新版抗菌药物的合理应用

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武汉大学基础医学院药理学系

黎七雄教授抗菌药品合理应用

——优化抗生素治疗策略新版抗菌药物的合理应用1/582抗菌药品辉煌发展史（了解）抗菌药品不合理使用主要表现（熟悉）抗菌药品滥用现实状况（熟悉）抗菌药品合理应用必然性（了解）抗菌药品合理应用标准（掌握）讲授纲领新版抗菌药物的合理应用2/583磺胺类

(百浪多息)20世纪30年代，磺胺类药品发觉，开创了化学治疗新纪元，使死亡率很高细菌性传染疾病得到控制。一、抗菌药品辉煌发展史新版抗菌药物的合理应用3/5841928年弗莱明创造青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代新版抗菌药物的合理应用4/585青霉素在二战硝烟中神奇疗效使全部些人都为之欢呼！新版抗菌药物的合理应用5/581944年链霉素问世，用于结核病治疗。当前氨基糖苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；60～70年代以来，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药品“大暴发”。当前投入市场超出200种。抗菌药品“大暴发”新版抗菌药物的合理应用6/587抗菌药对感染性疾病作用

抗菌药不合理使用

万用灵药？

新版抗菌药物的合理应用7/588二、抗菌药品不合理使用主要表现1.无指征预防用药；2.无指征治疗用药；3.抗菌药品品种、剂量选择错误；4.给药路径、给药次数及疗程不合理。新版抗菌药物的合理应用8/589三、抗菌药品滥用现实状况

中国是世界上滥用抗菌药品最为严重国家之一，也是国内耗量最大药品：抗菌药占门诊处方量24%以上，百分比最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而依据药敏试验而选择只占14％。住院患者大处方79％含有抗菌药。新版抗菌药物的合理应用9/58药店岔着卖，医院岔着开。药店：推荐高级抗菌药。医院：提笔就是抗菌药。抗菌药品滥用现实状况原因疗效压力：我不开，患者说我治不好利润诱惑：药品利润中，抗菌药品占二分之一，回扣高。新版抗菌药物的合理应用10/5811年度上海与国际药品销售比较抗菌药品所占全部药品份额上海：超出总量1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近二分之一。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药品上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药新版抗菌药物的合理应用11/5812滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药（4个感冒患者，3个在用抗菌药）＊抗菌药预防全部感染（尤其是病毒感染，术前患者100%用抗菌药）＊新、贵品种疗效优于老、廉品种＊一个抗菌药品即可到达药效却用2—3种＊口服抗菌药品可到达效果却用静脉注射新版抗菌药物的合理应用12/58耐药性滥用抗菌药后果（Resultofantibioticabuse）滥用二重感染不良反应抗菌药为首位感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗菌药滥用。新版抗菌药物的合理应用13/5814细菌耐药现实状况40年代纯化取得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌尤其是三代头孢广泛应用，针对各种抗生素耐药菌显著增多几十年来抗生素深入开发超级细菌(VRE)（超耐药菌）耐甲氧西林金葡菌

耐万古霉素肠球菌

金葡菌

β-内酰胺酶

(AmpC)耐药菌株

超广谱β-内酰胺酶

(ESBLs)耐药菌株(大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌)新版抗菌药物的合理应用14/5815信号和警示△“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！

我们应回到“抗生素前时代”！△多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibioticera）

“后抗生素时代”不能寄望于开发新药必须经过合理用药满足临床需要；延缓耐药进程。要不，滥用抗菌药品可能对人类造成毁灭性打击。新版抗菌药物的合理应用15/5816四、抗菌药品合理应用必定性“第二个新时代”还未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：

新出现感染；已经控制感染“死灰复燃”；细菌耐药；宿主改变：老年人、免疫抑制宿主增加

当前需要是:

优化抗菌药品治疗新版抗菌药物的合理应用16/5817五、优化抗生素治疗策略目标

去除致病菌，恢复机体应有功效，是抗菌治疗首要目标预防和降低不良反应发生降低和预防耐药节约医疗费用新版抗菌药物的合理应用17/5818六、抗菌药品合理应用应用基本标准

强调抗菌药品应用指征尽早查明感染病原，依据病原种类及药品敏感试验结果选取抗菌药品按药品抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订强调综合治疗，提升机体抵抗力强调个体化给药抗菌药品预防性应用基本标准新版抗菌药物的合理应用18/581.强调抗菌药品应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致感染以下情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染新版抗菌药物的合理应用19/58202.尽早查明感染病原，依据病原种类及药品敏感试验结果选取抗菌药品有条件医院，抗菌药品品种选取标准上应依据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药品经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整给药方案。新版抗菌药物的合理应用20/58213.按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学：在感染部位药品浓度足够高“理想”品种新版抗菌药物的合理应用21/5822

依据药动学特点选择抗菌药⑴依据药品吸收程度和速率选药

轻、中度感染：口服易吸收抗菌药

严重感染：宜选取静脉给药，以防止口服或肌注时各种原因对其吸收影响。

新版抗菌药物的合理应用22/5823⑵依据药品分布特点选药

不一样抗菌药其分布特点不一样，不一样部位感染应选择对应部位药品浓度高抗菌药。脑膜炎青霉素G、SD、第三代头孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉胎儿循环

氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）新版抗菌药物的合理应用23/5824⑶依据药品排泄特点选药

①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄药品。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；②胆道感染：胆汁浓度较高药品。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度数倍以上。新版抗菌药物的合理应用24/5825Ⅰ类：“浓度依赖型”抗生素①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。②定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不亲密。给药次数少。③特点：⑴有首次接触效应(firstexposureeffect)

⑵有较长抗生素后效应依据药效学特点选择抗菌药新版抗菌药物的合理应用25/5826Ⅱ类：“时间依赖型”抗菌药①代表药：β-内酰胺类、大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等。②定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间亲密相关.关键是延长和维持药品有效血药浓度时间，屡次给药。③特点：这类药品无首次接触效应，但有较强PAE．青霉素G杀菌作用与给药次数杀菌作用与“全和无”新版抗菌药物的合理应用26/58274.抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订

依据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况制订抗菌药品治疗方案，包含抗菌药品选取剂量给药次数给药路径疗程联适用药新版抗菌药物的合理应用27/5828给药剂量按各种抗菌药品治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药品不易到达部位感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，因为多数药品尿药浓度远高于血药浓度。新版抗菌药物的合理应用28/5829给药路径轻症感染应选取口服吸收完全抗菌药品。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药品局部应用宜尽可能防止：皮肤黏膜局部应用抗菌药品在感染部位不能到达有效浓度，反易引发过敏反应或造成耐药菌产生，所以局部应用只限于少数情况。新版抗菌药物的合理应用29/5830给药次数青霉素类、头孢菌素类和其它β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。新版抗菌药物的合理应用30/5831疗程抗菌药品疗程因感染不一样而异普通感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发。新版抗菌药物的合理应用31/5832联合应用联适用药目标是发挥药品协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或降低抗药性产生，降低毒副作用。但不合理联合用药，不但不能到达上述目标，反而增加不良反应发生率，所以联适用药必须有明确指征。新版抗菌药物的合理应用32/5833(1)联适用药指征①病因不明严重感染，用单一药品难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。②单一药品不能控制严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重创伤感染等。③长久使用一个抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病惯用链霉素＋异烟肼。新版抗菌药物的合理应用33/5834④抗菌药品不易渗透感染病灶部位时

如：青霉素＋SD治疗流行性脑脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。⑤单一抗菌药不能有效控制感染

如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。新版抗菌药物的合理应用34/5835⑥为了预防二重感染

在使用广谱抗生素同时常加用抗霉菌药品治疗，以降低二重感染机会。⑦为了降低不良反应

如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量降低，从而降低毒性反应。新版抗菌药物的合理应用35/5836(2)联适用药注意事项①联适用药时应注意药品之间理化性质、药效学，药动学之间配伍禁忌与相互作用②联适用药仅适适用于少数情况，且普通二药联合即可，无需三药或四药联合③联适用药应有明确针对性，预防盲目标组合新版抗菌药物的合理应用36/5837联适用药应有明确针对性，预防盲目标组合

抗菌药品大致分为4大类：

I类：繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素、头孢菌素类

Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类Ⅲ类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。新版抗菌药物的合理应用37/5838▲Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆）

Ⅰ类引发细胞壁缺损，有利于Ⅱ类药品进入细菌细胞内作用于靶位。▲Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋红或青+氯）

Ⅲ类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期Ⅰ类药品杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。新版抗菌药物的合理应用38/5839▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）

▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）

注：1、抗菌谱一致同一类药品，普通不作联用，如氨基糖苷类药品之间。

2、作用机制（靶点）相同药品不能适用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）新版抗菌药物的合理应用39/5840耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间相互作用抗病能力体内过程防治作用与不良反应5.强调综合治疗提升机体抵抗力综合治疗办法注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改进微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。新版抗菌药物的合理应用40/58416.强调个体化给药特殊生理状态

老年人新生儿儿童孕妇特殊病理状态

肝功效不全肾功效不全

新版抗菌药物的合理应用41/58老人病理生理特点肾功效减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功效降低组织退化、防御功效低，胃、尿、胆汁中常有菌水量降低，药品在脂肪中浓度高白蛋白降低，游离药品多新版抗菌药物的合理应用42/5843老人抗菌治疗宜用杀菌剂防止肾毒性药品有条件做TDM(尤其用肾毒性药品时)剂量低、分次(成人3/4)注意全身状态，心功效、水盐平衡新版抗菌药物的合理应用43/5844小儿病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药品排泄降低胞外溶液量大，药品消除慢药品与血浆蛋白结合松，游离药品多新版抗菌药物的合理应用44/5845小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算防止应用毒性显著药品：

氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮防止肌注新版抗菌药物的合理应用45/5846小儿不合理应用抗菌药可造成：肝，肾损害（药品代谢和排泄）听力损害（氨基糖苷类）软骨损害（喹诺酮类）抵抗力降低，反抗菌药依赖性增强。新版抗菌药物的合理应用46/5847孕妇病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大对药品毒性敏感药品经过胎盘，影响胎儿新版抗菌药物的合理应用47/5848妊娠期抗菌药品选取ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺

磺胺药、氯霉素四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素

青霉素类、头胞菌素类、其它—内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）

最好不用任何药品！妊娠早期防止应用妊娠后期防止应用

妊娠全程防止应用权衡利弊慎重应用

妊娠全程可应用新版抗菌药物的合理应用48/5849

慢性肝炎或肝硬化患者：

可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。肝功效不良时应用抗菌药标准

防止或慎用主要在肝内代谢、含有肝肠循环及肝有损害药品。

如：氯霉素→肝损伤→药品浓度升高→选血系统毒性↑→新生儿及早产儿禁用。新版抗菌药物的合理应用49/5850肾功效减退时应用抗菌药标准尽可能防止使用肾毒性药品尽可能选取经肾排泄为主、低毒品种应按肾功效减退程度减量轻度肾功效损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10新版抗菌药物的合理应用50/5851肾功效损伤者感染时抗菌药品选取可选取，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选取，剂量需中等度降低者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*防止应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外新版抗菌药物的合理应用51/5852用药一段时间内预防１－２特定菌高危人群

霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症普通感冒、麻疹、病毒感染、昏迷、休克、穿刺…不宜常规预防用药

■■■7.抗菌药品预防性应用