1，新生儿3︰1。④按压时五指不要着胸壁。⑤用力要均匀。⑥按压位置要准确、深度要到达。⑦两手要重合，不能交叉放置。⑧有心包填塞、肋骨骨折、胸廓畸形、开放性胸廓损伤者不宜胸外心脏按压。⑨儿童只要用一只手掌根按压即可，婴幼儿按压采取环抱法，即双拇指重合下压，其部位在两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处.。心肺脑复苏主题知识宣贯第23页7、A（assessmentairway）开放呼吸道患者心搏骤停后,全身肌肉松弛,可发生舌根后坠,使气道受阻,为了保持呼吸道通畅,可采取压额举颌发法,也可采取下颚推前法(对有颈椎损伤者适宜)开放气道.在开放气道时,不主张盲目去除异物,如能清楚看到患者口中异物或呕吐物,应用手指将其挖出.假如患者假牙不能保持在口腔内,便要将它取出.心肺脑复苏主题知识宣贯第24页⑴方法：①压额举颌法:一手置于患者前额向后加压使头部后仰，另一手食指与中指置于下颌骨近下颌角处，抬起下颌，使下颌骨与耳垂连线与地面垂直。心肺脑复苏主题知识宣贯第25页心肺脑复苏主题知识宣贯第26页②下颚推前法:施救者位于患者头侧,两肘置于患者背部同一水平面上抓住患者下颚角并用双手向上提,将下颚向前移动,两拇指可将下唇下拉,使口腔通畅.心肺脑复苏主题知识宣贯第27页心肺脑复苏主题知识宣贯第28页⑵、注意点：①手指不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。②疑有颈椎损伤者，CPR时不能使头部后仰，以免深入加重颈椎损伤。③

不能过分上举下颌,以免口腔闭合。④为以防不测,去除口腔异物时,应戴上手套或用纱布包裹手指。心肺脑复苏主题知识宣贯第29页8、B（breathing）人工呼吸⑴、口对口人工呼吸通畅气道、判断患者无呼吸后，即应作口对口人工呼吸。

方法：①、在保持气道通畅和患者口部张开位置下进行。②、用按于前额一手拇指和食指，捏闭患者鼻孔（捏紧鼻翼下端）。③、首先迟缓吹气两口，以扩张萎陷肺脏，（吸一口气后，张开口贴紧患者嘴，要把患者嘴完全包住，用力向患者口内吹气，吹气要求快而深，直至患者胸部上抬).心肺脑复苏主题知识宣贯第30页

④、一次吹气完成后，马上与患者口部脱离，轻轻抬起头部，眼视患者胸部，吸入新鲜空气，方便下一次人工呼吸。同时放松捏鼻手，方便患者从鼻孔呼气，此时患者胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出。⑤、每次吹入量约为10ml/kg(800~-1000ml),2秒钟完成.⑥、吹气频率:成人10~-12次/分,婴儿及儿童18~-20次/分。⑵注意点：①、口对口时可先垫一层纱布。②、每次吹气量不要大于1200ml。③、吹气时暂停按压胸部。④、每按压30次后，吹气2口即30︰2。心肺脑复苏主题知识宣贯第31页心肺脑复苏主题知识宣贯第32页⑵、口对鼻人工呼吸适应于口部外伤或张口困难患者。施救者一手将患者额向后推，另一手将颏部上台，使上下唇闭拢，施救者深吸一口气将口唇包住患者鼻孔，用力吹气。吹气后放开患者口唇使气呼出。其余操作与口对口吹气相同，但吹气阻力较口对口为大。心肺脑复苏主题知识宣贯第33页9、再评价呼吸﹑循环:单人或双人操作5个30︰2胸外按压与人工呼吸之后判断复苏效果（两人操作则一人按压，另一人检验颈动脉，不能停顿按压；单人操作则停顿按压时间不能超出5秒）。以后每3~5分钟检验一次。心肺脑复苏主题知识宣贯第34页10、除颤D（defibrillator）早期除颤在CPR中占有主要地位。关于自动体外除颤仪（autmatedexternaldefibrillatorsAED）使用，年国际指南修订指出：在院前抢救AED流程中，5分钟内使用第一次。并推荐在院内使用AED，院内应在3分钟内完成第一次除颤.尤其是有除颤心律特征时，双向波除颤是安全有效。在基础生命支持时，强调只需除颤一次，马上行CPR。心肺脑复苏主题知识宣贯第35页电除颤（AED）心肺脑复苏主题知识宣贯第36页㈡、后续生命支持在早期生命支持后，借助药品、器械加强生命支持叫后续生命支持，又叫高级复苏（ALS）。有条件尽快从BLS转为ALS。1、深入气道控制管理可用口咽通气管或食管堵塞式通气管、气管内插管等均可使气道通畅。气管内可供氧、给药。抢救医师必须掌握这项基本技术。不能插管需气管切开，气道管理中还应注意各种器械护理。心肺脑复苏主题知识宣贯第37页2、正压通气⑴、简易呼吸器：各种呼吸囊，连接于面罩、各种通气管或气管套管。挤压呼吸囊时，囊内气体吹入病人肺部，松开呼吸囊时，胸廓和肺被动弹性回缩，将肺内气体呼出。可经过呼吸囊侧管与氧源连接，提升吸入气氧浓度。心肺脑复苏主题知识宣贯第38页⑵、便携式呼吸机利用氧气和电源作为动力进行自动机械通气，适合用于气管插管病人转运，但无氧源或电源时不能用。⑶、多功效呼吸机

现在有各种不一样功效新型呼吸机，固定在急诊科、ICU及病房，病人送到医院后使用，医护人员依据病人全身情况，选择适当通气模式和通气参数，准确把握撤机时机，注意并发症预防和处理。⑷、麻醉机和麻醉呼吸机

在手术室使用。心肺脑复苏主题知识宣贯第39页3、药品治疗在心肺复苏给药时，首先静脉给药，静脉通道部位越靠近心脏越好，给药最快速。若静脉通道未建立而已行气管插管病人，为争取时间，可于气管内给药，药品浓度比静脉给药用量大2~2.5倍，并用10毫升生理盐水稀释后向气管插管口内快速喷入。心肺脑复苏主题知识宣贯第40页⑴、肾上腺素：为一个强烈肾上腺素能受体兴奋剂，是心肺复苏首选药。主要增加外周阻力，升高血压；增加冠脉和脑血管灌流；增强心肌收缩力，使心室细颤变为粗颤，提升电除颤成功率。还可扩张支气管，使气道通畅；使支气管粘膜血管收缩而消除粘膜水肿，改进通气；还可用于心动过缓、过敏性休克或严重过敏反应。使用方法：1毫克（儿童0.02毫克/千克）静脉注射，心跳未恢复则每3~-5分钟重复一次。心肺脑复苏主题知识宣贯第41页⑵、阿托品：节后胆碱阻滞剂，能解除迷走神经对心脏抑制，提升窦房结自律性，增加心率及心排出量，改进房室传导；还可松弛平滑肌和抑制腺体分泌，有利于改进通气。用于心室停搏或无脉性电活动。使用方法：1毫克快速静脉注射。心搏未恢复，可每3-5分钟重复一次。心肺脑复苏主题知识宣贯第42页⑶、利多卡因：抑制心室节律，提升室颤阈值。用于室颤或无脉室速引发心脏骤停。使用方法：1-1.5毫克/千克，需要时3-5分钟重复一次。单剂量不超出1.5毫克/千克，总剂量不超出3毫克/千克。心肺脑复苏主题知识宣贯第43页⑷、胺碘酮：对于室上性心动过速效果达74-100%。它对血流动力学稳定、宽QRS波VF（室颤）、VT（无脉室速）较利多卡因好。对于电击除颤失败最好不用利多卡因。使用方法：150毫克，静脉注射。快速型室速可用0.1毫克/千克/次。心肺脑复苏主题知识宣贯第44页⑸、碳酸氢钠：为弱减性化合物，心搏停顿后可引发酸中毒。但在心搏骤停时，复苏早期不提倡常规使用碳酸氢钠。而心跳停顿时间超出10分钟、并已建立人工气道复苏病人，或在心跳停顿前已经有代谢性酸中毒或高血钾症病人能够使用。使用方法：1毫摩尔/千克（1克碳酸氢钠含碱12毫摩尔，5%碳酸氢钠1毫升含碱0.6毫摩尔）静脉注射，以后可依据动脉血气分析调整剂量。心肺脑复苏主题知识宣贯第45页⑹、其它药品：①氯化钙：适合用于高血钾或低血钙以及钙通道阻滞剂引发心脏骤停。使用方法：10%氯化钙3-5毫升迟缓静脉注射，心室颤动病人不宜使用。②镁离子：适合用于尖端扭转性室性心动过速或伴有低镁血症心脏骤停、利多卡因和溴苄胺治疗后难复性心室纤颤。使用方法：1-2克稀释于5%葡萄糖液中迟缓静脉注射。心肺脑复苏主题知识宣贯第46页③血管加压素（加压素）：适合用于心脏停搏、无脉电活动和电除颤无效顽固性心室纤颤。使用方法：40万单位或0.8单位/千克，静脉注射，必要时5分钟后可重复一次，亦可用2倍剂量气管内滴入。④纳络酮：可拮抗心脏骤停后产生内源性吗啡样物质介导各种效应。使用方法：2毫克静脉注射，每半小时重复一次。（年国际指南指出不常规使用）心肺脑复苏主题知识宣贯第47页四、脑复苏脑复苏是为防治心脏骤停后缺氧性脑损害所采取办法。早期复苏成功后，因为循环呼吸停顿而产生各器官病理改变仍存在，后期复苏主要内容是防治多器官功效衰竭和脑复苏，而脑复苏又是CPR目标，是深入生命支持和长程生命支持重点。心肺脑复苏主题知识宣贯第48页

正常情况下，脑血流含有本身调整功效，平均动脉压在50-150毫米汞柱范围内改变时可不受血压升降影响保持本身血流供给，但心跳骤停后此调整功效丧失。脑灌注压受颅内压和平均动脉压影响（脑灌注压=动脉血压-颅内压），脑灌注压小于30毫米汞柱时，脑血流灌注则严重不足，发生脑细胞坏死。心肺脑复苏主题知识宣贯第49页

因为脑组织代谢率高，耗氧量很大，而贮备能量很有限，对缺氧耐受性极差。只要缺血10秒钟，脑可利用氧将完全消耗，三羧酸循环停顿进行无氧糖酵解，随之糖原耗竭，4-5分钟内ATP耗尽，细胞膜泵衰竭，钠、氯、钙离子从细胞外液中进入细胞内，造成细胞肿胀（脑肿胀）。缺血缺氧后无氧酵解造成乳酸升高，脑内乳酸加重脑细胞损伤。心肺脑复苏主题知识宣贯第50页

缺氧使脑部毛细血管通透性增高，血脑屏障受损，引发间质性水肿（脑水肿）或出血。脑缺血时间越长，以上脑损害越重，脑功效损害越不可逆转。所以，及早、正确CPR是脑复苏最初最主要办法。另外应尽早采取以下脑复苏综合治疗。心肺脑复苏主题知识宣贯第51页㈠、普通治疗1、维持有效血压：既要预防低血压，也要控制高血压。因为复苏之初时间轻度高血压有利于脑循环再流通，故应马上恢复并维持平均动脉压（MAP）90~-100mmHg。如MAP低于60-90mmHg时应及时查找原因并扩容纠酸，必要时使用药品如多巴胺等提升MAP，但脑外伤者则维持MAP在60-~90mmHg，以免过高造成脑出血和加重脑水肿。出现高血压，尤其是MAP超出130mmHg时应采取降压办法，可使用血管扩张剂硝普钠等以免造成心衰和加重脑血管无再流现象。心肺脑复苏主题知识宣贯第52页2、加强呼吸管理：对神志不清、自主呼吸未恢复或不稳定病人应使用机械呼吸器控制呼吸并保持正常通气，使PaCO2保持在25-35mmHg，PaO2≥100mmHg动脉血pH⒎35-⒎45。心肺脑复苏主题知识宣贯第53页

3、肾上腺皮质激素应用：肾上腺皮质激素可稳定溶酶体膜，消除自由基，保持血脑屏障和毛细血管完整性，降低脑水肿，脑复苏中应早期、足量、短期应用。如地塞米松首次0．5-1mg/kg，静脉注射，然后0．2mg/kg，每6小时1次，普通不超出4天。注意应用中可能出现并发症。心肺脑复苏主题知识宣贯第54页4、其它：血糖过高或过低均会加重继发性损害，故血糖增高应给予胰岛素，使血糖控制在5-7mmol/L；抽搐可增高颅内压和氧消耗，深入加重脑缺氧，所以一旦病人发作抽搐应尽快控制。另外，维持水电解质平衡、营养疗法、预防感染、预防并发症、加强监护和护理等均为最终脑复苏成功不可忽略原因。心肺脑复苏主题知识宣贯第55页㈡、脑保护办法1、亚低温治疗：脑高温可增加脑代谢，故低温对脑有保护作用，因为体温过低轻易诱发心室颤动、增加血粘度、降低心排量、降低抵抗力等缺点，当前提倡人工亚低温（34-32℃）治疗。（降低脑细胞代谢率，降低脑组织耗氧量；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制脑损害后内源性毒性产物生成释放，减轻神经损伤；减轻细胞内钙超载及自由基造成脂质过氧化反应，起到脑保护作用）。心肺脑复苏主题知识宣贯第56页

降温办法：采取以头部降温为主结合全身体表降温方法。全身体表降温：可在体表大血管处如额、颈、腋窝、腹股沟放置冰袋或用冰水檫浴，利用空调控制室温。头部冰帽或冷气降温帽：除颜面外露外，其余部分包含颈部皮肤均与小冰块、冰水直接接触。降温过程中亲密观察直肠温度，使其维持在33℃左右，此法颅内温度较直肠温度低2-4℃。心肺脑复苏主题知识宣贯第57页降温中应注意：开始降温时间越早，脑复苏效果越好，所以，只要在不影响心肺复苏情况下应尽早施行降温。降温过程中尽可能防止体温波动，故要亲密监测体温，及时更换增减冰袋。降温连续时间视病情而定，普通需2-5天，连续至病人听觉恢复即可停顿降温，让其自行逐步恢复体温。降温期间为防止发生寒战，可适当选取冬眠药品。心肺脑复苏主题知识宣贯第58页2、脱水疗法：在降温和血压维持在80/50mmHg以上时尽早使用。通惯用20%甘露醇快速静脉滴注和速尿静脉注射，维持血浆渗透压大于330mmol/L。心肺脑复苏主题知识宣贯第59页