多重耐药菌感染流行趋势专家讲座

多重耐药菌感染流行趋势伍勇中南大学湘雅三医院多重耐药菌感染流行趋势第1页多重耐药菌多重耐药菌：多重耐药菌(multipleresistantbacteria)是指有多重耐药性病原菌。Multiresistance能够翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一个微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。多重耐药性(multipleresistance,MDR)系指同时对各种惯用抗微生物药品发生耐药性。最多见是革兰阳性菌MDR-TB和MDR-MRSA,以及常在ICU中出现鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感;嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外全部抗菌药耐药。MDR出现决定了联适用药必定;MDR菌株高频率出现,意味着抗微生物药品时代即将结束。2多重耐药菌感染流行趋势第2页3多重耐药菌多重耐药菌感染流行趋势第3页针对主要革兰阴性菌（非发酵菌）各种耐药（Multidrug-resistance)：对以下≧2类抗菌药品耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡腭抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β-内酰胺酶抑制剂复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类泛耐药（Pandrug-resistance):对几乎全部类抗菌素耐药，不包含多黏菌素B、多粘菌素E、替加环素。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。4ClinInfectDis;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev;21:538-82NEnglJMed;358:1271-81多重耐药菌感染流行趋势第4页超级细菌泛指临床上出现多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。科学称谓应该是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成感染“产NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素含有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”（pan-drugresistance,PDR）。5多重耐药菌感染流行趋势第5页多重耐药菌其它定义：常规抗菌药品耐药（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、喹诺酮类、四环素类），但对氨苄西林/舒巴坦、多粘菌素E敏感--JHospInfect;54:32-8对青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基培南及氨曲南耐药--IntJantimicrobAgents;21:58-62对亚胺培南或美罗培南+阿米卡星或妥布霉素+一个三代头孢菌素耐药--InfectControlHospEpidemiol;24:275-96多重耐药菌感染流行趋势第6页万古霉素耐药肠球菌（VRE）VRE耐药机制：VRE细胞壁肽糖前体末端D-丙氨酰-D-丙氨酸发生了改变，万古霉素不能与之相结合，所以，不能抑制VRE细胞壁合成。7MurrayBE;NEnglJMed;342:710-721多重耐药菌感染流行趋势第7页VRE分布8多重耐药菌感染流行趋势第8页年12家医院粪肠球菌和屎肠球菌VRE情况9资料起源：CHINET多重耐药菌感染流行趋势第9页ClassificationoftheEnterococcuswithVancomycin-resistance10WorldNotesonAntibiotics,,Vol.31,No.1Tn1352Tn1352Tn1352Tn1546多重耐药菌感染流行趋势第10页ClassificationoftheEnterococcuswithVancomycin-resistance11WorldNotesonAntibiotics,,Vol.31,No.1粪肠球菌屎肠球菌尿肠球菌鹑鸡肠球菌铅黄肠球菌黄色肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌粪肠球菌粪肠球菌菌株多重耐药菌感染流行趋势第11页VRE接合试验结果及接合菌质粒分析滤膜接合试验结果：6株VRE菌株接合转移成功1254kb染色体←←VRE接合菌均含有一个54kb大小质粒图部分VRE接合菌菌株质粒电泳图V517:质粒大小Marker；1—6为接合菌多重耐药菌感染流行趋势第12页VREtoVRSA（万古霉素耐药金葡菌）13VRE能够将糖肽类耐药性转移到毒性更强细菌，如金葡菌（VRSA），造成对人类健康更大危险。多重耐药菌感染流行趋势第13页万古霉素耐药肠球菌（VRE）14多重耐药菌感染流行趋势第14页15医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株树（%）MR株数/总株数（%）华山医院421/54377.5北京医院214/27976.7瑞金医院375/56666.3上海儿科医院43/29114.8协和医院221/38058.7上海儿童医院68/35320.4同济医院257/41762.6重庆一院8/1844.4浙江一院107/21450.0甘肃人民医院58/11251.8广州一院79/2065.8新疆一院65/14644.5总计1916/343955.7（14.8-77.5）年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率资料起源：CHINET多重耐药菌感染流行趋势第15页16多重耐药菌感染流行趋势第16页MRSA多位点序列分析（MLST）17多重耐药菌感染流行趋势第17页我院60株MRAS情况18PRGEStrainsMLSTSCCmecA322ST239St239slvIIIB12ST239IIIC12ST239IIID1ST59IIIE1ST6IIIIII型SCCmec包含SCCmercury和3A型SCCmec多重耐药菌感染流行趋势第18页MRSA治疗旧药

——万古霉素或去甲万古霉素：

VRSA，VISA新药——利奈唑胺获批治疗：MRSA，VRSA，VRE19多重耐药菌感染流行趋势第19页20多重耐药菌感染流行趋势第20页肠杆菌科细菌临床关注主要β-内酰胺酶：21超广谱-内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素没（AmpC酶）极少数菌株产碳青霉烯酶（金属酶、2f组碳青霉烯酶）多重耐药菌感染流行趋势第21页肠杆菌科细菌碳青霉烯酶22GES对碳青酶烯类水解能力很弱，不足以产生耐药KPC克隆传播快、临床监测方法少，导致耐药的肺克不能及时被检出，导致流行。SME只在粘质沙雷菌中检出IMI/NMC在阴沟肠杆菌和阿氏肠杆菌中发现SFC-1/SHV-38分别只在从环境总分离的居泉沙雷菌和肺克重发现多重耐药菌感染流行趋势第22页KPC介绍–classAcarbapenemase23ClassAcarbapenemaseGES,KPC,SME,IMI/NMC,SFC-1,SHV-38Bushβ-酶分类Amblerβ-酶分类2青霉素酶和超广谱酶[2a，2b(2be,2br),2c,2d,2e,2f]A青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶KPC多重耐药菌感染流行趋势第23页KPC介绍–classAcarbapenemase肺炎克雷伯菌产生碳青霉烯酶KPC

（KlebsiellaPneumoniaeCarbapenenase）-年在美国NorthCarolina州首次报道-属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶-水解包含碳青霉烯类抗生素在内全部β-内酰胺类抗生素，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱-酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用-编码基因位于质粒上24多重耐药菌感染流行趋势第24页产KPC菌株快速播散产KPC菌株快速播散-：美国-~：美国24个州-：法国（病人曾在美国住院治疗）-：哥伦比亚、以色列-：中国-：希腊、古巴、苏格兰、英国-：巴西、挪威、瑞典、爱尔兰25多重耐药菌感染流行趋势第25页26NordmannP.LancetInfectDis.Apr;9(4):228-236多重耐药菌感染流行趋势第26页产KPC酶菌株肺炎克雷伯菌其它肠杆菌属：大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌、肠杆菌属、黏质沙雷菌、弗劳地枸橼酸杆菌和奇异变形杆菌铜绿假单胞菌恶臭假单胞菌27多重耐药菌感染流行趋势第27页中国产KPC酶菌株年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎克雷伯菌产KPC菌株：浙江、上海、江苏、安徽、广州、郑州-浙江省5个地域10多家医院：主要是肺炎克雷伯菌-其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸橼酸杆菌和黏质沙雷菌28多重耐药菌感染流行趋势第28页中国产KPC酶菌株2961Kb多重耐药菌感染流行趋势第29页中国产KPC酶菌株不一样地域存在不一样流行克隆型，但有少数交叉传输编码KPC基因位于不一样大小质粒上，但在有些地域、不一样菌种中有相同质粒水平传输与国外报道不一样，我国编码KPC基因位于不一样转座子上，可出现在不一样大小质粒上。30多重耐药菌感染流行趋势第30页产KPC菌株同源性分析31MA1A2A3B1B2C1C2C3D1E1E2F1F2E31135668.9452.7389.4336.6310.1244.4216.9173.4167.1138.9104.578.264.733.328.820.5多重耐药菌感染流行趋势第31页肠杆菌科细菌对碳青霉烯类“敏感”和碳青霉烯酶筛选标准*亚胺培南不用于筛选变形杆菌属/普罗威登菌属/摩根菌属**不采取（检测性能差）32抗菌药CLSI“S”标准“S”范围菌株blaKPC筛选标准MIC（ug/ml）抑菌圈（mm）MIC（ug/ml）抑菌圈（mm）厄他培南219219~21亚胺培南*4162~4没有**美罗培南4162~416~21多重耐药菌感染流行趋势第32页改良Hodge试验菌液制备：1:10稀释0.5McFATCC25922按K-B法接种细菌于MH琼脂平皿；并贴厄他培南或美洛培南纸片待查菌使用无菌环（1cml）按左图模式划线过夜培养观察待查菌划线周围：ATCC25922生长情况-可指示碳青霉烯类水解酶33E.ColiATCC25922生长增强E.ColiATCC25922厄他培南抑制E.ColiATCC25922生长不一样大小MH琼脂平板容量（100mm或150mm）小平板大平板纸片11~4测试株11~6质控株22CLSIM100-S19.AppG.p138阳性阳性阴性多重耐药菌感染流行趋势第33页34AntimicrobAgentsChemother.Mar多重耐药菌感染流行趋势第34页中国产KPC酶菌株35多重耐药菌感染流行趋势第35页36CDC和HICPAC推荐

医院内碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae,CRE)(或产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌）感染预防及控制！多重耐药菌感染流行趋势第36页CRE感染预防及控制

对于定植或感染碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae,CRE）或产碳青霉烯肠杆菌科细菌病人，全部医疗设备都应实施接触预防！37多重耐药菌感染流行趋势第37页CRE感染监测38回顾6-12个月临床培养结果来判断是否已经存在未能识别CRE菌株应该在高危科室（如ICU，有CRE检出科室，大量使用光谱抗菌药品科室）进行CRE重点调查（单个病房有效监测）继续对临床感染进行监测存在不存在多重耐药菌感染流行趋势第38页CRE感染监测39临床标本中培养到CRE或产碳青霉烯酶的克雷伯菌或大肠埃希菌；或定点范围的调查中检出未能识别的CRE定植建立有效地周期性的调查（如每周）直至没有新的CRE定植或感染的病例出现如果反复有效地调查测试均未发现CRE的传播，可以考虑改变监测策略，即在高危病房进行周期性的小范围调查传输路径监测在CRE流行区域，CRE传入可能性增加，预防传输办法按照CDC年医疗环境中多重耐药菌控制指南！(/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline,pdf)多重耐药菌感染流行趋势第39页产KPC酶菌株耐药性单产KPC酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素敏感性降低，合并膜孔蛋白缺失，高度耐药可与其它质粒介导耐药基因同时存在，如qnr、OXA、ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成全部常规抗菌药品耐药40多重耐药菌感染流行趋势第40页43株产KPC-2菌株抗菌药品敏感性41抗菌药品肺炎克雷伯菌（40株）产酸克雷伯菌（1株）阴沟肠杆菌（1株）弗氏枸橼酸（1株）MIC范围MIC50MIC90亚胺培南4~25632＞2564＞32＞32美罗培南16~25632＞2568＞32＞32厄他培南16~25632＞25616＞32＞32头孢吡腭2~256128＞25664＞256128头孢他啶32~256256＞256128＞25632头孢噻腭64~256256＞256＞256＞25696氨曲南128~256＞256＞256＞256＞256＞256头孢西丁16~256128＞256＞256＞256＞256哌拉西林＞256＞256＞256＞256＞256＞256哌拉西林/三唑巴坦128~256＞256＞256＞256＞256＞256头孢哌酮/舒巴坦32~256256＞256＞256＞256＞256环丙沙星8~25632＞256＞32＞256＞32TMP/SMZ0.25~32＞32＞32＞32＞32＞32阿米卡星2~2564＞2562＞2562多粘菌素B0.5~41220.51多粘菌素E0.5~20.5110.51替加环素0.5~212242多重耐药菌感染流行趋势第41页产KPC菌株临床治疗

据报道，一些KPC基因PCR扩增阳性但体外亚胺培南敏感肺炎克雷伯菌感染病人，经临床上亚胺培南或美罗培南治疗后，临床疗效及细菌学评价失败（美国纽约一家医院）42DiagnosticMicrobiologyandInfectousDisease,多重耐药菌感染流行趋势第42页产KPC菌株临床治疗43DiagnosticMicrobiologyandInfectousDisease,多重耐药菌感染流行趋势第43页产KPC菌株临床治疗产KPC菌株体外药敏试验可对全部惯用抗菌药品耐药，但对替加环素、多粘菌素B和多粘菌素E敏感率较高，在国外已用于治疗年SENTRY监测项目发觉73株产KPC酶肠杆菌科细菌对替加环素敏感率为100%但Daly等报道一例用替加环素治疗失败，由产KPC酶肺炎克雷伯菌形成脓肿，从刚分离时体外MIC值0.5ug/ml，到治疗过程中升到2ug/ml因为尿液中浓度低，替加环素不推荐用于治疗尿道感染44多重耐药菌感染流行趋势第44页产KPC菌株临床治疗多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌感染后引发多粘菌素B敏感性下降报道（美国纽约）45标本起源标本类型分离日期(年-月-日)治疗时间（天）多粘菌素BMIC（ug/ml）患者1腹腔积液06-3-28141.5血液06-4-1332患者2CSF05-11-5210.75血液05-11-2612患者3血液05-12-750.7505-12-121024JCM,Mar,多重耐药菌感染流行趋势第45页产KPC菌株临床治疗胰腺手术产KPC酶肺克败血症仅头孢他啶中介没有替加环素和多粘菌素时代怎样治疗：（头孢他啶+阿莫西林/克拉维酸+磷霉素）46多重耐药菌感染流行趋势第46页中国将出现产碳青霉烯酶肠杆菌流行可能（KPC-2菌株）KPC菌株既可表现为对碳青霉烯类抗生素耐药也可表现为中介或少数敏感，存在接种效应重新判定和药敏，防止遗漏提升敏感性，早发觉，早控制47多重耐药菌感染流行趋势第47页常见非发酵菌48非发酵菌假单胞菌属铜绿假单胞菌不动杆菌属鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌属产碱杆菌属黄杆菌属其他菌属多重耐药菌感染流行趋势第48页碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌株PFGE分型49多重耐药菌感染流行趋势第49页MBLsinIRPA（-,16个城市，28家医院）50城市金属酶基因型菌株数（株）PFGE型广州IMP-913A,FVIM-21C杭州IMP-91HVIM-21E石家庄VIM-24B,D天津VIM-22B,C上海VIM-21G武汉VIM-21B共24株（8个PFGE型A-H）占亚胺培南不敏感菌株（264株）9%多重耐药菌感染流行趋势第50页IPM不敏感铜绿假单胞菌菌株OprD2表示情况51注：OprD2相对表示量≤0.4为显著低表示多重耐药菌感染流行趋势第51页OprD2基因变异（插入序列）52OprD2100bp1122bpISpa13288bp8bp2459bp200bp8bp8bp2459bp200bpISpa1328在OprD2结构基因序列117bp碱基处（GenBank：X63152852bp位碱基处）插入一个约1300bp大小插入序列ISPa1328（Genbank：AY539833）——两侧有8bp正向重复序列——同一位点插入——正向或反向插入——可