室速和房颤的药物治疗现状专家讲座

室速与房颤药品治疗现实状况苏州大学从属第一医院蒋文平室速和房颤的药物治疗现状第1页一.室性心动过速药品治疗室速和房颤的药物治疗现状第2页1.现实状况(1)难以诊疗详细病例室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选取药品(3)现有抗心律失常药品，覆盖不到心律失常病谱(4)药品发展迟后，尚无理想抗心律失常药品(5)非药品治疗也各有不足室速和房颤的药物治疗现状第3页2.室速机制与病因(1)心脏结构异常引发室速—多为折返(2)通道疾病引发室速—多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律性/触发室速和房颤的药物治疗现状第4页3.心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病室速和房颤的药物治疗现状第5页4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药品触发心律失常室速和房颤的药物治疗现状第6页5.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF1%起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚室速和房颤的药物治疗现状第7页6.室性心动过速治疗(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死室速和房颤的药物治疗现状第8页7.中止急性发作药品选择(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效病人(3)胺碘酮优先用于心功效不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)室速和房颤的药物治疗现状第9页8.中止室速药品使用常规(1)利多卡因负荷量1.5mg/kg3-5min维持量1-4mg/min(2)普鲁卡因胺负荷量15mg/kg不快于50mg/min维持量1-6mg/min(3)胺碘酮负荷量150mg/10min维持量1mg/min6h维持量0.5mg/min18h(4)普鲁帕酮一次量75-150mg/10min室速和房颤的药物治疗现状第10页9.中止室速相关治疗(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建陈旧性心梗者，改进心肌供血、供氧(3)低血压、休克者—保持灌注压力(4)心衰、低排者—抗心衰治疗，正性肌力药品(5)心动过缓—暂时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速—不能电击IC类钠阻滞剂引发者——5%NaHCO3Ⅲ类药品引发者——异丙肾素，补钾室速和房颤的药物治疗现状第11页10.室速远期防治(1)心脏结构异常室速药品，ICD(2)通道疾病ICD，药品(3)心脏无结构异常消融，药品室速和房颤的药物治疗现状第12页11.室速一级预防(室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功效不全，EF<0.35(3)非连续性室速，电生理检验能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速敏感性、特异性不强室速和房颤的药物治疗现状第13页12.室速/室颤一级预防研究入选病例观察终点防治方法结果BHAT心梗后总死亡率心得安总死亡率和SCD均降低SCD抚慰剂CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治疗组心律失常死亡率上升PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪LVEF40%抚慰剂SWORD心梗后总死亡率d-Sotalol增加死亡率LVEF<40%抚慰剂NYHAⅡ-ⅢEMIAT心梗后总死亡率胺碘酮降低心律失常死亡率LVEF<40%心律失常死亡率抚慰剂不降低总死亡率CAMIAT心梗后PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率non-SVT总死亡率抚慰剂不降低总死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率LVEF35%总死亡率最正确治疗non-SVT者死亡率较高

室速和房颤的药物治疗现状第14页CHF-STATCHF总死亡率胺碘酮对缺血性心肌病无影响

LVEF40%抚慰剂降低非缺血性者死亡率PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%总死亡率ICD进行中NYHAⅡ-Ⅲ心律失常死亡胺碘酮抚慰剂CABG-PatchCAD-CABG总死亡率CABG总死亡率无差异LVEF<36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心梗后ICDnon-SVT-SVT总死亡率抗心律失常药LVEF35%(80%胺碘酮)ICD死亡率低NYHAⅠ-ⅢMADITⅡ心梗后总死亡率ICD进行中EF30%无ICDPVC>10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD进行中LVEF<40%和心脏停跳抗心律失常药non-SVT-SVT不治疗

室速和房颤的药物治疗现状第15页13.VT/VF一级预防结论(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率(2)心梗后应用IC类药品，增加了死亡率尤其LVEF<40%者(3)心梗后或心功效不良者，胺碘酮降低心律失常死亡率，但未降低总死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者死亡率(5)ICD能降低心梗后、LV功效不好、电生理能诱发出non-SVT，不能用普酰胺抑制者死亡率室速和房颤的药物治疗现状第16页14.VT/VF二级预防

研究入选病人观察终点治疗方法结果ESVEM心脏停跳心律失常重复EP指导下药品治疗EP和Holter二者指SVTHolter指导下药品治疗导治疗无差异，PVC>10次/hSotalolVT复发率最诱发出VT低，降低心律失常死亡和总死亡CASCADE心脏停跳心脏死亡率EP和Holter指导给药胺碘酮存活率优于常规指导不合并AMI不出现心脏停跳经验胺碘酮下药品治疗CASH心脏停跳总死亡率经验胺碘酮不合并AMI美多心胺ICD组SCD最低普鲁帕酮普鲁帕酮增加死亡率ICDAVEI心脏停跳总死亡率ICDICD活存率高SVT生活质量经验胺碘酮EF<35%者得益大价/效比EP/Holter指导下SotalolCIDS心脏停跳总死亡率ICDICD优于胺碘酮SVT胺碘酮室速和房颤的药物治疗现状第17页15.VT/VF二级预防结论(1)I类药品不及Ⅲ类药品(2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选取抗心律失常药品效果好(3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF<35%者(4)左心功效良好，EF正常，应用胺碘酮效果与ICD是相同(5)不能应用ICD者，胺碘酮是最好选择(6)若胺碘酮不能应用或无效，Sotalol可选择(7)ICD和胺碘酮可合并应用室速和房颤的药物治疗现状第18页16.非抗心律失常药品在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril

二个试验证实ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65岁以上老年人猝死率(未被ELITEⅡ试验证实)室速和房颤的药物治疗现状第19页17.连续性单型性VT治疗流程单型性VT缺血性心脏病非缺血性心脏病不耐受VT耐受性VT不耐受VT心脏结构异常结构正常LVH，CHF

EF40%EF>40%

急诊：

电击复律利多卡因利多卡因电击复律胺碘酮普酰胺胺碘酮胺碘酮心律平电击复律远期：ICDICDBBsICD胺碘酮消融胺碘酮胺碘酮不治疗胺碘酮ICD不治疗

室速和房颤的药物治疗现状第20页18.多形性室速治疗流程多形性VTLQTSQT正常或轻度延长先天性后天性原发性PVT/VT缺血性PVTBBs纠正原因ICD利多卡因起搏暂时起搏BB胺碘酮左星状N切除补钾BBsICD补镁CAGPCICABGICD室速和房颤的药物治疗现状第21页19.稳定性VT治疗血液动力学稳定VT单形性VT多形性VT正常心功效心功效不全正常QT间期QT间期延长普鲁帕酮胺碘酮治疗缺血纠正异常电解质150mgiv/10min纠正电解质补镁索他洛尔利多卡因BBs超速起搏0.5-0.75mg/kg静注利多卡因异丙肾胺碘酮BBs胺碘酮苯妥英钠利多卡因同时电复律利多卡因普鲁卡因胺索他洛尔心功效受损者

室速和房颤的药物治疗现状第22页20.未来问题(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题MI后non-SVT者，2年内死亡率20%MI后SVT者，2年内死亡率50%心脏复苏存活一年内还死于SCD者20%心衰者死于VF50%(2)着重基础疾病防治冠心病、改进心肌供血心功效不全，保护心脏功效(3)按已经有循证医学资料，规范化治疗(4)从临床要求出发，进行基础研究(5)开发新药品

室速和房颤的药物治疗现状第23页二.房颤药品治疗室速和房颤的药物治疗现状第24页关于房颤(AF)病人处理需回答以下问题1.是否有器质性心脏病，或是孤立/特发形式？2.是否需要复律和维持窦律，采取何种方法最适合该病例？3.是否需要控制心室率，选取何种方法？4.是否需要抗凝，选取何种药品？室速和房颤的药物治疗现状第25页AF复律(1)

血液动力学稳定AF

1.首次发生AF24h—48h自发中止

不中止

无效药品电复律

无效7天以内药品电复律2.阵发性AF7天以上

药品准备下

3.连续性AF电复律室速和房颤的药物治疗现状第26页AF复律(2)

药品选择

特发/孤立高血压病CHD(MI后)DCM/CHF

LVH(-)LVH(+)复律中促心律低低增加高高失常危险性一线药品IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv)二线药品Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po)procainivprocainiv[JACC:38:1231，CardiologyRev.:17(suppl).1-20]我国用药心律平(po/iv)Amiod(po/iv)室速和房颤的药物治疗现状第27页AF复律(3)药品转复有效性1.安碘酮口服，转复有效性甚低AF不超出48h，安碘酮静注150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min18h有效率可达90%，抚慰剂64%，6-8h后起效(GotterG.etal.Eur.Heart.J.1999:20:1833)2.AF<48h心律平口服600mg单次，8h内转律达75%氟卡尼口服300mg单次，8h内转律达75%(Levgs.Etal.Eur.HeartJ.1998:19,1294)3.多非利特，肾功效良好者0.5mgBid连续性AF，成功率31%，抚慰剂0%(FalkRHetalJACC1997:29:385)4.依布利特，AF发作后4h给药

1mg/10min，相隔10min，再给0.5-1.0mgAf复律70%，AFL复律44%，抚慰剂对照2%连续性多形性VT1.7%(Vos,MAetal.Heart1998:79:568)

室速和房颤的药物治疗现状第28页AF复律(4)

现实状况1.我国现用复律药品，心律平、安碘酮为主2.应提倡在药品准备下电复律3.安碘酮静注比口服有效4.药品复律也应有心电图监护5.洋地黄、BBs不起复律作用6.奎尼丁过去应用很广，现已不主张用于复律（Cardiovasc.Therapy.p.257)奎尼丁口服0.2q.8.h室速和房颤的药物治疗现状第29页维持窦律(1)

药品选择

无心脏病高血压病CHD

DCMCHF

LVH(-)LVH(+)一线氟尼卡氟尼卡安碘酮索他洛尔安碘酮安碘酮心律平心律平多非利特多非利特多非利特索他洛尔安碘酮二线多非利特多非利特多非利特普酰胺丙比胺丙比胺索他洛尔丙比胺丙比胺奎尼丁奎尼丁

ACC/AHA/ESC,CardiologyRev.

室速和房颤的药物治疗现状第30页维持窦律(2)

我国用药

无心脏病高血压病CHDDCMCHF

LVH(-)LVH(+)心律平心律平安碘酮索他洛尔安碘酮安碘酮

莫雷西嗪莫雷西嗪索他洛尔安碘酮

室速和房颤的药物治疗现状第31页维持窦律(3)

远期治疗1.纠正心内、心外诱发AF可能原因2.BB抗交感活性，有利于稳定窦律3.Verapamil抗心房电重构，有利于稳定窦律4.尽可能Ⅰ类药品不作为长久防治药品5.Ⅲ类药品(安碘酮除外)QTc限在520ms内室速和房颤的药物治疗现状第32页维持窦律(4)

用药剂量方法安碘酮口服负荷量0.2tid7天0.2Bid7天维持量0.1-0.4/d多非利特口服0.25-0.5mgBid(肾功效正常)索他洛尔口服40-80-160mgBid心律平口服150-200mgtid莫雷西嗪口服150-200mgq.8.h氟尼卡口服100mgq.12.h丙比胺口服100mgq.8.h-q.i.d室速和房颤的药物治疗现状第33页维持窦律有效性

21天6个月12个月18个月胺碘酮90%80%70%60%索他洛尔55%50%45%40%心律平60%55%45%40%室速和房颤的药物治疗现状第34页AF心室率控制(1)

用药选择

NOSHDHTN(LVH)IHDDCM/CHFHCM通常推荐一线CCBCCBBBDigoxinBB/Verap二线BBBBCCB/DigoxinBB特殊状态BTS吲哚洛尔起搏+

起搏+以上药品以上药品WPW旁道消融旁道消融旁道消融旁道消融+CCB+BB+Digoxin+BB/Verop

不消融者抑制旁道药品+BB

CardiologyRev;17(suppl):5室速和房颤的药物治疗现状第35页AF心室率控制(2)

快速控制室率药品

负荷量维持量起效地尔硫卓0.25mg/kg>2min5-15mg/h2-7min艾司洛尔0.5mg/kg>1min0.05-0.2mg/min5min美托洛尔2.5-5mg/>2min—5min

重复3次维拉帕米0.075-0.15mg/kg>2min—3-5min地高辛0.25mgivq.2.h0.125-0.25mg2h

1.5mg西地兰0.4-0.6mgiv10-20min

JACC;38:1231室速和房颤的药物治疗现状第36页AF心室率控制(3)

口服用药

负荷量维持量起效地尔硫卓—30mgqid2-4h美托洛尔25mgq.8.h4-6h维拉帕米40mgq.8.h1-2h地高辛0.25mgpo.Q.2.h0.125-0.375mg2h

1.5mg安碘酮0.6/d×7天0.2/d1-3w0.4/d×7天

JACC:38:1231室速和房颤的药物治疗现状第37页AF抗凝治疗(1)

哪些病人要抗凝？1.AF超出48h者复律前后应用华法令治疗3-4周2.慢性AF者需长久华法令治疗3.AF急诊复律者(伴栓塞高危原因)肝素负荷后维持量APTT延长1.5-2倍复律后华法令3-4周4.AFL病人也需抗凝室速和房颤的药物治疗现状第38页AF抗凝治疗(2)

非瓣膜AF、脑栓塞危险原因

特征相对危险性年纪>65岁1.4女性1.3有缺血性中风病史3.1高血压病1.9糖尿病2.0有心梗史1.7心绞痛1.5外周血管病1.4