并发症和护理专家讲座

中心静脉穿刺置管后

并发症与护理

并发症和护理第1页一、中心静脉穿刺置管后并发症与处理并发症和护理第2页

中心静脉插管并发症，一类与操作时误伤其邻近主要器官、组织相关，其发生率与操作者经验成反百分比关系，所以不论选取哪一个路径做中心静脉插管术，都需要很好了解该区域局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以降低这一类并发症发生。另一类则与导管感染相关，所以插管前、中、后均应严格恪守无菌操作标准，这是降低感染并发症主要办法。

并发症和护理第3页1）插管时并发症

肺与胸膜损伤

气胸是常见插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检验，可及时发觉有没有气胸存在。少许气胸普通无显著临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检验，如气胸深入发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后快速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警觉张力性气胸之可能。一旦明确诊疗，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经普通处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是因为穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引发。血胸严重时必须开胸止血。并发症和护理第4页穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引发胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应马上拔出置管，必要时行胸穿抽液。

并发症和护理第5页1）插管时并发症动脉及静脉损伤

锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应马上拔除导针或导管，局部加压5~15min。假如血肿较大，必要时要行血肿去除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为确保安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有没有静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。

并发症和护理第6页1）插管时并发症神经损伤

常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂电感或麻刺感，此时应马上退出穿刺针或导管。

胸导管损伤

左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。

纵隔损伤

纵隔损伤可引发纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，去除血肿，解除上腔静脉梗阻。并发症和护理第7页1）插管时并发症空气栓塞

空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上注射器，将要由导针放入导管瞬间发生。预防方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。导管栓子导管栓子是因为回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成。导管栓子普通需在透视下定位，由带金属套圈取栓器械经静脉取出。并发症和护理第8页1）插管时并发症导管位置异常

最常见导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检验。发觉导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。心脏并发症

如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引发心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），所以，应防止导管插入过深。并发症和护理第9页2）导管留置期并发症静脉血栓形成

锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长久肠外营养支持时，常继发于异位导管所致静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊疗。一旦诊疗明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。另外，静脉血栓形成与导管材料组成相关，近年来应用硅橡胶导管可显著降低静脉血栓形成发生率。连续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成作用尚不必定。

并发症和护理第10页2）导管留置期并发症空气栓塞

除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，因为液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。所以一定要每日检验全部输液管道连接是否牢靠，并防止液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端含有阻挡空气经过输液滤器，这么即使少许气泡也不致经过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点最少20min，然后严密包扎24h。

并发症和护理第11页2）导管留置期并发症折管多因为导管质量差，病人躁动厉害，造成导管折断，多在导管根部折断。所以劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外2~3cm，并用胶布加固。

导管阻塞预防导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可预防导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。

并发症和护理第12页3）导管感染后败血症

导管败血症是指接收胃肠外营养或液体治疗患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发觉明确感染源，且败血症症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊疗依据。导管败血症发生率据文件报道为1%~30%不等，因为接收人工胃肠支持、长久液体治疗患者，多为严重消化道功效衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功效损害或因为患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者免疫功效显著衰弱，因而易于遭受病原菌侵袭。另外，导管本身作为一个异物长久保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可快速在导管头端纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引发严重导管败血症。并发症和护理第13页3）导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端纤维素套内繁殖路径有以下3条：①穿刺点局部细菌繁殖并随导管重复移动被带入体内或导管头端；②营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道连接处密封不严使病原菌进入；③全身其它部位感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，另外，真菌（尤其是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症临床表现包含发烧、寒战、低血压，精神冷淡等。当接收高渗液体治疗患者出现不明原因发烧时，首先应考虑导管败血症可能，马上停顿高渗液体输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细问询病史，并做详细体格检验，取所输溶液及患者血、痰、尿标本做细菌培养。并发症和护理第14页3）导管感染后败血症经上述步骤明确发烧系溶液及导管以外原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发烧系热源反应，普通更换等渗溶液后，体温会很快下降。如体温不降超出6~12h，而物理检验又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。

并发症和护理第15页二、中心静脉导管护理并发症和护理第16页一、术前准备及术中配合并发症和护理第17页（一）穿刺置管置管物品准备弯盘（内有碘酒及酒精棉球或碘伏）镊子无菌纱布无菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃针筒铺巾cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）薄膜敷贴等并发症和护理第18页 图7：惯用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）AB并发症和护理第19页（二）病人准备神志清楚患者，应耐心与其沟通，充分说明穿刺置管必要性和主要性，取得患者配合；取适当体位；配合医生暴露穿刺部位，清理局部皮肤。并发症和护理第20页（三）术中配合为操作医生准备消毒用具；准备麻醉药品以及抢救药品等；穿刺置管完成及时封管备用。并发症和护理第21页二、中心静脉穿刺置管术后普通护理1、局部皮肤护理中心静脉置管常规换药普通用2%碘酒加75%乙醇消毒进针处及周围皮肤以预防感染,隔日换药1次。危重患者穿刺部位敷料应天天更换1~2次。敷料污染了应及时更换。并发症和护理第22页二、中心静脉穿刺置管术后普通护理2、连接输液输液时，用注射器先回抽血，看是否有血栓形成，之后再用肝素钠盐水冲洗方可接输液器。并发症和护理第23页二、中心静脉穿刺置管术后普通护理3、若连续24小时输液，每日须更换输液器，每日输液结束后用肝素钠盐水冲洗，冲洗后加肝素帽，未被被血污染，肝素帽可连续使用7天。并发症和护理第24页二、中心静脉穿刺置管术后普通护理4、观察导管是否留用为预防感染，操作时无菌观念要强，置管1个月后要做一次针眼处及管液细菌培养，若有细菌生长，应马上拔除导管。穿刺点局部皮肤出现红、肿、热、痛等炎症反应，也应拔除导管。并发症和护理第25页二、中心静脉穿刺置管术后普通护理5、导管接头利用中心导管输液或监测时，若接头为非旋转式，输液器或延长管易与接头脱落，如未及时发觉，既浪费药液又污染接头，增加了CVC-RI机会。提议使用旋转式接头，并尽可能降低输液旁路操作，降低无须要附加装置，定时更换输液装置，不重复使用三通，确保三通连接紧密，输液终端使用滤器等。无针输液系统“CLC型可来福”输液接头用于中心静脉置管病人效果满意。但价格昂贵，难以在临床推广。并发症和护理第26页二、中心静脉穿刺置管术后普通护理6、封管液与封管方法提议使用含10U/mL肝素液,每次用量5mL。当前,临床采取是边推封管液边退针封管方法,但因为肝素帽橡胶致密度极强,退针时轻易将封管针头一下子退出套管外,则不会引发负压封管,提议将针头斜面插入肝素帽即匀速推注封管液可防止以上现象出现。并发症和护理第27页二、中心静脉穿刺置管术后普通护理7、规范护理管理为了加强操作统一性，应制订建立对应操作规范，置管处护理应由责任护士负责，并对观察结果进行统计，保持护理统计完整。并发症和护理第28页三、中心静脉置管术后常见并发症及护理并发症和护理第29页1、导管堵塞当怀疑导管堵塞时应先检验外部原因和病人体位，排除机械性导管闭塞。导管堵塞也可由药品沉积引发，用0.1mol/L盐酸可去除非配伍药品沉积，70%乙醇可去除脂肪沉积，降低pH值可提升溶解度溶解沉淀物，从而恢复导管通畅。为长久保持导管通畅，提议在输入酸、碱药品之间用生理盐水冲管;先输乳剂后输非乳剂，输刺激性或黏附性强药品前后应用生理盐水冲管，从导管抽血后马上用生理盐水冲管。并发症和护理第30页

一次测量中心静脉压时间也不宜过长。一旦发生血栓性堵塞，可抽取少许肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽可能往外吸血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min以上，让血栓尽可能浸泡在溶栓液中，再行抽吸。并发症和护理第31页2、液体泄漏当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管破损处或进皮点外漏。如发觉上述情况，应马上更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，轻易造成微生物侵入而造成导管败血症。并发症和护理第32页3、穿刺点出血患者凝血功效差或大范围地活动所致，应尽早纠正凝血功效，术后先给予制动。并发症和护理第33页4、感染原因：急诊穿刺消毒不够，或无菌观念不强，尤其是配制营养液时，不注意无菌操作导管留置时间过长穿刺点消毒、换药不到位临床不合理或乱用抗生素其它并发症和护理第34页感染预防和处理严格无菌操作，尤其是营养液配制时导管留置时间不宜过长，标准上不要超出2周穿刺点勤消毒、更换敷料合理使用抗生素系统培训和CVC管理并发症和护理第35页四、中心静脉营养营与CVC—RI关系行全胃肠道营养(TPN)治疗病人大多为危重、术后及晚期肿瘤等机体免疫力低下者，肠道处于静息状态，降低了肠黏膜屏障功效，可使肠道细菌移居导管处繁殖。留置时间长，身体其它部位感染灶致病微生物经血液循环抵达并停留在导管内繁殖，促进了导管性败血症发生。所以应按无菌操作规程在空气净化台上配制当日营养液。配制前认真检验全部药品使用期及质量，每袋营养液应注明配制时间，宜在24h内输完，输注前后用生理盐水冲管。用1.2μm孔径终端过滤器，能有效阻拦细菌及真菌，又不影响输液。并发症和护理第36页五、提议系统培训和CVC管理机制改革也是降低CVC-RI办法之一首先应建立CVC准入制度，制订操作流程及护理常规，建立严格培训制度，以资格确认方式来界定CVC操作者。其次是建立完整监测系统，如CVC动态护理统计单、CVC效果评定单等。全方面健康教育应贯通在整个CVC置管过程一直。并发症和护理第37页六、CVC–RI研究方向CVC-RI发生将造成非常严重后果。当然,CVC-RI发生还有病人易患性原因，如年纪、本身免疫机能、营养情况、原发病情况等，但作为可控制原因医护方面原因就显得尤为主要。当前对CVC-RI原因研究尚存在以下问题:①多数研究缺乏大样本、多中心随机对照研究，对感染原因认识论证强度不高；②多数学者都是从一个侧面来研究CVC-RI原因，而CVC-RI发生是各种原因共同作用结果，所以对感染原因认识上存在片面性；并发症和护理第38页③