心电图诊疗和分析讲解专家讲座

心电图诊疗与分析济南军区总医院许琳心电图诊疗和分析讲解第1页心电图概念心电图：就是使用一个精密电流计(即心电图机)从体表统计心脏每一心动周期所产生电活动改变所取得曲线图形。心电图诊疗和分析讲解第2页心电图（ECG）作用1心电图是一项无创、实用、准确、廉价检验技术，在心血管疾病诊疗中含有不可替换作用，是临床医师诊治疾病最为惯用检验项目之一。不少心脏病变（如较轻瓣膜病变）心电图往往正常。所以，正常心电图也不能完全否定心脏病存在。心电图诊疗和分析讲解第3页心电图(ECG)作用1、对心律失常进行定性、定量诊疗。2、对心肌缺血进行定性、定量诊疗。3、帮助诊疗心包炎。4、了解心房、心室肥厚扩大情况。5、了解药品对心脏影响。6、提醒电解质紊乱。7、术前准备。心电图诊疗和分析讲解第4页心电图导联标准12导联心电图：双极肢体导联：IIIIII

单极肢体导联：aVRaVLaVF

胸前导联：V1V2V3

V4V5V6心电图诊疗和分析讲解第5页标准导联(双极标准肢体导联)

联接方式为：标准第一导联简称标I导联，右手接负极，左手接正极标准第二导联简称标II导联，右手接负极，左脚接正极标准第三导联简称标III导联，左手接负极，左脚接正极心电图诊疗和分析讲解第6页加压单极肢体导联详细联接方法为：1.加压单极右上肢导联(aVR)探查电极(正极)接右手、左手和左脚组成中心电瑞接于心电图机负极上。2．加压单极左上肢导联(avL)探查电极(正极)接左手、右手相左脚组成中心电端接于心电图机负极上。3．加压单极左下肢导联(aVF)探查电极(正极)接左脚、左手和右手组成中心电端接于心电图机负极上。心电图诊疗和分析讲解第7页加压单极胸导联将探查电极(正极)放置在胸壁各点上，负极仍接于右手、左手和左脚组成中心电端上，就组成了一个新导联称为加压单极胸导联。胸导联有6个；v1—v6导联，必要时可加做其它导联。胸壁惯用附加导联有：

v7–v9导联：左侧肩胛线与v4水平处。

v3R--v4R导联：右侧胸壁v3、4导联对应部位。心电图诊疗和分析讲解第8页胸导联电极放置位置心电图诊疗和分析讲解第9页1932Lewis-(ialLe，称导，共有6个（V1~V6）心电图诊疗和分析讲解第10页经典心电图波形、段、间期

心脏每跳动一次就可在心电图纸上统计下一组改变波形，第一组波形开始至第二组波形开始称为一个心动周期。P波、QRS波群、T波、（U波）PR间期、QT间期

PR段、ST段

心电图诊疗和分析讲解第11页正常心电图心电图诊疗和分析讲解第12页1.X轴（时间）：

小格0.04s

中格0.20s

大格1.0s

纸速25mm/s心电图诊疗和分析讲解第13页2.Y轴（电压）： 小格 0.1mV

中格 0.5mV2个中格1.0mV

标准电压10mm=1mV心电图诊疗和分析讲解第14页3.各波组成：

特点 极向 正常值P波 小、圆 II/III/aVF <0.11s

导联直立 <0.25mVQRS波 高、尖

综合波

0.06-0.10s RV1<1.0mV,RV5<2.5mVT波 大、园钝 与QRS一致 >1/10R波心电图诊疗和分析讲解第15页心率计算

1．首先测定P—P或R—R间距；再计算每分钟心率:60/P—P及R—R间期2.自RR间期推算心率表；3.依据１５cm长中有几个QRS波推算心率．因为：15cm=150mm走速25mm/s150/25=6s；所以：15cm长中出现几个QRS波相当于6s中有几次心跳，×10便等于一分钟心搏次数．心电图诊疗和分析讲解第16页P波特点P波：代表右、左心房激动时间除aVR导联外P波几乎均是直立；V1、V2、aVL导联中P波可能双向；P波宽度不超出0.11秒；P波高度在肢体导联不超出0.25mV;P波高度在胸壁导联不超出0.15mv；心电图诊疗和分析讲解第17页P-R间期P-R间期：代表P波开始至下一组QRS波群开始时间，正常范围为0.12~0.21s。测量方法：12导联中P波起始点最为清楚且有q波导联上测出。PR段心电图诊疗和分析讲解第18页QRS波群QRS波群：代表左右心室除极，为一狭窄、形态多样波群，时限在0.06~0.10s狭窄范围内。各波定义：q波：PR间期后首先在向上波以前见到一个明确向下波，若该波宽度<0.04s，深度<0.15mV称为q波，不然为Q波R波：任何QRS波群中第一个向上波。若呈矮小波则称为r波；S波：继R波以后向下波，按其深度分为S波或s波；R’或r’波：在s波之后又有朝上波；S’波：在R’之后再次向下波心电图诊疗和分析讲解第19页正常窦性心律诊疗关键点P波方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ普通也是直立。PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定。小儿PR间期随心率和年纪不一样而不一样，大于正常低限或大于正常高限。PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期互差<0.12秒。心房频率：60～100次/分。小儿不超出正常对应年纪组心率95％或不低于正常对应年纪组5％。心电图诊疗和分析讲解第20页异常心电图心电图诊疗和分析讲解第21页一、窦性心律失常心电图诊疗和分析讲解第22页窦性心动过缓诊疗关键点P波方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ普通也是直立。PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定。小儿PR间期随心率和年纪不一样而不一样，大于正常低限或大于正常高限。P波频率<60次/分，但极少<40次/分。小儿心率低于以下范围：1岁以内超出100次/分，1～6岁超出80次/分，6岁以上超出60次/分。可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；心电图诊疗和分析讲解第23页心电图诊疗和分析讲解第24页窦性心动过速诊疗关键点1.P波方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ普通也是直立。

2.PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20秒，而且在每个心搏是恒定。小儿PR间期随心率和年纪不一样而不一样，大于正常低限或大于正常高限。

3.P波频率100～160次/分，但甲亢成人患者，P波频率可大于180次/分。小儿心率超出以下范围：1岁以内超出140次/分，1～6岁超出120次/分，6岁以上超出100次/分。

4.心动过速时因为P电轴下移，P波形态可发生某种程度改变，心率过快时可与T波重合，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。

心电图诊疗和分析讲解第25页心电图诊疗和分析讲解第26页窦性心律不齐诊疗关键点1.窦性心律2.PP间期互差>0.12秒，也有些人以互差>0.16秒作为诊疗标准。

(1)呼吸性窦性心律不齐P间期改变与呼吸相关，吸气时PP间期逐步缩短，呼气时PP间期逐步延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。

(2)非时相性窦性心律不齐P间期改变与呼吸无关，PP间期逐步缩短与PP间期逐步延长也是交替出现，但其改变周期较长。

(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞患者，包含QRS波群PP间期短于不包QRS波群PP间期，PP间期互差普通<0.12秒。

心电图诊疗和分析讲解第27页心电图诊疗和分析讲解第28页窦性停搏诊疗关键点1.窦性心律中出现较长间歇，其间无P波；2.长间歇不是基本心律PP间期整数倍。

3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但极少出现房性逸搏，因为心房与窦房结能够同时受到同一个病变抑制。

心电图诊疗和分析讲解第29页心电图诊疗和分析讲解第30页病态窦房结综合征1.连续性窦性心动过缓，在发烧、运动之后心率亦无显著增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等；2.心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；3.上述心动过缓与心动过速可交替出现。4.伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。心电图诊疗和分析讲解第31页慢快综合症心电图诊疗和分析讲解第32页二、室上性心律失常心电图诊疗和分析讲解第33页房性早搏诊疗关键点1.提早出现P‘波，形态与窦性P波不一样，偶可呈逆行型；2.P‘R间期普通正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3.早期P‘波有时下传受阻，P’波后无QRS波群，称为受阻型房性早搏；4.早期P‘波后继QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5.代偿期多不完全性。

心电图诊疗和分析讲解第34页房性早搏心电图诊疗和分析讲解第35页阵发性房性心动过速诊疗关键点1.房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P波不一样，偶可呈逆行型；2.P波频率160～220次/分，节律规整；儿童超出180次/分，婴幼儿超出230次/分；3.P波与R波之百分比可为1：1，也可能为2：1，3：！等，有时可呈文氏型传导阻滞；4.PR间期>0.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导；5.有突然发作与突然停顿历史；6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。7.压迫颈动脉窦可能使发作停顿或无效。

心电图诊疗和分析讲解第36页心电图诊疗和分析讲解第37页心电图诊疗和分析讲解第38页阵发性室上性心动过速诊疗关键点当QRS波群时间、形态正常，心室率160～220次/分，看不清显著心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速。突发突止压迫颈动脉窦可能使发作停顿。

心电图诊疗和分析讲解第39页阵发性室上性心动过速心电图诊疗和分析讲解第40页心房颤动诊疗关键点1.各导联P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形态不一样、间隔不整，f波频率450～600次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率普通增快，但通常<160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；5.长久房颤，因心房肌肌肉纤维数量降低，f波可变得纤细面不易识别；6.心房纤颤QRS波群时间、形态普通正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期心搏可呈室内差异性传导；7.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不一样点在于：前者心室率70～100次/分，QRS时间、形态正常；后者心室率40～60次/分，QRS波群呈宽大畸形。

心电图诊疗和分析讲解第41页心房颤动心电图诊疗和分析讲解第42页心房扑动诊疗关键点1.各导联P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；3.F波频率普通为250～350次/分；小儿常在300次/分以上；4.F：R百分比多为2：1，故心室率普通在140～160次/分；5.QRS波群时间、形态普通正常，也可呈室内差异性传导，尤其是在房室传导百分比为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期心搏易呈室内差异性传导。

心电图诊疗和分析讲解第43页心房扑动心电图诊疗和分析讲解第44页交界性早搏诊疗关键点1.提早出现QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；2.逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人PR间期<0.12，小儿≤.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP、间期<0.20秒)，或埋没于QRS波群之中而不易识别；3.代偿期多完全。

心电图诊疗和分析讲解第45页交界性早搏心电图诊疗和分析讲解第46页三、室性心律失常心电图诊疗和分析讲解第47页室性早搏诊疗关键点1.提早出现QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12秒，小儿>0.10秒，T波与QRS波群2.早搏之前无与其相关P波；3.逆行性P‘波可能位于QRS波群之后，RP’>0.20秒；4.早搏QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏QRS波群形态为固定2～3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。5.代偿期呈完全性

心电图诊疗和分析讲解第48页室性早搏心电图诊疗和分析讲解第49页室性早搏心电图诊疗和分析讲解第50页阵发性室性心动过速诊疗关键点1.室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140～180次/分，极少超出180次/分；但小儿可在200次/以上。3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超出0.03秒者；4.逆行性P波偶可见到，位于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期>0.20秒；5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波

心电图诊疗和分析讲解第51页非连续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下列图）

心电图诊疗和分析讲解第52页心室扑动诊疗关键点各导无P波，QRS－T波群无法分辨，代之以正弦型大扑动波；频率200～250次/分

心电图诊疗和分析讲解第53页心室颤动诊疗关键点QRS－T波群消失，而代之以快速而不均匀.波幅大小不一颤动波，速率在250～500次/分

心电图诊疗和分析讲解第54页四、房室传导阻滞心电图诊疗和分析讲解第55页心脏传导系统心电图诊疗和分析讲解第56页一度房室传导阻滞诊疗关键点1.PR间期连续超出0.21秒；小儿按年纪和心率，PR间期超出正常最高值；2.PR间期虽未超出正常范围，但心率未变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒

心电图诊疗和分析讲解第57页二度房室传导阻滞诊疗关键点Ⅰ型第二度房室传导阻滞

1.PR间期逐步延长，直至发生心室漏搏；

2.RR间期逐步缩短；

3.长PP间期短于两个短PP间期之和；

4.QRS波群时间、形态普通正常(除非合并室内传导异常)；

5.房室传导百分比普通>2：1，比如3：2，4：3等。

心电图诊疗和分析讲解第58页Ⅱ型第二度房室传导阻滞

1.在心室漏搏之前，PR间期恒定；

2.RR间期无显著改变；

3.长PP间期为短PP间期整数倍；

4.房室传导百分比普通为2：1，3：1等心电图诊疗和分析讲解第59页完全性房室传导阻滞诊疗关键点1.P波与QRS波群无固定时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点位置----如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率35～50次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。心电图诊疗和分析讲解第60页心电图诊疗和分析讲解第61页五、心肌缺血心电图诊疗和分析讲解第62页心肌缺血在正常情况下，心室复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极正常进行，从而产生心电图ST-T异常改变。心肌缺血心电图诊疗和分析讲解第63页ST段改变普通为2个或2个以上相关导联上抬或下降,程度>0.05mv。ST段下降呈三种形态特征:(1)水平形(2)下斜形(3)上抬形心肌缺血心电图诊疗和分析讲解第64页ST段下移可见于：1、心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足3、运动试验阳性4、心室肥厚及束支传导阻滞5、心肌疾病6、瓣膜疾病7、先天性心脏病8、其它非心脏原因：腹部疾病（如胆囊或者胰腺疾病）、血电介质紊乱、植物神经功效紊乱或者神经官能症等。心肌缺血心电图诊疗和分析讲解第65页ST段上抬可见于：1、变异性心绞痛2、急性心肌梗死3、心包疾病4、脑血管意外5、早期复极综合征6、植物神经功效紊乱7、肺梗塞8、体温过低等心肌缺血心电图诊疗和分析讲解第66页心电图上出现2个或2个以上相关导联一时性ST段下移T波低平，双向或倒置特点：心绞痛发作时出现，心绞痛缓解后消失1、经典心绞痛心电图诊疗和分析讲解第67页心电图特点①ST段改变：在R波占优势导联上，ST段呈水平型或下斜型缺血性下移，ST段压低>0.05mV。②T波改变：表现为低平、双向或倒置。“冠状T波”则更有把握。③Q-T间期延长。④U波连续性倒置。2、慢性冠脉供血不足：心电图诊疗和分析讲解第68页2、慢性冠脉供血不足：心电图诊疗和分析讲解第69页心电图上出现2个或2个以上相关导联ST段抬高而常伴有高耸T波。特点：心绞痛发作时出现，心绞痛缓解后消失3、变异性心绞痛心电图诊疗和分析讲解第70页(1)缺血型T波：①升支与降支对称；②顶端尖耸而呈箭头状；③T波由直立(与QRS波群主波方向一致)变为倒置(与QRS波群主波方向相反)。(2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超出正常以及“单向曲线”出现。(3)坏死型Q波：面对梗死区导联出现坏死型Q波或Qs波，而在背向梗死区导联则出现增高R波。“坏死型Q波”：①Q波时间≥0．04s；②Q波电压>同导联R波1／4。4、心肌梗死—基本图形心电图诊疗和分析讲解第71页心肌梗死心电图诊疗和分析讲解第72页急性心肌梗死