中国二型糖尿病防治指南

年版中华医学会糖尿病学分会贾伟平中国二型糖尿病防治指南第1页年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变防治制订新诊治流程图，反应治疗新进展年版初步搜集中国人群临床证据使指南体例更符合临床指南要求和年版以“九五纲要”为依据，坚持预防为主方针重点关注糖尿病高危人群筛查，及早发觉和监护对糖尿病及其并发症三级预防提出明确目标和办法强调早期达标主要性，血糖控制目标更为严格年版：中国指南，中国证据，中国实践尽可能采取国内最新研究资料，流行病学反应民族差异将国内新上市药品纳入指南高血糖治疗流程与国际接轨中国二型糖尿病防治指南第2页此次指南修订历程指南修订教授会独立指南编写委员会由内分泌、心血管、精神心理、中医、

文件管理等多个领域教授组成从年9月至今，经过五次教授会讨论中国二型糖尿病防治指南第3页纳入最新中国人群研究证据按照中华医学会指南制订规则，每章节前增加关键点提醒和证据级别

糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写对应章节更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍地位；二联治疗区分口服药和注射类药品，方便基层医生版指南主要变更中国二型糖尿病防治指南第4页妊娠糖尿病合并高血糖状态表述更准确糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊疗标准，暂未使用HbA1c诊疗标准将国内新上市降糖药治疗证据写入指南重视传统医学价值，增加《糖尿病与中医药》一章版指南主要变更中国二型糖尿病防治指南第5页糖尿病流行病学糖尿病药品及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病特殊情况糖尿病与中医药指南修改关键点中国二型糖尿病防治指南第6页糖尿病流行病学糖尿病药品及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病特殊情况糖尿病与中医药指南修改关键点中国二型糖尿病防治指南第7页中国2型糖尿病流行病学新诊疗糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中国成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%横断面研究，全国抽样170287例采取年美国糖尿病学会（ADA）诊疗标准WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,.发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%中国二型糖尿病防治指南第8页中国2型糖尿病流行病学与年相比，年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率都有一定程度提升WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,.中国二型糖尿病防治指南第9页糖尿病流行病学糖尿病药品及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病特殊情况糖尿病与中医药指南修改关键点中国二型糖尿病防治指南第10页2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150年版年版中国二型糖尿病防治指南第11页2型糖尿病高血糖治疗路径中国二型糖尿病防治指南第12页口服降糖药分类SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂降低体内GLP-1分解α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道消化吸收TZDs改进胰岛素抵抗磺脲类格列奈类促进胰岛素分泌双胍类降低肝脏葡萄糖输出抑制尿液中葡萄糖重吸收中国二型糖尿病防治指南第13页SGLT2抑制剂作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖风险单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药品时，可增加低血糖发生风险其它作用降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反应常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折中国二型糖尿病防治指南第14页胰岛素常规治疗路径年版年版中国二型糖尿病防治指南第15页胰岛素起始剂量基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案中国二型糖尿病防治指南第16页胰岛素短期强化治疗路径年版年版中国二型糖尿病防治指南第17页2型糖尿病代谢手术适应证BMI≥32kg/m2，有或无合并症2型糖尿病可选适应证BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其它心血管风险原因时，慎选慎选适应证BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且最少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中两项暂不推荐BMI≥32.5kg/m2，有或无合并症2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其它心血管风险原因时，慎选25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且最少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中两项年版年版中国二型糖尿病防治指南第18页代谢手术管理内科医生进行筛选和术前评定术前筛选及评定在二级及二级以上综合性医疗单位开展术者应是中级及中级以上职称胃肠外科医师代谢手术治疗限制总热量，确保蛋白质摄入，

天天最少60～120g补足水分，补充维生素、微量营养素坚持运动术后管理术后随访终生随访中国二型糖尿病防治指南第19页糖尿病流行病学糖尿病药品及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病特殊情况糖尿病与中医药指南修改关键点中国二型糖尿病防治指南第20页2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗

推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标(A)起始宜应用低、中等强度他汀，依据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其它调脂药品联合使用(B)假如LDL-C基线值较高，现有调脂药品标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C最少降低50%作为替换目标(B)部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右(A)中国二型糖尿病防治指南第21页明确糖尿病合并血脂异常危险分层2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗

危险等级定义极高危有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危无ASCVD病史，年纪≥40岁或糖尿病史大于合并一项ASCVD危险原因，或伴多项ASCVD危险原因者中危无ASCVD病史及相关危险原因，年纪<40岁或糖尿病史小于中国二型糖尿病防治指南第22页危险等级LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L极高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.12型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗

依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值中国二型糖尿病防治指南第23页2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗

目标<130/80mmHg(A)

老年或伴严重冠心病糖尿病患者，可采取相对宽松降压目标值

(A)>120/80mmHg开启生活方式干预(B)≥140/90mmHg者可考虑开始药品降压治疗。≥160/100mmHg或者高于目标值20/10mmHg应马上开启药品治疗，并能够采取联合治疗(A)推荐以ACEI或ARB为基础联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂(A)目标<140/80mmHg部分年轻没有并发症可将收缩压<130mmHg>120/80mmHg开启生活方式干预≥140/90mmHg考虑开启药品治疗≥160mmHg必须开启药品治疗首选ACEI或ARB，通常需要各种药品联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础联合治疗方案年版年版中国二型糖尿病防治指南第24页2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗

风险评定方法如ACC/AHA10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD风险评定工具在评定糖尿病人阿司匹林一级预防潜在获益帮助有限，当前暂不推荐阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病一级预防办法，高危风险者年纪范围由年版本>50岁男性或>60岁女性修改为≥50岁男性和女性中国二型糖尿病防治指南第25页糖尿病慢性并发症：CKD删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评定指标肾损害分期修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检验异常CKD分期肾脏损害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）肾脏损伤a伴eGFR正常≥902期（G2）肾脏损伤a伴eGFR轻度下降60~893a期（G3a）eGFR轻中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）肾衰竭＜15或透析依据肾脏损伤和eGFR评定CKD严重程度中国二型糖尿病防治指南第26页对伴高血压且UACR>300mg/g

或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药品治疗（A）对伴高血压且UACR30~300mg/g糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药品治疗（B）推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）控制高血压:降压药品首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其它降压药品控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB低蛋白饮食:肾功效正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢性并发症：CKD年版年版中国二型糖尿病防治指南第27页糖尿病慢性并发症：视网膜病变强调2型糖尿病患者应在诊疗后进行首次眼底筛查新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力糖尿病视网膜病变和黄斑水肿关于糖尿病性黄斑水肿，深入指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想中国二型糖尿病防治指南第28页糖尿病流行病学糖尿病药品及手术治疗糖尿病慢性并发症糖尿病特殊情况糖尿病与中医药指南修改关键点中国二型糖尿病防治指南第29页糖尿病特殊情况——妊娠妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期间糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期糖尿病

(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期显性糖尿病

(OvertDiabetesMellitus,ODM)也称妊娠期间糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖状态年版年版中国二型糖尿病防治指南第30页老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗提议患者临床特点/健康情况评定合理HbA1c(%)目标空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血压(mmHg)血脂健康（合并较少慢性疾病，完整认知和功效）较长预期寿命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀类药品，除非有禁忌证或不能耐受复杂/中等程度健康（各种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度认知功效障碍）中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀类药品，除非有禁忌证或不能耐受非常复杂/健康情况较差（需要长久护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度认知功效障碍）有限预期寿命，治疗获益不确定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90评定使用他汀类药品获益（二级预防为主）年新增加了以下内容：中国二型糖尿病防治指南第31页糖尿病与OSAHS诊疗在每晚最少7h睡眠中，呼吸暂停重复发作在30次以上