抗生素的临床使用问题

抗生素的临床使用问题演示文稿现在是1页\一共有73页\编辑于星期六抗生素的临床使用问题现在是2页\一共有73页\编辑于星期六学习目的一、通过本次学习，了解抗菌药物的相关法规、管理制度，并正确行使自己的处方权、准确执行医嘱和调剂资格；二、正确使用抗菌药物。现在是3页\一共有73页\编辑于星期六第一部分

学习《抗菌药物临床应用管理办法》现在是4页\一共有73页\编辑于星期六史上最严限抗令原中华人民共和国卫生部部长陈竺于2012年4月24日签署中华人民共和国卫生部部长令，发布《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），自8月1日起实施，适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作，被称为“史上最严限抗令”。现在是5页\一共有73页\编辑于星期六出台的背景这是因为：1920年，医院感染的主要病原菌是链球菌；1960年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现；1990年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现；2000年至2014年，出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。2010年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌NDM-1，抗药性极强可全球蔓延。2010年10月26日，中国疾病预防控制中心通报三起感染超级耐药致病细菌病例。2015年3月，美出台对抗“超级细菌”计划，拟五年内感染率减半。在细菌演变史上称之为“超级细菌”。现在是6页\一共有73页\编辑于星期六超级病菌超级病菌是一种耐药性细菌，这种超级病菌能在人身上造成脓疮和毒疱，甚至逐渐让人的肌肉坏死。更可怕的是，抗生素药物对它不起作用，病人会因为感染而引起可怕的炎症，高烧、痉挛、昏迷直到最后死亡。这种病菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物——抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。广州地铁就检测出了超级细菌（如下图）。现在是7页\一共有73页\编辑于星期六现在是8页\一共有73页\编辑于星期六“超级细菌”泛指临床上出现的多种耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。此次发现的“产NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”（pan-drugresistance,PDR）。现在是9页\一共有73页\编辑于星期六形成的原因之一是由于环境卫生死角多年长成的；现在是10页\一共有73页\编辑于星期六形成的原因之二滥用抗生素：由病菌引发的疾病曾经不再是人类的致命威胁，每一种传染病用抗生素治疗都能取得很好的疗效，但这是抗生素被滥用之前的事情了。每年全世界有50%的抗生素被滥用，而我国这一比例甚至接近80%。正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生。过去一个病人用几十单位的青霉素就能活命，而相同病情，现在几百万单位的青霉素也没有效果。现在是11页\一共有73页\编辑于星期六形成的原因之三3、基因突变（是根本原因）：抗生素的滥用则是这类细菌今日如此盛行的导火线，由于人类滥用抗生素，使得原平衡中的优势种被淘汰，而这种“抗抗生素”的细菌则顺利成长的成为了优势种，取得了生存斗争的优势地位，从而得以大量繁衍、传播。所以，我们在寻找解决途径的同时，必须注意对抗生素等物质的使用。现在是12页\一共有73页\编辑于星期六《抗菌药物临床应用管理办法》第六条规定：

抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。现在是13页\一共有73页\编辑于星期六《抗菌药物临床应用管理办法》第六条规定：具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。现在是14页\一共有73页\编辑于星期六《办法》要求严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格控制，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。现在是15页\一共有73页\编辑于星期六《办法》第二十四条规定具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。现在是16页\一共有73页\编辑于星期六总体原则严格使用指征，坚持合理用药，分级使用，严禁滥用。现在是17页\一共有73页\编辑于星期六具体使用方法广东省卫生厅2012年7月26日发布《关于印发广东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）的通知》（粤卫办〔2012〕35号）现在是18页\一共有73页\编辑于星期六文件明确规定：特殊使用级的抗菌药物有四环素类（*替加环素）；β-内酰胺酶抑制剂（*舒巴坦）；第三（四）代头孢菌素类（头孢噻利、头孢吡肟、头孢匹胺、头孢匹罗）；其他β内酰胺类（法罗培南【注射】、氨曲南）；碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南/西司他丁【泰能】、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆）；喹诺酮类（*洛美沙星、*氟罗沙星、加替沙星、帕珠沙星）；糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、*替考拉宁）；多粘菌素类（*粘菌素【注射】、*多粘菌素B）；咪唑衍生物（塞克硝唑）；其它抗菌药物（*达托霉素、*利奈唑胺）；抗真菌药（*伊曲康唑【注射】、*伏立康唑（注射）、两性霉素B、*卡泊芬净、*米卡芬净）。跟我们医院经营有关的是：氨曲南。现在是19页\一共有73页\编辑于星期六氨曲南“氨曲南”不需要做皮试，晚上对高热的病人使用。现在是20页\一共有73页\编辑于星期六氨曲南氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，包括大肠杆菌、克雷伯氏菌属的肺炎杆菌和奥克西托菌、产气杆菌、阴沟杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，以及流感杆菌、淋球菌、脑膜炎双球菌等，其对铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用，对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性。现在是21页\一共有73页\编辑于星期六适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染、术后伤口及烧伤、溃疡等皮肤软组织感染等。亦用于治疗医院内感染中的上述类型感染（如免疫缺陷病人的医院内感染）。静脉滴注：每1g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液（0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液）稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间20～60分钟。现在是22页\一共有73页\编辑于星期六【不良反应】不良反应较少见，全身性不良反应发生率约1%～1.3%或略低，包括消化道反应，常见为恶心、呕吐、腹泻及皮肤过敏反应。白血球计数降低、血小板减少、难辩梭菌腹泻、胃肠出血、剥脱性皮炎、低血压、一过性心电图变化、肝胆系统损害、中枢神经系统反应及肌肉疼痛等较罕见。【禁忌】对氨曲南有过敏史者禁用。【注意事项】过敏体质及对其他b-内酰胺类抗生素(如青霉素、头孢菌素)有过敏反应者慎用。现在是23页\一共有73页\编辑于星期六限制使用级的抗菌药物有四环素类（米诺环素），氯霉素类（氯霉素、甲砜霉素（甘氨酸酯）），广谱青霉素（阿洛西林、美洛西林、替卡西林、磺苄西林），对青霉素酶稳定的青霉素类（氟氯西林），青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）（阿莫西林/双氯西林、阿莫西林/氟氯西林、氨苄西林/氯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦），现在是24页\一共有73页\编辑于星期六限制使用级的抗菌药物有第一代头孢菌素类（头孢替唑、头孢西酮、头孢硫脒、），第二代头孢菌素类（头孢孟多【酯】、头孢替安、头孢尼西），第三（四）代头孢菌素类（头孢曲松/他唑巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢噻肟、头孢噻肟/舒巴坦、头孢克肟、头孢他啶、头孢地尼、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢泊肟酯、头孢地嗪、头孢特仑新戊酯、头孢他美酯），其他β内酰胺类（头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、拉氧头孢、法罗培南【口服】），现在是25页\一共有73页\编辑于星期六限制使用级的抗菌药物有碳青霉烯类（厄他培南），大环内酯类（阿奇霉素【注射】、地红霉素），氨基糖苷类（妥布霉素、依替米星、奈替米星、异帕米星、大观霉素），喹诺酮类（莫西沙星、安妥沙星、司帕沙星、培氟沙星、吉米沙星、依诺沙星），多粘菌素类（粘菌素【口服】），其它抗菌药物（利福平、利福昔明、利福霉素、夫西地酸），抗真菌药（氟康唑【注射】、伊曲康唑【口服液】、酮康唑、伏立康唑【口服】）。跟我们医院密切相关的有：氯霉素、头孢克肟、头孢他啶、阿奇霉素（注射）等。现在是26页\一共有73页\编辑于星期六非限制使用级四环素类（四环素、土霉素、多西环素），广谱青霉素（阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、羧苄西林），对青霉素酶不稳定的青霉素类（青霉素、青霉素V、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素），对青霉素酶稳定的青霉素类（苯唑西林、氯唑西林、萘夫西林），青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）（阿莫西林/克拉维酸），现在是27页\一共有73页\编辑于星期六非限制使用级第一代头孢菌素类（头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢羟氨苄），第二代头孢菌素类（头孢呋辛【酯】、头孢克洛、克洛己新、头孢丙烯），第三（四）代头孢菌素类（头孢曲松），磺胺类和甲氧苄啶（复方磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、磺胺嘧啶、联磺甲氧苄啶、磺胺甲噁唑），大环内酯类（红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、依托红霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素、阿奇霉素【口服】），现在是28页\一共有73页\编辑于星期六非限制使用级林可酰胺类（林可霉素、克林霉素），氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、链霉素、新霉素），喹诺酮类（环丙沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、吡哌酸），咪唑衍生物（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左旋奥硝唑），硝基呋喃衍生物（呋喃妥因、呋喃唑酮、硝呋太尔），其它抗菌药物（磷霉素），抗真菌药（制霉菌素、氟康唑【口服】、氟胞嘧啶、伊曲康唑【口服胶囊】、特比萘芬、咪康唑、克霉唑）。现在是29页\一共有73页\编辑于星期六《办法》第五条规定

抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。现在是30页\一共有73页\编辑于星期六第二十六条规定医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物，严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。现在是31页\一共有73页\编辑于星期六第二十七条规定严格控制特殊使用级抗生素的使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用；临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方；特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。现在是32页\一共有73页\编辑于星期六第二十八条规定因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。现在是33页\一共有73页\编辑于星期六第二十九条规定医疗机构应当制定并严格制定门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。现在是34页\一共有73页\编辑于星期六第三十二条规定医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。现在是35页\一共有73页\编辑于星期六第四十四条规定医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。现在是36页\一共有73页\编辑于星期六第四十五条规定医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。现在是37页\一共有73页\编辑于星期六第四十六条规定医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（-）、抗菌药物考核不合格的；（二）、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）、未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（四）、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。现在是38页\一共有73页\编辑于星期六第四十七条规定药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。现在是39页\一共有73页\编辑于星期六第四十八条规定医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。现在是40页\一共有73页\编辑于星期六第二部分

抗感染药物的使用细则现在是41页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之一

已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染药物。现在是42页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之二对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，可在留取临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。现在是43页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之三凡有感染迹象，并能留取临床标本者，在使用抗感染药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验，并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗感染药物。现在是44页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之四使用抗感染药物应当有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。现在是45页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之五一般情况下，用药48-72小时疗效不佳才考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应当适当延长。（这条指的是住院的严重感染病人。中医认为：普通感染病人服药“中病即止”，恐“药过病所”，“以生他患”。现代医学认为严重感染的病人抗感染治疗在临床症状消失或者热退后还要继续抗感染治疗2-3天，特别是衣原体、支原体感染，恐“死灰复燃”）。现在是46页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之六联合应用抗感染药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：⑴、病原体未明的严重感染；⑵、混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；⑶、单一药物难以控制的感染；⑷、机体深部感染或抗感染药物难以渗透的部位感染；⑸防止或延缓耐药菌株的产生；⑹、为减少药物毒性反应，联合应当以减少剂量。现在是47页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之七严密观察抗感染药物的毒副反应，如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制毒性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。现在是48页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之八严格掌握抗感染药物的局部用药。现在是49页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之九严格掌握抗感染药物的预防用药：⑴、避免无针对性地以广谱抗感染药物及二、三级抗感染药物作为预防感染的手段；⑵、手术及侵袭性操作应以无菌操作作为预防感染的主要手段，必须预防用药时，应采用“围手术期”给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次，并优先选用窄谱抗感染药物，尽可能避免以广谱抗感染药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术（除外术后体内保留人工合成材料者）原则上不得预防性使用抗感染药物；二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依据病情而定。⑶、耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药，如万古霉素、泰能等。现在是50页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之十强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。现在是51页\一共有73页\编辑于星期六抗感染药物使用细则之十一护士应了解各种抗感染药物的主要药力作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察别人用药后的反应。现在是52页\一共有73页\编辑于星期六第三部分临床不规范使用抗菌药物举例现在是53页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之一甲硝唑的重复用药同一处方中有灭滴灵和牙周康。灭滴灵和牙周康是不同商品名的同一种药，通用名都是“甲硝唑”。“甲硝唑”剂量过大易引发白色念球菌感染。现在是54页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之二奈替米星和庆大霉素的联合用药两种氨基糖苷类药物联合使用，常导致耳、肾和神经肌肉阻滞毒性增强，应避免使用。现在是55页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之三氧氟沙星和诺氟沙星的联合使用两种药物同属于喹诺酮类抗生素。氧氟沙星为广谱高效抗生素，对G-（包括绿脓杆菌）与诺氟沙星有同等强大的抗菌活性。两药联用即增加药物毒性，加重经济负担，又容易出现二重感染，加速耐药菌株的出现。现在是56页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之四青霉素钠与哌拉西林/他唑巴坦的联用

后者的抗菌谱已覆盖了青霉素的抗菌谱，无需再加用“青霉素”。现在是57页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之五头孢克洛颗粒和阿莫西林克拉维酸钾片的联合使用两药均属于β-内酰胺类繁殖期杀菌剂，作用相同，无需联用。现在是58页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之六用药方法不当阿奇霉素、莫西沙星的半衰期较长，每天给药一次既可以达到有效血药浓度（阿奇霉素国产0.5、进口“希舒美”0.25、盐酸莫西沙星进口0.4）；罗红霉素半衰期为8.4-15.5小时，每天给药两次即可；螺旋霉素半衰期较短，仅为3.8小时，每天至少给药4次，才能达到有效血药浓度。现在是59页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之七抗菌药物与中成药联合使用中成药的成分复杂，一般要求单独使用。确实需要联用的，应间隔两种药物之间给药时间，即临床常用“冲管”的方法解决。容易过敏临床规定需要做皮试的抗生素在首次使用的时候，一般不应与中成药注射液联合使用，特别是过敏体质的患者。确需联用的，一般一种药物输液，另一种药物口服。

现在是60页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之八庆大霉素与西咪替丁的联合使用

庆大霉素是氨基糖苷类抗生素，氨基糖苷类抗生素的主要的不良反应是：耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞，偶尔发生过敏反应（主要是药疹）。浓度过大或静脉推注可直接导致呼吸抑制，呼吸抑制也可能是严重过敏反应的表现之一。氨基糖苷类抗生素与西咪替丁的合用，神经阻滞作用加强，导致呼吸抑制的发生。不同的氨基糖苷类抗生素引起神经肌肉麻痹的严重程度顺序依次为：新霉素、链霉素、卡拉霉素、奈替米星、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素。西咪替丁与氨基糖苷类相似的肌神经阻断作用，这种作用不被新斯的明对抗，只能被氯化钙对抗，因此，与氨基糖苷类抗生素联合使用可能导致呼吸抑制或呼吸停止。临床合用，神经肌肉阻滞作用增强，导致呼吸抑制，若抢救不及时可导致严重后果。现在是61页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之九克林霉素与西咪替丁的联合使用

克林霉素与西咪替丁的联合使用跟庆大霉素与西咪替丁联合使用的情况一样，都能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合，而阻断乙酰胆碱的释放，产生神经肌肉阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制，应立即注射氯化钙以对抗。另外，这类药物与麻醉剂合用，易引起呼吸肌麻痹，临床也要引起注意。现在是62页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之十氟罗沙星与生理盐水的联合使用氟罗沙星注射液说明书中的【注意事项】中明确规定：“忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用”，结果：几分钟后溶液形成白色混浊沉淀，沉淀物为“氟罗沙星”。氟罗沙星注射液是利用氟罗沙星结构中既有酸性酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐而制成的，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减少，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。

现在是63页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之十另外，氟罗沙星为氟喹诺酮类，含喹啉环骨架基本结构，而且含有3个氟原子，该结构与氟离子结合会发生整合反应，生成大分子整合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱。临床使用时，氟罗沙星注射液切忌与含有氯化钠的注射液配伍。即忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。本品也不宜与其他药物混合使用。配置输液时应稀释于5%葡萄糖注射液250-500ml中避光缓慢静脉滴注，一次0.2-0.4g，每天一次，每0.2g滴注时间至少为45-60分钟。氟罗沙星除受氯离子影响外，温度、光线也有一定影响，日光照射20分钟以后，原无色澄清药业变为淡紫色，故氟罗沙星注射液应避光保存。现在是64页\一共有73页\编辑于星期六临床不规范使用抗菌药物举例之十一抗菌药物与益生菌的联合使用：

微生态制剂是益生菌，临床常用的有：双歧杆菌活菌制剂、地衣芽孢杆菌胶囊、双岐三联活菌胶囊、谷草杆菌与肠球菌二联活菌多维颗粒等，这些药物说明书【注意事项】明确规定：“口服时的水温不得超过40℃”，【药物相互作用】明确规定：“本品与抗菌药同服可减弱其疗效，应分开服用”。具体间隔几个t1/2？普通药物要间隔6小时以上，缓释剂和控释剂的抗菌药物间隔时间就更长。现在是65页\一共有73页\编辑于星期六头孢曲松的临床注意事项1、【警示语：本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。】2、查头孢曲松钠说明书明确标识：“由于可能会产生药物间的不相溶性，故不能将本品与其它药物混合使用，需要联合用药应分开使用。新配制的溶液应立即使用”；3、成人常用量肌内或静脉滴注，每24小时1～2g或每12小时0.5～1g。最高剂量一日4g。疗程7～14日。小儿常用量静脉滴注，按体重一日20～80mg／kg。12岁以上小儿用成人剂量。4、（2）应用本品期间饮酒或服含酒精药物时在个别病人可出现双硫仑样反应，故在应用本品期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物。现在是66页\一共有73页\编辑于星期六双硫仑样反应双硫仑是橡胶工业的一种催化剂，早在六十三年前，哥本哈根的研究者发现，接触过这种物质的人如果喝酒，可出现胸闷胸痛、心慌气短、面部潮红、头痛头晕、腹痛恶心等一系列症状，便将其命名为“双硫仑样反应”。许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用，用药后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等，查体时可有血压下降、心率加速（可达120次/min）及心电图正常或部分改变（如ST—T改变）。其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这种反应一般在用药与饮酒后15-30分钟或静脉输入含乙醇的注射剂时发生。现在是67页\一共有73页\编辑于星期六双硫仑样反应临床表现用药期间饮酒（或接触酒精），表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。现在是68页\一共有73页\编辑于星期六双硫仑样反应临床护理：对双硫仑样反应及过敏性休克患者应采取以下护理措施:（1）卧床休息，休克者采取“V”型体位。（2）保持呼吸道通畅，给予氧气吸入4～6L/min，改善组织缺氧。（3）建立静脉通道，遵医嘱给予地塞米松5～10mg加入葡萄糖液中静