多器官功能障碍综合征专题宣讲专家讲座

多器官功效障碍综合征

(multipleorgandysfunction,MODS)

中南大学湘雅二医院泌尿外科王荫槐

多器官功能障碍综合征专题宣讲第1页概述1973年Tilney报道腹主动脉瘤破裂患者发生连续性系统衰竭。同年Baue从诊治急性坏死性胰腺炎中，发觉序贯性地出现几个器官衰竭20世纪70年代，提出多器官功效衰竭(multipleorganfailure,MOF)概念。多器官功能障碍综合征专题宣讲第2页1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重医学会(SSCM)推荐应用MODS。MOF则视为MODS终未阶段，目标在于强调MODS是一个动态发展过程，重视MODS早期诊疗和治疗。多器官功能障碍综合征专题宣讲第3页定义MODS是指在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，造成多器官或系统同时或序贯地发生功效障碍或衰竭。它不是一个疾病，甚至也不是有固定症候综合征，而是在一些临床危重病人发展到严重阶段共同路径。MODS是危重病人主要死亡原因。多器官功能障碍综合征专题宣讲第4页发病机制全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)肠道屏障功效障碍，细菌移位。微血管损害。多器官功能障碍综合征专题宣讲第5页病因严重感染是最常见原因，感染起源包含腹腔内感染，肠道细菌移位，创伤部位继发感染和胃内容物吸入所致肺部感染等。创伤包含大手术，大面积烧伤等休克多器官功能障碍综合征专题宣讲第6页发病类型第一次打击(严重创伤、大手术)第二次打击(继发性感染)恢复继发性MODS(二期迟发型或晚期MODS)机体SIRS恢复原发性MODS(一期速发型或早期MODS)图一原发性及继发性MODS多器官功能障碍综合征专题宣讲第7页表1MODS初步诊疗器官病症临床表现检验或监测心急性心衰心动过速，心律失常，心电图失常外周循环休克无血容量不足情况下血压降低，肢端发凉，少尿平均动脉压降低，微循环失常肺ARDS呼吸加紧，窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸PO2降低，呼吸功效失常肾ARF无血容量不足情况下尿少尿比重在1.010±尿钠，血肌酐↑多器官功能障碍综合征专题宣讲第8页胃肠应激性溃疡肠麻痹进展时呕血，便血，腹胀，肠音弱胃镜检验有病变肝急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志异常肝功效异常，血胆红素升高脑急性中枢神经功效衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减退凝血功效DIC进展时有皮下出血瘀斑、呕吐、咯血等血小板降低，凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，其它凝血功效试验也可异常续表1多器官功能障碍综合征专题宣讲第9页1985年Goris提出，以器官功效正常为0分，中等障碍为1分，严重障碍为2分，其总分为0~14分，用以测定病情严重程度。多器官功能障碍综合征专题宣讲第10页表2MODS分级器官系统0分1分2分肺可不用机械通气机械通气PEEP<0.98kpaFiO2<0.4机械通气PEEP<0.98kpaFiO2<0.4心血压正常，可不用血管活性药有时低血压多巴胺<10ug/kg·min或硝酸甘油<20ug/min血压<13.3kpa多巴胺<10ug/kg·min或硝酸甘油<20ug/min肾肌酐<176.8umol/L肌酐>176.8umol/L需透析多器官功能障碍综合征专题宣讲第11页续表2血液Pt.WBC正常pt<50×109/LWBC>30×109/L或<60×109/L出血倾向WBC<2.5×109/L或>60×109/L胃肠道功效正常非结石胆囊炎应激性溃疡应激性溃疡，每日输血>2u，坏死性小肠、结肠炎，胰腺炎，自发胆囊穿孔神经系统功效正常显著反应迟钝严重反应障碍或(和)广泛精神疾患多器官功能障碍综合征专题宣讲第12页预防和治疗1.快速而有效复苏与监测

主要标准是确保气体交换，控制出血，降低休克深度和时间，改进微循环和降低缺氧再灌注损伤。2.防治感染

感染灶须及时引流，彻底去除坏死组织；选取有效抗菌药品；加强无菌操作预防院内感染。多器官功能障碍综合征专题宣讲第13页3.及早治疗首发器官功效障碍，阻断病理连锁反应。4.维持正常胃肠功效。5.纠正水，电解质，酸碱平衡失调，改进营养状态。6.免疫调理治疗。多器官功能障碍综合征专题宣讲第14页预后MODS死亡率决定于两个主要原因，即受累器官数和功效障碍连续时间受累器官组合也是影响预后主要原因ARF合并心衰死亡率为34%，ARDS并肾衰死亡率为49%，心衰合并神经系统衰竭为76%。引发MODS原发疾病种类也影响预后。年纪及特殊并发病，如免疫抑制、肝硬化，恶性肿瘤等也影响预后。多器官功能障碍综合征专题宣讲第15页急性肾衰竭

(Acuterenalfailure,ARF)多器官功能障碍综合征专题宣讲第16页肾脏泌尿功效排泄机体大部分代谢尾产物以及进入体内异物。调整细胞外液量及血浆渗透压。保留体内主要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。排出过剩电解质，尤其是氢离子。多器官功能障碍综合征专题宣讲第17页概念ARF是指由各种原因引发急性肾功效损害，在短时间内引发水电解质酸碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征急性综合征。多器官功能障碍综合征专题宣讲第18页分类(Classfication)少尿型急性肾衰竭(oliguricARF)非少尿型急性肾衰竭(non-oliguricARF)24小时尿量超出800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是因为GFR下降并不显著，而肾小管回吸收功效降低多器官功能障碍综合征专题宣讲第19页病因(Causes)肾前性(prerenal)见表1。肾性(renal)见表2。肾后性(postrenal)指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功效急剧下降。多器官功能障碍综合征专题宣讲第20页表1肾前性ARF常见病因心输出量降低，血容量降低脱水(Dehydration)出血(Hemorrhage)过敏性休克(Anaphylacticshock)心输出量正常或增加，但有效血容量降低肝肾综合症(Heaptorenalsyndrome)脓毒症(Sepsis)心脏收缩功效不良缺血性心脏病(Ischemicheartdisease)心肌病(cardiomyopathy)心瓣膜疾病(valvularheartdisease)心包填塞(pericardialtamponade)肾血管病变肾动脉狭窄(renalarterystenosis)多器官功能障碍综合征专题宣讲第21页表2肾性ARF常见原因肾缺血出血、休克、脱水肾中毒氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素重金属：如铋、汞、铅、砷造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者烧伤、感染性休克挤压综合症肝肾综合症多器官功能障碍综合征专题宣讲第22页发病机制循环血量降低→肾血流量降低←入球动脉阻力增高肾小管损伤肾小管堵塞ARF再灌注损伤肾缺血肾中毒GFR降低多器官功能障碍综合征专题宣讲第23页临床表现(Clinicalfindings)1.体液潴留(fluidoverload)高血压(hypertension)，水肿(edema)，急性肺水肿(Actuepulmonaryedema)2.电解质失调(Electrolytedisturbances)高钾血症(Hyperkalemia)，高镁血症(Hypermagnesemia)，高磷血症(Hyperphospatemia)低钠血症(Hyponatremia)，低钙血症(Hypocalcemia)，低氯血症(Hypochloremia)3.代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)多器官功能障碍综合征专题宣讲第24页4.尿毒症症状与体征胃肠道恶心、呕吐、上消化道出血神经系统精神状态改变、嗜睡、昏迷心血管系统心包炎(pericarditis)，尿毒症心肌症(Uremiccardiomyopthy)呼吸系统胸膜炎(pleuritis)，尿毒症肺炎(Uremicpneumonitis)血液系统出血、贫血免疫系统粒细胞功效损害(Impairedgranulocytefunction)，淋巴细胞功效损害(Impairedlymphocytefunction)多器官功能障碍综合征专题宣讲第25页诊疗关键点(Diagnosis)病史(history)低血压，有没有输血史有没有接触过经肾排泄或有肾毒性药品治疗有没有引发上尿路梗阻原因烧伤、创伤、感染、严重肝病史尿液检验(urinalysis)统计尿量、尿色改变尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高渗尿肾性ARF为等渗尿尿常规检验，有没有RBC，WBC及管型血液检验(bloodtest)血尿素氮及肌酐测定血清电解质测定多器官功能障碍综合征专题宣讲第26页肾前性ARF与肾性ARF判别项目肾前性ARF肾性ARF尿比重(urinegravit)>1.0201.010~1.014尿渗透压(urineosmolality,mmol/L)>500<400尿常规(routineurinalysis)正常肾衰管型尿钠(urineNa,mmol/L)<20>40尿肌酐/血肌酐(urine/plasmacreatinine)>30:1<20:1FNNa(%)<1>1RFI<1>1血细胞比容升高下降自由水去除率(ml/h)<-20<-1多器官功能障碍综合征专题宣讲第27页治疗(Treatment)少尿期保守治疗血液净化(hemopurification)多尿期保持水电解质平衡，促进营养，增加蛋白质补充，预治疗感染，注意合并症发生重点注意抗感染及低钾血症发生，补液量为前一天尿量2/3或1/2多器官功能障碍综合征专题宣讲第28页少尿期保守治疗1.限制水分和电解质每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水显性失水包含尿量、消化道排出或引流量以及其它路径丢失液体；非显性失水为皮肤及呼吸道挥发水份，600~1000ml/日；内生水约400~500ml/日。速尿和多巴胺应用.2.维持营养供给热量，补充适量碳水化合物能降低体内蛋白质分解代谢，补充维生素。多器官功能障碍综合征专题宣讲第29页3.预防和治疗高血钾办法：①去除诱因，如控制感染，去除坏死组织，不输库血等。②停顿给予含钾食物和药品；③10%葡萄糖酸钙10~20ml静推或静滴；④5%碳酸氢钠静滴或葡萄糖中加入胰岛素静滴，使钾进入细胞内；⑤血钾>6.5mmol/L时行血液透析。多器官功能障碍综合征专题宣讲第30页4.纠正酸中毒5.控制感染 应防止有肾毒性及含钾药品青霉素类 肾毒性最低，能够用惯用量头孢类 头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，无须调整剂量。β-内酰胺类 主要由肾排泄，应减量使用糖基糖苷类 肾损害作用较大，应防止使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于2~3日或3~4日重复一次喹诺酮类 应减量(1/2)使用多器官功能障碍综合征专题宣讲第31页血液净化(Hemopurification)1.指征：血肌酐≥442umol/L，血钾≥6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者。2.惯用方法 血液透析(Hemodialysis) 腹膜透析(peritonealdialysis) 超滤(ultrafiltration)多器官功能障碍综合征专题宣讲第32页3.特点方法优点缺点血液透析快速纠正水电解质、酸碱平衡失调需建立血管通道，抗凝费用高，需特殊设备，对血液动力学有影响腹膜透析不需特殊设备，无需建立血管通道和抗凝，对血液动力学无影响，费用相对较低纠正代谢失衡慢，可引发漏液和腹腔感染超滤血液动力学稳定性好，快