神经外科围术期并发症处理呼吸道

神经外科围术期并发症处理呼吸道第1页，共26页，2023年，2月20日，星期六神经外科常见并发症1呼吸道问题—肺部并发症水电解质紊乱和酸碱失衡营养深静脉栓塞2癫痫脑积水及硬膜下积液内分泌失调认知功能障碍第2页，共26页，2023年，2月20日，星期六肺部感染术后肺部感染的原因：肺泡萎陷肺水增多肺防御机制削弱通气不良神经外科术后肺部感染是最常见的并发症之一，病死率高达10%～30%第3页，共26页，2023年，2月20日，星期六手术时间术后肺部感染发生率少于2h8%多于3～4h40%肺部感染手术时间延长，术后肺部感染发生率升高第4页，共26页，2023年，2月20日，星期六急性肺水肿：炎性介质↑血管阻力增加肺损害白细胞聚集微栓形成儿茶酚胺↑胃内容反流低灌注下丘脑损伤肺灌注障碍急性肺水肿是最严重的并发症之一，文献报道病死率达40-50%第5页，共26页，2023年，2月20日，星期六急性呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS:

病理生理三大特点是关键

炎性反应、凝血、内皮细胞功能失常颅脑损伤→下丘脑垂体肾上腺轴兴奋性↑→肺微血管痉挛→肺间质及肺泡水肿.颅脑损伤产生系列交感神经介导的神经内分泌反应→炎性反应ARDS是急性肺损伤的结局，病死率达50%以上第6页，共26页，2023年，2月20日，星期六围手术期呼吸道管理的重要性术后呼吸系统并发症发生率高，是导致术后死亡最主要的原因术前、术中呼吸道管理可确保手术顺利进行，减少手术对呼吸道的损伤术后呼吸道管理可减少呼吸道并发症的发生，缩短患者恢复期第7页，共26页，2023年，2月20日，星期六术前

老年患者肥胖

有呼吸道疾病长期卧床

吸烟术中

麻醉剂

气管插管机械通气高浓度氧体外循环

手术(部位、持续时间)术后止痛不完善呼吸机辅助不当体液失衡排痰不充分肺部改变(肺不张、肺膨胀等)围手术期影响呼吸系统功能的主要因素蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.第8页，共26页，2023年，2月20日，星期六手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.手术与麻醉对呼吸系统的影响第9页，共26页，2023年，2月20日，星期六气道炎症是影响呼吸系统功能

最主要的病理改变之一行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。

气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.第10页，共26页，2023年，2月20日，星期六控制气道炎症保持气道湿化、通畅抗感染给氧围手术期呼吸道管理的重点第11页，共26页，2023年，2月20日，星期六戒烟、控制职业或环境污染抗菌药物粘液促动剂支气管扩张剂糖皮质激素氧疗气道湿化或雾化机械通气康复治疗围手术期呼吸道管理的主要措施第12页，共26页，2023年，2月20日，星期六围手术期雾化吸入的意义昏迷、气切、长期卧床及老年患者雾化可及时排出痰液，保持呼吸道通畅，有效地减少肺部并发症的发生拔除气管插管后雾化可抑制气道炎症，缓解患者气道不适，减少肺部感染发生术前雾化可帮助改善病人的肺功能，降低气道敏感性，确保手术顺利进行第13页，共26页，2023年，2月20日，星期六雾化吸入药物治疗的作用雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一湿化呼吸道，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难局部消炎、解除支气管痉挛，减少粘液分泌雾化药物目的——抗炎、镇痛、解痉、排痰、给氧第14页，共26页，2023年，2月20日，星期六围手术期雾化吸入治疗的适应人群年老体弱、昏迷、气管切开及长期卧床患者肥胖、有吸烟史、肺部基础疾病患者全麻、手术时间较长、创伤较大患者气管插管拔除后气道高反应患者（咽喉部不适、水肿、咳嗽等）呼吸系统并发症高危人群第15页，共26页，2023年，2月20日，星期六传统的雾化吸入治疗方法雾化吸入地塞米松庆大霉素糜蛋白酶/氨溴索第16页，共26页，2023年，2月20日，星期六地塞米松雾化的疗效？地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效，副作用大地塞米松脂溶性低、水溶性高，气道局部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部受体结合产生作用Barne,etal.Science1995,270:283-288第17页，共26页，2023年，2月20日，星期六1.雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.庆大霉素刺激气道上皮，加重上皮炎症反应为什么庆大霉素雾化欠合理？结论——庆大霉素局部吸入不起作用！第18页，共26页，2023年，2月20日，星期六1、α-糜蛋白酶无雾化剂型.2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤.3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4、有报道该药对肺组织有损伤.

为什么α-糜蛋白酶雾化欠合理？结论——α-糜蛋白酶吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘第19页，共26页，2023年，2月20日，星期六氨溴索（沐舒坦）无雾化剂型沐舒坦无雾化剂型，适合静脉使用非雾化剂型的药物无法达到雾化颗粒要求，无法通过呼吸道清除，可能在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率结论——氨溴索（沐舒坦）不推荐雾化使用第20页，共26页，2023年，2月20日，星期六规范化雾化治疗糖皮质激素：布地奈德（普米克令舒）4ml，bid-tid支气管舒张剂：

2受体激动剂：特布他林（博利康尼）2ml，bid-tidM胆碱抑制剂：异丙托溴铵2ml，bid-tid第21页，共26页，2023年，2月20日，星期六糖皮质激素雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域新生血管减少收缩微血管局部炎症、水肿减少糖皮质激素快速控制气道炎症的病理基础炎症细胞滚动渗出减少*卞如濂<<呼吸药理学新论>>2004年五月版第22页，共26页，2023年，2月20日，星期六布地奈德局部抗炎作用强药物水溶性(mg/ml)相对亲脂性[logK’(0)]GSC受体亲和力皮肤变白作用大鼠人肺全身用氢化可的松2902.8<10.13强的松龙2002.4<1<0.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.3 0.4/13.5 600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*卞如濂<<呼吸药理学新论>>2004年五月版*以地塞米松的强度为1局部抗炎强度为地塞米松的980倍第23页，共26页，2023年，2月20日，星期六雾化吸入激素可减少围手术期呼吸系统并发症糖皮质激素是有效控制气道炎症的一线药物雾化吸入治疗是呼吸