极低出生体重儿的临床管理专家讲座

极低出生体重儿临床管理

儿童医院新生儿科极低出生体重儿的临床管理第1页极低出生体重儿临床管理一、体温和环境温度湿度控制二、呼吸支持三、维持液体入量和电解质平衡四、维持热卡和营养五、保持血糖稳定六、感染防治七、动脉导管未闭治疗极低出生体重儿的临床管理第2页极低出生体重儿临床管理八、预防和治疗贫血九、消化系统问题处理十、早产儿脑损伤防治十一、早产儿视网膜病防治十二、早产儿听力筛查十三、加强护理十四、出院后随访极低出生体重儿的临床管理第3页一、体温和环境温度湿度控制

￭

VLBWI对环境温度要求较高

￭温度过低或保暖过分均可引发病理生理改变

￭体温调整中枢发育不成熟

￭维持恒定中性温度对VLBWI生存至关主要

￭中性温度指平静状态下，使深体温保持在36.7~37.3℃，且深体温及肤温每小时平均改变低于0.2℃及0.3℃时环境温度，在此温度范围内，氧耗量最小。

极低出生体重儿的临床管理第4页体温和环境温度湿度控制极低出生体重儿适当温箱温度出生体重(g)35℃34℃33℃32℃~1000头10d10d后3w后5w后~1500头10d10d后4w后

极低出生体重儿的临床管理第5页体温和环境温度湿度控制￭

初生3d内暖箱湿度维持在90%￭出生后1周，湿度降低为60%~80%￭机械通气时，注意加热和湿化吸入气，维持气道温度于35℃￭婴儿面部皮肤对严寒刺激很敏感，给氧气吸入时注意氧气要加温加湿极低出生体重儿的临床管理第6页二、呼吸支持

￭普通吸氧

￭连续气道正压呼吸

￭机械通气极低出生体重儿的临床管理第7页呼吸支持—普通吸氧

吸室内空气时TcSO2低于85%~87%并有呼吸困难者，应给予吸氧￭

头罩吸氧氧流量为4~6L/min￭

改良鼻导管吸氧氧流量0.5L/min左右￭

暖箱吸氧TcSO2维持在88%~93%左右

极低出生体重儿的临床管理第8页呼吸支持—连续气道正压呼吸

有呼吸困难轻度或早期NRDS、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等

￭

压力以4~6cmH2O为宜￭吸入氧浓度依据TcSO2尽快调整至<0.4

极低出生体重儿的临床管理第9页呼吸支持—机械通气用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高（>60mmHg）、PaO2下降（<50mmHg）

￭常频机械通气￭高频机械通气

极低出生体重儿的临床管理第10页二、呼吸支持￭防治呼吸暂停

￭防治呼吸窘迫综合征

￭预防和治疗支气管肺发育不良极低出生体重儿的临床管理第11页防治呼吸暂停约50%~70%VLBWI于生后1w内发生呼吸暂停，超低出生体重儿或胎龄<30w者高达80%以上

重复发作呼吸暂停可用:

①氨茶碱治疗负荷量4~6mg/kg，静滴，12h后给维持量1.5~2mg/kg，q8~12h；能进食后改口服，疗程至受孕龄34~36w，亦可于发作停顿5~7d后停药。

●预防性应用氨茶碱

●长久应用氨茶碱副作用极低出生体重儿的临床管理第12页防治呼吸暂停

②纳洛酮治疗

母产前(4~6h)用过麻醉剂如度冷丁者(母吸毒者禁用)，或氨茶碱治疗后效果不理想者，剂量0.1mg/kg，静滴，必要时4~6h重复使用

③连续气道正压（CPAP）治疗

鼻塞或气管插管压力3~4cmH2O对梗阻性（有呼吸运动而无气流进入）或混合性（梗阻性+中枢性）呼吸暂停效果好。极低出生体重儿的临床管理第13页防治呼吸暂停④药品或CPAP治疗无效者常需机械通气

PIP14~18cmH2OTi0.35~0.45S

RR20bpmPEEP3cmH2O

FiO2调整在使SaO2维持在90%左右

极低出生体重儿的临床管理第14页防治呼吸窘迫综合征￭VLBWIRDS发病率：28~30w>70%31~32w40%~55%￭在发达国家，PS已成为RDS常规治疗￭可先予鼻塞CPAP，如出现呼吸困难继续加重，重复呼吸暂停发作，PaCO2升高，PaO2下降，则改用机械通气￭出生体重<800g者在产房马上行气管插管，开始机械通气极低出生体重儿的临床管理第15页防治呼吸窘迫综合征￭

首次用药在生后2h内给予，以后依据临床表现和指征决定是否重复给药:

FiO2≥40%，MAP>8cmH2O，HMD2级以上

￭出生体重>800g者用药后临床表现显著好转，改为鼻塞CPAP，可显著降低机械通气并发症￭轻度和早期NRDS可采取PS+CPAP方法，即先给PS，然后拔除气管插管，用鼻塞CPAP维持

极低出生体重儿的临床管理第16页防治呼吸窘迫综合征￭

机械通气时，普通PIP12~20cmH2O，PEEP5cmH2O，允许通气指标有轻到中度呼酸￭如患儿用PS和常规通气方式(PIP>25cmH2O)仍无改进或出现气漏时，改用HFOV￭

沐舒坦

30mg/kg/d（2ml/15mg）分4次IV，IV时间>5min

极低出生体重儿的临床管理第17页防治支气管肺发育不良经经典BPD1967年由Northway首次提出，主要是指严重RDS早产儿，机械通气后出现呼吸机依赖或停氧困难，连续时间超出28天，同时伴有严重低氧血症、高碳酸血症，X线胸片表现为囊泡形成、通气过分、伴有肺不张。

极低出生体重儿的临床管理第18页防治支气管肺发育不良新型BPD以轻型BPD为表现形式。这些患儿通常是极不成熟早产儿，早期仅有轻度呼吸系统疾病而无RDS或症状较轻，而且不需接收高气道压和高浓度氧通气。症状大多较轻，为与以往符合Northway标准“传统BPD”相区分，研究者称之为“新型BPD”。极低出生体重儿的临床管理第19页防治支气管肺发育不良

年美国新BPD定义和诊疗标准

BPD分级出生胎龄<32周出生胎龄≥32周

轻度BPD受孕龄36周或出院时生后第56天或出院时不需要氧疗不需要氧疗中度BPD受孕龄36周或出院时生后第56天或出院时需用氧，浓度<30%需用氧，浓度<30%重度BPD受孕龄36周或出院时生后第56天或出院时需用氧，浓度≥30%需用氧，浓度≥30%和/或需正压通气和/或需正压通气

极低出生体重儿的临床管理第20页防治支气管肺发育不良X线影像学分期—Northway分期法Ⅰ期(1～3d)双肺呈毛玻璃状Ⅱ期(4～10d)双肺完全不透明Ⅲ期(11～30d)双肺野密度不均，见蜂窝状透亮区Ⅳ期(1月后)双肺野透亮区扩大呈囊泡状，伴通气过分和肺不张极低出生体重儿的临床管理第21页防治支气管肺发育不良-预防￭产前短期使用糖皮质激素￭出生后合理用氧使PaO2维持60~80mmHg￭严格掌握机械通气指征，采取低PIP、低潮气量通气，主张SIMV、HFOV￭鼻塞CPAP加外源性PS治疗RDS可减轻肺损伤￭对RDS患儿用较高呼吸频率(60bpm)和较短吸气时间(0.3~0.35)降低气漏发生率￭预防医源性感染，限制液体输入量，及早关闭PDA、补充维生素A等极低出生体重儿的临床管理第22页防治支气管肺发育不良-治疗￭营养支持提供高能量及充分蛋白质，以利增加抗感染、氧中毒能力及新肺泡产生和肺组织修复能力

●

热量：最少100～120kcal/kg•d

●

维生素A、E、C、D、钙、磷及其它微量元素

●

贫血患儿可输血和应用rhEPO极低出生体重儿的临床管理第23页预防和治疗支气管肺发育不良￭限制液体严格控制液体量和钠摄入利尿剂使用：

●生后1周内出现呼吸机依赖，有早期BPD表现

●BPD病程中因入液量过多致病情突然恶化

●BPD治疗无改进

●需增加热量，加大输液量

●利尿剂首选速尿：每七天用2～3d，直至能够停氧，用药过程中须注意其副作用极低出生体重儿的临床管理第24页预防和治疗支气管肺发育不良￭氧疗法

●严格掌握机械通气指征

●吸气峰压、潮气量、氧浓度均应控制在最低程度

●维持组织可耐受最低PaO2及最高PaCO2PaO2高于6.67～7.33kPaPaCO2低于6.67～8.00kPa

●可采取略快呼吸频率，短吸气时间(0.3～0.5s)PEEP维持在2～6cmH2O

●常频通气不能改进氧合者可选取高频通气极低出生体重儿的临床管理第25页预防和治疗支气管肺发育不良￭肾上腺糖皮质激素约40%应用机械通气ELBWI可发生BPD，当患儿使用机械通气2w以上，FiO2仍不能降低，除外感染后应考虑BPD，可用DEX0.5mg/kg/d，分2次VD，3d后改为0.3mg/kg/dVD4d。注意肺部病变情况及药品副作用，必要时1w后可重复用药1个疗程。极低出生体重儿的临床管理第26页预防和治疗支气管肺发育不良提议：

●不主张将糖皮质激素全身给药作为防治BPD常规方案

●产后DEX系统用药只限于设计周密随机双盲临床试验

●对已接收或正在接收DEX治疗婴儿应进行长久神经系统发育评价

●其它糖皮质激素在用于BPD预防和治疗前，不论是全身还是吸入给药，都必经过严格临床试验

●生后糖皮质激素仅用于严重呼吸衰竭需连续辅助通气依赖高浓度氧者极低出生体重儿的临床管理第27页预防和治疗支气管肺发育不良￭支气管扩张剂

①舒喘灵（沙丁胺醇）：选择性气道β2受体兴奋剂雾化吸入，可降低气道阻力，改进通气，但作用时间短，可引发心血管副作用。每次0.2mg/kg，q6~8h②氨茶碱：降低气道阻力刺激呼吸、利尿，促进呼吸肌收缩改进肺顺应性。每次2mg/kg，q12h极低出生体重儿的临床管理第28页预防和治疗支气管肺发育不良￭控制感染

加强消毒隔离制度，防止医源性感染可行血、痰培养以确定病原体，选择有效抗生素极低出生体重儿的临床管理第29页预防和治疗支气管肺发育不良￭

NO治疗疗效有待临床试验深入证实高浓度NO可增加氮自由基产生而造成肺损伤低浓度NO(5*10-6)可使BPD发生率呈下降趋势极低出生体重儿的临床管理第30页三、维持液体入量和电解质平衡

早产儿对水份需求量有很大个体差异，不可硬性要求。极低出生体重儿的临床管理第31页维持液体入量和电解质平衡

￭第1天60ml/kg.d，按10~20ml/kg.d逐步增加，在10~14d达160~180ml/kg.d，第2d开始补钠，每日2~3mmol/kg(个别8~10mmol/kg.d)，生后第1WVLBWI常存在高血钾，当尿量到达4~5ml/kg.h或血钾<4mmol/L，应补充钾，其生理需要量为1~2mmol/kg.d。（国内）极低出生体重儿的临床管理第32页维持液体入量和电解质平衡￭通常自80~100ml/kg.d开始，然后天天增加10ml/kg.d，至150~175ml/kg.d。有些VLBWI在生后1周内水需求量可达200~300ml/kg.d.在临床工作中需依据体重、尿量和比重、血压、血清钠、血球压积等指标，调整液体输入量。

(国外)极低出生体重儿的临床管理第33页维持液体入量和电解质平衡￭准备输液前先计算当日应有体重，即出生体重减去生理性体重下降值（生理性体重下降每日可允许范围为出生体重2~3%，总下降值可达10%~20%)。以当日应有体重为基础，测得当日体重较应有体重增加，提醒前一天输入液体量过多，较应有体重降低提醒前一天入量不足，恰是当日应有体重时，则输入液体量只需计算当日生理需要量（生后10d内生理需要量按尿量+不显性失水量计算）极低出生体重儿的临床管理第34页维持液体入量和电解质平衡￭监测血钠如血钠133~143mmol/L，按天天需要量给予；血钠>145mmol/L，增加20ml/kg.d再复查;血钠<133mmol/L，降低20ml/kg.d。极低出生体重儿的临床管理第35页

暖箱中早产儿不显性失水量（ml/kg/d）

日龄出生体重（kg）d~0.75~1.0~1.25~1.50~7100655540~1480605040

注：哭闹或应用蓝光照射、辐射热床等增加不显性失水50%~70%；BPD、PDA、RDS、肾功效不良应适当限制液体量

极低出生体重儿的临床管理第36页四、维持热卡和营养￭新生儿可耐受不提供营养（静脉或口服）最长时间为数小时，而非数天￭新生儿对代谢和营养需求等于或大于胎儿极低出生体重儿的临床管理第37页四、维持热卡和营养极低出生体重儿营养需求￭能量￭蛋白质—必需或条件必需氨基酸￭必需脂肪酸极低出生体重儿的临床管理第38页四、维持热卡和营养能量需求￭ELBWI基础代谢率(BMR)低，仅为30kcal/kg.d,

VLBWIBMR第1周40kcal/kg.d，到第3周末增至60kcal/kg.d。如不算生长需要，代谢率所需约为50kcal/kg.d。如在中性环境，短期应用胃肠道外营养，提供50~60kcal/kg.d即可。但如需1周以上，应提供足够热卡以促进生长发育。极低出生体重儿的临床管理第39页四、维持热卡和营养能量需求￭机体每生长1g新组织需5kcal热量。如到达天天增加10~15g/kg，则需约100~120kcal/kg.d。￭早产儿接收50kcal/kg.d非蛋白热卡及2.5g/kg.d蛋白质即可保持正氮平衡，如非蛋白热卡>70kcal/kg.d，蛋白质2.7~3.5g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。极低出生体重儿的临床管理第40页四、维持热卡和营养能量需求￭普通三大营养素能量分配百分比为蛋白质15%，脂肪35%，碳水化合物50%。￭每g葡萄糖提供3.4kcal热量。￭每g氨基酸提供4kcal热量。￭10%Intralipid:1g=11kcal20%:1g=10kcal极低出生体重儿的临床管理第41页四、维持热卡和营养

1.能量摄入开始于30kcal/kg/d，然后天天增加10kcal/kg，直至100kcal/kg/d。

2.生后在NICU即插胃管，清洗胃内容物，有利于胃排空。如患儿临床情况稳定，在生后2~3d即开始肠道和静脉营养。

3.通常应维持输糖速度4~6mg/kg/min，用5%~7.5%葡萄糖液维持。每2h监测血糖至稳定水平(2.7~5mmol/L)。注意用药(如氨茶碱、多巴胺、地塞米松、脂肪乳)和疾病对血糖浓度影响。极低出生体重儿的临床管理第42页维持热卡和营养4.

静脉营养

￭生后d1静滴5%GS，d2~3输葡萄糖氨基酸溶液，普通在d3~5开始加脂肪乳。

￭代酸时应降低氨基酸摄入；高胆红素血症、感染和凝血功效障碍时，应降低或停顿脂肪乳。甘油三脂水平以1.1~2.2mmol/L为安全水平。

￭氨基酸最初0.5~1g/kg/d，然后天天增加0.5g/kg直至3~3.5g/kg/d。(从2~3g/kg/d开始)

￭脂肪乳初始量为0.5~1g/kg/d，以后天天增加0.5g/kg，至3~3.5g/kg/d。(尽早，最少0.5g/kg/d)极低出生体重儿的临床管理第43页维持热卡和营养￭

体重增加速率宜维持在10~15g/kg/d，当奶量逐渐增加时，静脉输入量逐步降低，当奶量到达140ml/kg/d时，静脉营养便可停顿。￭

高血糖原因

●应激：刺激内源性葡萄糖产生

●多巴胺和多巴酚丁胺：使(去甲)肾上腺素水平升高2~6倍

●地塞米松：促进糖原合成和蛋白质分解

●静脉用脂肪乳：限制葡萄糖氧化促糖原合成极低出生体重儿的临床管理第44页维持热卡和营养●氨基酸输注与葡萄糖/胰岛素水平低氨基酸组高氨基酸组血尿素氮mmol/L7.2±0.99.5±1.1肌酐mmol/L97±984±3甘油三酯mmol/L0.69±0.160.72±0.14血糖mmol/L6.2±0.76.9±0.8胰岛素pmol/L75±13139±23极低出生体重儿的临床管理第45页维持热卡和营养￭如用4mg/kg.min时仍有高血糖，可慎用胰岛素0.01~0.05U/kg.h或每10~4g葡萄糖加1U胰岛素。￭不推荐用高糖+胰岛素来促进营养￭输糖过程中，血糖不应>7mmol/L(125mg/dl)，倘若无糖尿，血糖允许高达10mmol/L。当血糖>8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压增高，脱水甚至颅内出血。极低出生体重儿的临床管理第46页维持热卡和营养￭静脉营养时，不能突然终止葡萄糖输注。应在肠道喂养过程中，逐步降低葡萄糖输注量和输注速度，以免发生反应性低血糖。￭如以前血糖稳定突然出现对输注葡萄糖不耐受，应考虑是否出现感染或败血症。￭氨基酸配成1.5%~2.0%溶液输入。氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质氮源，而非作为供给机体能量需要。

极低出生体重儿的临床管理第47页维持热卡和营养￭谷氨酰胺(Gln)是人体内含量最多非必需氨基酸，是一个高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮前体，参加体内酸碱平衡调整(为肾内氨生成主要底物)，运输氮源和氮源提供者，是肠道黏膜细胞及各种快速生长细胞(如肠细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)代谢氧化燃料，被称为组织特需营养物。极低出生体重儿的临床管理第48页维持热卡和营养￭静脉营养液中加入Gln可改进氮平衡，促进肠道黏膜及胰腺生长，对预防肠黏膜萎缩、维持肠完整性及预防肠道细菌移位和肠毒素入血均起主要作用。但因Gln水溶液不稳定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，所以当前TPN液中均不含Gln。(成人危重病患者研究提醒补充Gln氨基酸溶液能够降低病死率、改进氮平衡、降低临床感染发生率。有报道Gln剂量0.3g/kg/d)极低出生体重儿的临床管理第49页维持热卡和营养￭必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功效，以及神经组织结构完整所需营养物，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起主要作用。且脂肪乳渗透压低(300~330mmol/L)，与高渗葡萄糖氨基酸液并用可降低TPN液总渗透压，预防高渗性利尿。极低出生体重儿的临床管理第50页维持热卡和营养￭双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加，但后者造成体重增加原因是体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪同时，体内蛋白质含量也增加。￭双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要优点是发生并发症危险性较小，如高血糖症、肝脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。极低出生体重儿的临床管理第51页维持热卡和营养￭FFAs与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险，故认为如胆红素>170mmol/L(10mg/dl)新生儿应用脂肪乳应<1g/kg.d，也有些人认为静脉输入小量脂肪乳可能增强光疗作用。￭静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中性脂肪抑制免疫功效，血小板降低，中性粒细胞活动及功效受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内轻易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。极低出生体重儿的临床管理第52页维持热卡和营养￭每mlTPN溶液中加入1U肝素（超低出生体重儿当液量超出150ml/kg.d时使用0.5U/ml；最大量137U/d），能促进脂蛋白脂酶活性，有利于血清甘油三酯水平稳定。极低出生体重儿的临床管理第53页维持热卡和营养￭胎龄小于34周早产儿肉毒碱贮备有限，最早于生后5天即可发生肉碱缺乏。肉碱可促进长链脂肪酸转运入线粒体进行脂肪酸氧化，所以静脉补充可改进新生儿长链脂肪酸代谢。有研究表明，与不补充肉毒碱对照组比较，接收10~20mg/kg.d肉毒碱早产儿血清肉碱浓度增加、对脂类耐受性增强、体重增加更满意。肉毒碱推荐用量：2~10mg/kg.d，不超出50mg/kg.d。极低出生体重儿的临床管理第54页维持热卡和营养￭全营养混合液(totalnutrientadmixture,TNA)●配制次序①将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋；②将氨基酸加入营养袋；③将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。

极低出生体重儿的临床管理第55页维持热卡和营养￭高脂血症和脂肪超载综合征：主要发生在脂肪乳应用剂量偏大或输注速度过快时，尤其当患儿存在严重感染，肝肾功效不全及有脂类代谢失调时更易发生。高脂血症时血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl)，严重者出现脂肪超载综合征，主要特征有黄疸、发烧、呕吐、贫血、血小板降低、出血倾向及肝功效损害等。所以在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯(输完后4~8h测)，出现高脂血症可用肝素治疗，按10~25U/kg或100g脂质2500U计算。极低出生体重儿的临床管理第56页维持热卡和营养￭低肉毒碱血症：新生儿正常值为30.7μmol/L，低于20μmol/L为肉毒碱缺乏，临床表现为心肌病、脑病、非酮性低血糖、肌张力低下、体重不增及重复感染。极低出生体重儿的临床管理第57页维持热卡和营养￭肝功效损害和胆汁淤积综合征：多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行TPN婴儿。可能与禁食时间长、摄入过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、感染、胆汁分泌或胆盐形成障碍等相关。患儿可有黄疸连续不褪或重复加深、肝脾肿大，肝功效损害如凝血酶原时间延长、转氨酶升高等，血清直接胆红素和间接胆红素水平均升高。极低出生体重儿的临床管理第58页维持热卡和营养￭胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为γ谷氨酰转肽酶（GGT），结合碱性磷酸酶可提升特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征晚期指征。

预防方法：缩短TPN时间；尽早经肠道内喂养；选择小儿专用氨基酸溶液；主动预防和治疗肠道感染；采取低能量营养，以50~55kcal/kg.d为宜。极低出生体重儿的临床管理第59页维持热卡和营养￭低血磷在早产儿TPN较为常见。低血磷时组织对糖利用下降；白细胞杀菌作用减弱而易致感染；红细胞内ATP和2,3-DPG缺乏，氧离曲线左移，造成组织缺氧，临床出现软弱无力、嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。极低出生体重儿的临床管理第60页维持热卡和营养5.

肠道喂养出生体重为基础，尽早喂养，小量开始，个体化AbrahamJacopi：必须靠头脑而不能只凭数据才

能喂好一个早产儿极低出生体重儿的临床管理第61页停顿肠道喂养与全静脉营养结局黏附分子和多形核细胞趋化增多黏膜IgA降低全身炎症反应综合征TPN相关性感染黏膜萎缩营养素缺乏胃肠道无食物极低出生体重儿的临床管理第62页连续喂养或暂时禁食方案￭腹围增加>2cm￭一次胃潴留>3ml/kg￭呕吐极低出生体重儿的临床管理第63页在进行检验证实其安全之前禁食指征￭大量便血￭肠梗阻￭肠壁间积气，门静脉积气或腹腔内游离气体￭胃潴留为胆汁样—需确定胃管未经过幽门极低出生体重儿的临床管理第64页维持热卡和营养

①早期微量喂养(MEN)：即对于VLBWI在生后24h内给予连续喂养，奶量5~25ml/kg/d，在加量前维持5~10d。

●~1000g:0.5ml/kg/h

●~1500g:1.0ml/kg/h极低出生体重儿的临床管理第65页维持热卡和营养研究表明￭MEN可促进胃肠激素分泌，加速肠粘膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动，降低肠肝循环和黄疸光疗时间；￭接收早期喂养VLBWI较少发生低血糖、脱水、高胆红素血症、氮质血症；￭MEN与吸入性肺炎、喂养不耐受、NEC发病无显著相关。极低出生体重儿的临床管理第66页维持热卡和营养小量喂养降低了VLBWINEC发生率

研究方案：

￭20ml/kg/d维持10d，然后天天增加20ml/kg，直至天天140ml/kg。

￭胎龄小于32周婴儿，奶量增加过快，发生NEC危险性增大。极低出生体重儿的临床管理第67页维持热卡和营养②喂养方法

￭间歇性胃管法

￭连续性胃管法

￭经口十二指肠喂养￭折中方法

极低出生体重儿的临床管理第68页维持热卡和营养

喂养简明方案出生体重(g)~1000~1500开始量(ml)1~23~4增量每12~24h增1ml隔2~3次增1ml→隔1~2次增1~2ml喂奶间隔(h)22~3极低出生体重儿的临床管理第69页维持热卡和营养③喂养不耐受及其处理

若出现以下情况之一可考虑喂养不耐受：

￭呕吐

￭腹胀（24h腹围增加大于1.5cm，伴有肠型）

￭胃残留量超出上次喂养量1/3

￭胃残留物被胆汁污染

￭大便潜血阳性

￭大便稀薄，还原物质超出2%

￭呼吸暂停和心动过缓发生显著增加极低出生体重儿的临床管理第70页维持热卡和营养处理方法：￭暂停喂养、降低或改变喂养方式；￭摄腹部平片，观察胃管位置，并排除NEC极低出生体重儿的临床管理第71页建立微量喂养后增加奶量和促进喂养耐受策略￭

使用母乳而非配方乳—稀释常无效￭增加奶量≤20ml/kg/d（迟缓增加喂奶量）￭不能耐受间断喂养（喂养时间少于15分钟），可试部分或全部连续喂养￭如仍不能耐受，调整脂肪含量￭维持0.5~1.0ml/次微量喂养有助改进喂养不耐受￭慎重禁食。必须禁食，也应短时￭及时帮助排便极低出生体重儿的临床管理第72页建立微量喂养后增加奶量和促进喂养耐受策略

近年研究发觉当摄入比人乳高渗或低渗溶液时，胃排空和肠转运都是减慢在给早产儿喂入稀释配方奶有胃内残余时，喂入不稀释配方乳能改进喂养耐受性

—临床儿科学P825极低出生体重儿的临床管理第73页胃肠喂养不耐受相关原因￭出生体重和胎龄￭开始喂养日龄￭应用氨茶碱￭脐插管￭胃肠动力功效（胃食道反流）极低出生体重儿的临床管理第74页维持热卡和营养④非营养性吸吮（non-nutritivesucking,NNS）

不能接收经口喂养早产儿，在采取胃管喂养时，给其吸空橡皮奶头，称非营养性吸吮。

极低出生体重儿的临床管理第75页维持热卡和营养NNS在不增加能量摄取情况下可使胃排空加紧，缩短胃肠道转运时间；使早产儿体重增加加紧，住院时间缩短，更加快地从胃管喂养过渡到经口喂养。另外，NNS时经皮氧分压增加0.3~0.5kPa，提醒它能促进氧合作用。研究发觉NNS时，血胰岛素水平升高而生长抑素趋于下降，但NNS对胃肠激素影响意见不一。极低出生体重儿的临床管理第76页维持热卡和营养⑤维生素和微量元素补充

￭早产儿配方奶者，通常不需各种维生素补充

￭2~3w后补充铁剂3~6mg/kg/d（分2次）

￭早产儿普通缺乏VitE，需给予VitE25mg/d，直至体重达1800g为止

￭生后第3天可给服VitBCO半片和VitC50mg，Bid。生后第10天可给浓VitAD滴剂，由每日1滴逐步增到每日3~4滴极低出生体重儿的临床管理第77页维持热卡和营养￭长久静脉营养可引发维生素缺乏，尤其是维生素B1和维生素K缺乏，应注意补充。

●水溶性维生素—水乐维他-N(Soluvita-N)，用量1ml/kg.d(含B1、B2、B6、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素共9种)。

●脂溶性维生素—维他利匹特(Vitalipid-infant)，亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释迟缓在18~24h内输注，用量3~4ml/kg.d，最大不超出10ml/d(含A、D、E、K四种)。极低出生体重儿的临床管理第78页维持热卡和营养￭长久接收全静脉营养患儿同时会出现微量元素缺乏。TPN时常规补充微量元素有锌、铬、铜、锰、硒、钼等。￭静脉营养时微量元素补充多采取微量元素静脉制剂，如派达益儿(Ped-el)，含6种微量元素及钙、镁、氯、磷酸盐，4ml/kg.d可满足基本需要量。￭假如无微量元素制剂，能够输冻干血浆或全血，每次20ml/kg，每七天1~2次。极低出生体重儿的临床管理第79页五、保持血糖稳定

1．低血糖症防治￭常规监测血糖，天天3~6次，直到血糖稳定。￭早期喂养：生后1h即开始喂5%GS，生后2~3h开始喂奶。￭静滴葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不论有没有症状，应给10%葡萄糖6~8mg/kg.min静滴，如血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)应给10%葡萄糖8~10mg/kg.min静滴，维持血糖在正常范围。￭重复或顽固低血糖应主动查找病因，进行治疗。极低出生体重儿的临床管理第80页保持血糖稳定

2．高血糖症防治￭监测血糖，依据血糖调整葡萄糖输注量和速度。￭控制葡萄糖滴入速度￭使用胰岛素：如血糖水平连续超出15mmol/L(270mg/dl)，其它治疗方法未奏效时，可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1U/kg，静滴维持，密切监测血糖，依据血糖结果调整剂量。极低出生体重儿的临床管理第81页六、感染防治—诊疗￭VLBWI感染有时找不到明确感染灶，仅表现为面色不好至难看，呼吸急促或呼吸暂停，发烧或体温不升，病情稳定后又出现喂养不耐受或腹胀、血糖稳定后又出现高血糖、难以解释代谢性酸中毒、硬肿、体重不增加等，应及时发觉亲密观察病情改变。￭对可疑感染者应做血培养、CRP、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检验，及时诊疗，并评定病情改变。￭对发生感染者要尽可能取得病原学资料。

极低出生体重儿的临床管理第82页六、感染防治—诊疗￭

VLBWI产前感染发生率较高，需仔细问询病史，可于入院时常规做鼻腔及外耳道拭子培养，观察感染表现，及时诊疗。￭感染部位以败血症和肺炎为多，其它有尿路感染和中枢感染。￭因为VLBWI常长时间住NICU和接收侵袭性诊疗，常发生院内感染，以产超广谱β内酰胺酶(ESBL)细菌、真菌感染比较多见。极低出生体重儿的临床管理第83页六、感染防治—预防禁止滥用抗生素强调工作人员洗手是预防VLBWI院内感染最有效方法

极低出生体重儿的临床管理第84页六、感染防治—治疗●丙种球蛋白●新鲜全血或血浆●肠道微生态调整：双歧杆菌●抗生素使用

￭及时发觉感染征象，选取适当抗生素治疗

￭禁止滥用抗生素

￭剂量及用药时间间隔应按体重、日龄来制订

极低出生体重儿的临床管理第85页六、感染防治—治疗

早产儿惯用抗菌药品剂量及用药时间间隔

给药路径剂量用药时间间隔(h)(mg/kg)体重<1200g~g>g0~4w0~7d>7d0~7d>7d头孢唑啉IVIM20.0121212128头孢呋辛IVIM50.01212888头孢噻肟IVIM50.01212888头孢他定IVIM50.01212888头孢曲松IVIM50.02424242424青霉素GIVIM2.5万U1212886氨苄西林IVIM25.01212886羟氨苄西林IVIMPO25.01212886红霉素IVPO10.012128128克林霉素IVIMPO5.01212886万古霉素IV15.024128-12128泰能IVIM20.0242412128氨曲南IVIM30.01212886甲硝唑IVPO7.5482412128极低出生体重儿的临床管理第86页七、动脉导管未闭治疗

VLBWI大都有PDA（ELBWI发生PDA比率高达70%），常在生后3~5d(ELBWI发生于d1~3)闻及心脏杂音，可引发充血性心衰、肺出血等。

极低出生体重儿的临床管理第87页七、动脉导管未闭治疗￭限制液体量：普通天天80~100ml/kg￭无症状、小PDA有自然关闭趋势，无需治疗￭消炎痛，首剂0.2mg/kg，第2、3剂为：<7d0.1mg/kg，>7d0.2mg/kg，每剂间隔时间12h，普通静脉滴注，也可口服￭布洛芬，首剂10mg/kg，第2、3剂每次5mg/kg，每剂间隔时间24h，普通静脉滴注，也可口服。￭手术：药品治疗无效，如严重影响心肺功效时需及时手术结扎极低出生体重儿的临床管理第88页八、预防和治疗贫血

出生体重越低，贫血出现越早，程度越严重，连续时间也越长出生体重1.0~1.5kg者生后5~10wHb常≤80g/L出生体重<1.0kg者生后4~8wHb常<70g/L极低出生体重儿的临床管理第89页八、预防和治疗贫血1.VLBWI贫血病因

￭生后生长快速，血液稀释

￭红细胞寿命较足月儿短

￭医源性失血量相对较多

￭VLBWI比足月儿代谢耗氧少，贫血可能是早产儿对这种低氧消耗生理反应

￭EPO水平低下

￭营养原因：维生素E，铁，叶酸等

极低出生体重儿的临床管理第90页八、预防和治疗贫血2.输血治疗输血指征￭出生时含有严重贫血和/或低血容量性休克￭一次性失血量≥10%总血容量￭HCT第1周应维持在0.4以上，第2周应>0.35￭PDA患儿或生后第2周仍有严重肺部疾患者，HCT应维持在0.4以上￭BPD患儿出生2周HCT应维持在0.30~0.35之间￭临床上出现贫血症状，如面色苍白、喂养困难、气急、呼吸暂停、心动过速、体重不增等极低出生体重儿的临床管理第91页八、预防和治疗贫血注意事项￭如无症状，当Hb≥65g/L时，RBC也能维持较好氧合作用，可不输血；￭每次输血量可按10ml/kg给，如需要，8~12h后重复输血；￭输血速度应慢，尤其是生后1周内，防止引发脑血流波动，造成颅内出血；￭每次输血时可加速尿1mg/kg，输血后应补充元素铁4~6mg/kg/d，同时给维生素E25IU。极低出生体重儿的临床管理第92页八、预防和治疗贫血3.重组人促红细胞生成素（rhEPO）治疗适量rhEPO可提升Ret、Hb、HCT，降低输血次数和量

极低出生体重儿的临床管理第93页八、预防和治疗贫血￭rhEPO最适剂量：每七天600~750U/kg疗效与剂量相关，治疗量相对比成人大￭开始治疗时间早期方案—生后1周内晚期方案—出生3周后主张生后2~3d内开始尽早应用￭疗程和给药路径疗程多主张6周；每七天总量分3次给药较适当给药路径：皮下注射(较多采取)、静脉滴注、TPN中滴注极低出生体重儿的临床管理第94页八、预防和治疗贫血

￭补充铁剂

●rhEPO治疗期间，RBC生成与铁消耗增加一致，应及时补充铁剂

●当rhEPO每七天500U/kg时，应最少同时补充元素铁5mg/kg/d才足以支持RBC生成或开始剂量2mg/kg/d每七天增加2mg/kg/d，至6mg/kg/d维持

●据血清铁蛋白和Hb细胞百分数调整铁补充量极低出生体重儿的临床管理第95页八、预防和治疗贫血￭1967年Oski等:早产儿维生素E缺乏伴溶贫；￭早产儿生后2月贫血可能部分与E缺乏相关；￭高多不饱和脂肪酸及低维生素E饮食被认为是早产儿溶血诱因；￭外源性补充硫酸亚铁给维生素E缺乏婴儿，较未补铁者造成更严重贫血（补铁增加氧化物对红细胞膜损伤）￭早产儿以低亚油酸及低铁含量奶方喂养者，维生素E不能预防早产儿贫血

极低出生体重儿的临床管理第96页九、消化系统问题处理1．胃食管反流防治胎龄和出生体重越小发生率越高。胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊疗和防治。诊疗主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24小时pH检验。治疗办法主要有：￭体位：喂奶速度要迟缓，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高30度，右侧卧位。￭药品：吗叮林、小剂量红霉素或西米替丁

极低出生体重儿的临床管理第97页九、消化系统问题处理2．坏死性小肠结肠炎防治￭

禁食：对有可能发生NEC患儿可先禁食1~2d，亲密观察。对确诊患儿，症状轻者禁食3~5d，重者禁食7~10d，大部分患儿同时需胃肠减压。待腹胀、呕吐消失，肠鸣音恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早产儿配方奶。从少许开始，逐步迟缓加量，如胃中有残奶则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次禁食。

极低出生体重儿的临床管理第98页九、消化系统问题处理￭

防治感染：在无细菌学检验结果前可用第三代头孢菌素。￭

改进循环功效：NEC患儿常发生休克，需扩容，应用多巴胺、多巴酚丁胺等。￭

外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔肠段。要亲密观察腹部体征，动态跟踪腹部X线摄片表现。

极低出生体重儿的临床管理第99页九、消化系统问题处理3．早产儿胆汁淤积综合征防治￭常在生后3~4周开始出现阻塞性黄疸，直接胆红素显著升高。￭防治办法包含，尽可能早期肠内喂养，降低肠道外营养剂量和时间，防治感染，口服或静脉使用利胆中药。极低出生体重儿的临床管理第100页十、早产儿脑损伤防治

￭维持患儿稳定血压、血容量、酸碱平衡和氧合状态对于预防中枢神经系统后遗症最为主要。极低出生体重儿的临床管理第101页早产儿脑损伤分类1、神经病理学分类▪

脑白质损伤（WMD）脑室周围白质软化（PVL）脑室周围白质区出血及梗死（PVH-PVHI）脑室扩张▪

非脑实质区出血脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）蛛网膜下腔出血（SAH）脉络丛出血▪

其它部位损伤：脑实质、小脑、脑干出血等极低出生体重儿的临床管理第102页早产儿脑损伤分类2、病变性质分类

▪

出血性脑损伤生发基质-脑室内出血（GMH-IVH）脑室周围出血/出血性梗死（PVH-PHI）▪

缺血性脑损伤脑室周围白质软化（PVL）极低出生体重儿的临床管理第103页早产儿脑损伤影像学及电生理诊疗方法B超CTMRIVEEGNIRS（近红外光谱测定技术）MRS（核磁频谱检验）极低出生体重儿的临床管理第104页不一样类型脑损伤MRI、CT及B超敏感性比较神经病理类型 MRI CT B超选择性神经元坏死 脑皮质 +++–基底节和丘脑 ++++脑干++––矢状旁区脑损害 +++–脑室周围白质软化 +++++局灶/多灶缺血脑损伤++ +++脑室周围-脑室内出血+++++极低出生体重儿的临床管理第105页新生儿脑病临床征象评分

NEnglJMed,,351:1985变量 得分=0分 得分=1分

喂养 正常管饲或不能耐受经口喂养警觉 警觉 激惹、反应差或昏睡肌张力 正常 低下或亢进呼吸状态 正常 呼吸窘迫(需CPAP或机械通气)反射 正常 亢进、减弱或无抽搐 无 可疑或确诊临床抽搐极低出生体重儿的临床管理第106页十、早产儿脑损伤防治

￭早产儿脑室周围白质软化

￭颅内出血

￭胆红素脑病

极低出生体重儿的临床管理第107页十、早产儿脑损伤防治1.早产儿脑室周围白质软化

早产儿PVL发生率8%~26%，在应用呼吸机早产儿达38%~60%，美国每年约出生<500g早产儿57000例，90%可在新生儿期存活。约10%存活儿出现痉挛性运动缺点（脑瘫），25%~50%早产儿主要表现为认知或行为缺点或轻度运动障碍，主要与PVL相关。极低出生体重儿的临床管理第108页十、早产儿脑损伤防治

PVL多发生在存活1周以上、曾出现心肺功能紊乱极不成熟儿中。有时表现为抑制，反应冷淡，肌张力低下，少见惊厥，常在B超发觉囊腔性PVL。侧脑室前角上方局部PVL引发痉挛性肢体瘫痪，以下肢多见。枕部三角区引起视神经发育不良，表现为斜视、眼球震颤、视野缩小。认知和行为缺点患儿，与弥漫性PVL相关。极低出生体重儿的临床管理第109页PVL病变程度分级（deVries法）

▪Ⅰ级PV局部回声增强连续或大于7d，其后无囊腔损伤出现

▪Ⅱ级PV局部回声增强，其后转为局部小囊腔损伤

▪Ⅲ级PV广泛性回声增强，其后转为广泛性囊腔损伤

▪Ⅳ级PV广泛性回声增强，包括皮质下白质，其后转为PV和皮质下弥漫性囊腔损伤极低出生体重儿的临床管理第110页PVL病程转归分期（Dobowitz法）①水肿期：即脑室周围回声增强期，生后1周内②囊腔形成前期：即脑室周围回声相对正常期，生后1~3周内，可无异常发觉，或强回声反射在此期延续③囊腔形成期：最早生后2周，在双侧原回声增强区展现多个小囊腔④囊腔消失期：数月后小囊腔消失极低出生体重儿的临床管理第111页早产儿疾病与WMD▪缺氧缺血▪宫内感染▪低碳酸血症、高氧、长久机械通气▪产前应用激素▪甲状腺功效低下极低出生体重儿的临床管理第112页早产儿疾病与WMD有证据提醒低甲状腺素血症可能是不利：▪低甲状腺素血症伴有增高脑瘫危险性；▪母亲应用抗甲状腺素药品与脑瘫相关；▪痉挛性双瘫是地方性矮小病临床表现之一；▪细胞培养中甲状腺素可促进少突神经胶质细胞分化，后者对髓鞘形成起主要作用。

极低出生体重儿的临床管理第113页环境原因与WMD▪

噪音▪

强光▪

过多触觉刺激▪

疼痛▪

长久母子分离极低出生体重儿的临床管理第114页早产儿脑损伤防治-PVL围生期感染防治预防脑血流重复波动、维持良好脑灌注▪主动纠正低血压、低血容量及循环功效不全有助于防止脑缺血所致脑白质损伤预防低碳酸血症▪对机械通气早产儿尤应注意预防低碳酸血症发生，必要时实施可允许高碳酸血症(PaCO2

45~55mmHg)；PaCO2大范围波动亦会诱发颅内出血

极低出生体重儿的临床管理第115页早产儿脑损伤防治-PVL自由基去除剂使用谷氨酸受体拮抗剂应用营养支持干细胞移植神经营养因子极低出生体重儿的临床管理第116页早产儿脑损伤防治-PVL红细胞生成素(EPO)▪EPO作为CNS中一个新信号转导分子和神经营养及保护因子，已成为新研究热点。▪

大量试验，从神经元细胞培养到在体脑损伤模型，均证实了EPO神经营养和保护作用。▪

在局灶性脑缺血、缺氧缺血、球性脑缺血、蛛网膜下腔出血、脊髓损伤及试验性本身免疫性脑脊髓炎动物模型中，全身或局部给予EPO均能提供脑保护作用。极低出生体重儿的临床管理第117页早产儿脑损伤防治-PVLEPO神经保护作用机制▪降低谷氨酸盐毒性▪诱导神经元抗凋亡因子产生▪诱导神经递质释放，直接或间接影响神经传导▪减轻炎症反应▪选择性抑制NO介导损伤▪直接抗氧化作用▪保护脑血管内皮，调整脑血流，促进脑血管增生极低出生体重儿的临床管理第118页早产儿脑损伤防治-PVL单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）▪促进神经再生、促进神经轴突生长和突触形成、恢复神经支配功效、改进神经传导、促进脑电活动及其它神经电生理指标恢复▪

经过维持CN细胞膜Na+-K+-ATP酶及Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，起到维持细胞内外离子平衡、减轻神经细胞水肿、预防细胞内Ca2+积聚作用▪

反抗兴奋性氨基酸神经毒性作用，降低自由基对神经细胞损害极低出生体重儿的临床管理第119页早产儿脑损伤防治-PVL单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1）▪GM1已广泛应用于脑脊髓损伤、脑血管意外、帕金森病等CNS疾病治疗。▪

另有研究表明，神经节苷脂合成受阻会造成CNS退行性变并扰乱轴索与胶质间相互作用；▪

外源GM1可调整淀粉样前体蛋白(APP)水解；缺氧缺血可造成新生大鼠海马神经节苷脂含量减少。提醒神经节苷脂在脑白质发育及损伤修复方面亦具非常主要作用。极低出生体重儿的临床管理第120页早产儿脑损伤防治-PVL神经生长因子（NGF）▪

是一个神经活性多肽。它在大脑皮层和海马等靶组织合成，以维持已发育成熟神经元正常功能，修复损伤神经元，杀伤异常转化神经元。▪NGF能增加过氧化物酶、超氧化物歧化酶、谷光甘肽、谷光甘肽过氧化酶等自由基去除剂活性；▪

拮抗兴奋性氨基酸神经毒性；▪

诱导钙结合蛋白表示，促进Ca2+排出降低内流；▪

抑制神经细胞程序化细胞死亡极低出生体重儿的临床管理第121页早产儿脑损伤防治-PVL神经生长因子（NGF）

▪国内已经有世界上第一支获准正式用于临床神经生长因子“恩经复”，并已用于新生儿临床治疗缺氧缺血性脑病、周围神经损伤等，但尚缺乏大样本、多中心对照研究资料。极低出生体重儿的临床管理第122页十、早产儿脑损伤防治2.颅内出血

VLBWI常见颅内出血类型为胚胎生发层基质脑室内出血(GMH-IVH)，发生率可达65%以上，多在生后72h内发生，主要有3种临床类型：①急剧恶化型；②断续进展型；③无症状型。约有25%~50%患儿可无显著症状，易被临床忽略，因而全部VLBWI在生后3d内都有必要进行常规头颅B超筛查。极低出生体重儿的临床管理第123页PVH-IVHPapile分级法▪Ⅰ级单纯室管膜下生发基质出血或伴有极少量脑室内出血，旁矢状面探查出血占脑室面积10%以下。▪Ⅱ级出血入脑室，所占脑室面积为10%~50%。▪Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大，所占脑室面积>50%。▪Ⅳ级脑室内出血，同时伴脑室旁局限或广泛脑实质出血。极低出生体重儿的临床管理第124页十、早产儿脑损伤防治￭苯巴比妥预防早产儿颅内出血当前主张对VLBWI在生后6h内给予静注苯巴比妥负荷量20mg/kg，24h后予维持量5mg/kg/d，共5d，对于降低GMH-IVH发生率及严重度有显著预防作用。其机制为：降低脑细胞代谢率，减轻血管性及细胞毒性脑水肿，使颅内压降低，改进脑血流，去除氧自由基及抑制过氧化作用，从而降低颅内出血、惊厥而保护脑组织。极低出生体重儿的临床管理第125页十、早产儿脑损伤防治然而国外有学者对苯巴比妥是否能预防早产儿颅内出血从循证医学角度进行Meta分析，结果提醒苯巴比妥无显著预防作用。故说明此问题尚需严格进行随机对照多中心研究。极低出生体重儿的临床管理第126页十、早产儿脑损伤防治￭重复腰穿放脑脊液治疗严重脑室内出血伴脑室进行性扩大者，可引流或重复腰穿，每次放出脑脊液5~15ml，可从每日1次，逐步延长间隔时间，普通需数次至10余次腰穿。但此疗法效果尚不能完全必定。脑室出血较少者多数可自行吸收，不需腰穿，反复穿刺可能造成感染。颅内出血病情稳定合并脑积水者可口服乙酰唑胺10~30mg/kg/d，以降低脑脊液分泌.极低出生体重儿的临床管理第127页十、早产儿脑损伤防治3.胆红素脑病

VLBWI易产生高胆红素血症，且因为他们血脑屏障通透性高，血清白蛋白含量低，以及易产生缺氧和酸中毒，故VLBWI在较低胆红素浓度便可引发胆红素脑病，应引发足够重视。极低出生体重儿的临床管理第128页十、早产儿脑损伤防治详细防治办法●生后尽早将胎便排尽，降低胆红素肠肝循环；●当临床上出现肉眼可见黄疸（约85μmol/L）时，应及早给予光疗；●输血浆10ml/kg或白蛋白1g/kg，连用2~3d；●碱化血液，静滴5%碳酸氢钠3~5ml/kg/d，维持pH在7.35~7.45之间；●注意补充热量，预防低血糖。极低出生体重儿的临床管理第129页十一、早产儿视网膜病防治

在出生体重<1000g超低出生体重儿中ROP发病率高达80%以上。美国一项统计资料显示21.6%VLBWI发生各种类型ROP。

极低出生体重儿的临床管理第130页十一、早产儿视网膜病防治￭ROP真正发病机制还未说明，当前研究认为根本原因是早产儿视网膜发育未成熟，在吸氧等外因作用下，视网膜血管增生，造成ROP。￭ROP深入发展使视网膜产生新生血管及纤维增殖，临床上造成视网膜变性、脱离、并发白内障、继发青