美国心脏协会心肺复苏及心血管急救

美国心脏协会心肺复苏及心血管急救第1页/共83页Zoll（1956）体外除颤Safar（1958）口对口呼吸Kouwenhoven(1960)胸外心脏按压

CPR的历史第2页/共83页

CPR的历史1974–

公众CPR培训1980–高级生命支持（ALSguidelines.）1986–

新生儿、儿童基础和高级生命支持（BLSandALS）1992–

国际复苏联合会成立（LCOR）2000–2000国际复苏指南2005–2005国际复苏指南（internationalguidelines2005）2008—2008美国心脏协会建议（AHAadvisory）2010--《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》第3页/共83页心搏呼吸骤停的识别１．意识突然丧失２．呼吸消失或叹息样呼吸３．面色苍白或转为紫绀４．颈动脉搏动消失,心音消失５．瞳孔散大

综合判断第4页/共83页监测ECG室颤或呈直线PETCO2=0,波形消失血压=0SpO2急骤降低心搏呼吸骤停的识别第5页/共83页

CPR

三阶段ABCD四步法第6页/共83页最初处置——第一个ABCDA(airway)开放气道B(breathing)正压通气C(circulation)胸外按压D(defibrillation)除颤第7页/共83页第二阶段——第二个ABCDA(airway)气管插管B(breathing)评估通气是否充分,正压通气C(circulation)建立静脉通道,继续CPR，静脉用药。D(differentialdiagnosis)识别心搏骤停的可能原因。第8页/共83页刚复苏后的处置——第三个ABCDA(airway)保证气道通畅B(breathing)给氧C(circulation)评估生命体征D(differentialdiagnosis)鉴别诊断第9页/共83页2005CPR指南持续胸外按压：100次/分钟单人按压/通气比：30：2（成人和小儿；新生儿除外）双人救助儿童行CPR时，则推荐15:2的按压／通气比；新生儿CPR时仍保留3:1第10页/共83页人工呼吸持续吹气1秒钟，避免多次吹气和吹气过量。电击后立即重新CPR；5个周期（约2分钟）后在进行心博检查。AED：一次电击后立即重新胸外按压，CPR评估在5个周期后进行。一次电击，尽早除颤。第11页/共83页心脏骤停后综合征(ＰＣＡＳ)以往对于复苏后出现的病理生理状态,称之为复苏后病,或复苏后综合征。2008年国际复苏联盟、AHA等多个学会专家形成共识：将心脏骤停复苏后的异常病理状态命名为心脏骤停后综合征(Post-CardiacArrestSyndrome,PCAS)Circulation,2008;118:2452第12页/共83页2010指南概述

2010年国际证据评估:为期36个月。

29个国家,356名专家.277个主题，411份证据。会议、电话会议和网络会议过程：对文献进行证据评估、分析和分类。对利益冲突申报和管理。第13页/共83页主要内容针对所有施救者的主要问题医务人员基础生命支持心肺复苏技术和装置急性冠状动脉综合症儿科基础生命支持新生儿复苏培训、实施和团队总结非专业施救者成人心肺复苏电击治疗心血管病高级生命支持中风儿科高级生命支持伦理学问题急救利益回避第14页/共83页《2010指南》中新增了两个部分心脏骤停后治疗培训、实施和团队第15页/共83页生存链中添加第5个环2010指南第16页/共83页主要问题1.《2005指南》后复苏存活率上升，但胸外按压质量仍需提高。2.各EMS中院外心脏骤停存活率相差大3.大多院外心脏停博患者无旁观者行CPR第17页/共83页目的

快速识别心脏骤停高质量CPRALS

心脏停搏后监护

第18页/共83页快速识别心脏骤停

无反应无呼吸/仅仅是喘息

5个循环30:2(大约2分钟)去除“看、听和感觉呼吸”第19页/共83页

心脏按压速率≥100次/分心脏按压幅度≥5cm,婴儿和儿童≥1/3胸前后径(婴儿约4cm,儿童约5cm)。每次按压后胸部回弹按压中断<10秒避免过度通气高质量CPR第20页/共83页心肺复苏程序变化

C-A-B替代A-B-C单人先30次按压（不先做2次通气）成人/儿童/婴儿≠新生儿单人按压/通气＝30:2吹气1秒钟/次(胸廓抬起)人工气道后，8-10次/分第21页/共83页

指南推荐这种变化的理由

（1）绝大多数心脏骤停患者都是成人。在各种年龄段的心脏骤停患者中，存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停，且初始心律是心室颤动（VF）或无脉性心动过速（VT）的患者。在这些患者中，心肺复苏（CPR）关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。第22页/共83页（2）在A-B-C顺序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。

C-A-B

顺序可以尽快开始胸外按压，通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间（30次胸外按压大约在18秒内完成）。第23页/共83页（3）不到50%的心脏骤停患者得到了目击者实施的CRP。

这可能有许多原因，其中最大的障碍可能是开放气道并进行人工呼吸。第24页/共83页（4）医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急救程序是合理的。

如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务人员可能会认为患者突发VF型心脏骤停；一旦该施救者证实该患者无意识、无呼吸或仅有叹气样呼吸，施救者就必须立即激活急救反应系统，拿到自动体外除颤仪（AED）后进行电除颤，然后实施CPR操作。

第25页/共83页

但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大约5个循环（约2分钟）的传统CPR（包括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。第26页/共83页公众实施心肺复苏急救技能意愿分析

公众实施心肺复苏MMV和CC的意愿情况项目陌生人亲近人人数%人数%MMVn=1056n=1057愿意40338.292287.2不愿意36338.4747.0不知道29027.4615.8CCn=1056n=1052愿意73269.391787.2不愿意21019.9666.3不知道11410.8696.5第27页/共83页成人BLS-非专业施救者C-A-B替代A-B-C按压≥100次/分按压≥5cm有能力时,按30：2的按压和人工呼吸比。除非可能发生窒息性骤停(如:溺水）第28页/共83页胸部按压（only）胸部中央未经培训者仅为突然倒下的成人第29页/共83页强调胸外按压的理由单纯胸外按压对于未经培训的施救者更易实施.便于调度员电话指导。心因性心脏骤停，单纯按压存活率相似按压和通气。第30页/共83页

虽然无人体或动物研究证明先行心脏按压可提高存活率。但：1．胸外按压可为心脏和大脑-----提供血流．2．旁观者按压，比不按压-----提高存活率。3．动物实验：延误按压-----降低存活率。4．胸外按压:可立即开始。第31页/共83页强调胸外按压速率

2010（新）：按压速率:≥100/min。2005（旧）：按压速率:每分钟大约100次。第32页/共83页理由：1.按压次数对恢复自主循环（ROSC）及存活后是否具有良好神经系统功能很重要。2.给予更多按压可提高存活率。3.减少按压则降低存活率。第33页/共83页强调胸外按压幅度2010（新）：应将成人胸骨按下至少5cm。2005（旧）：应将成人胸骨按下约4-5cm。第34页/共83页理由：1．按压通过增加胸廓内压力和直接压迫心脏产生血流为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量

。2.若给出多个建议的幅度，会导致理解困。３．按压≥5厘米比4厘米更有效。第35页/共83页成人BLS-医务人员快速识别心脏骤停,启动EMS,并找到AED检查脉搏<10秒高质量心肺复苏不建议在通气过程中用环状软骨加压C-A-B

而不是A-B-C缩短按压-电击时间和电击-按压时间加强团队心肺复苏第36页/共83页成人BLS简化流程第37页/共83页强调胸外按压2010（新）：培训或未经培训者，强调胸外按压。理想状况：所有医务人员都接受过BLS培训。第38页/共83页理由1.未经培训的施救者实施单纯胸外按压心肺复苏更容易。２.便于调度员通过电话进行指导。３.由于医务人员应当已受过培训，所以仍然建议医务人员同时给予按压和通气。４.如果医务人员无法给予通气，施救者应启动急救系统并给予胸外按压。第39页/共83页2010（新)：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。2005（旧）：仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。不建议环状软骨加压

Sellick手法

第40页/共83页环状软骨加压法

第41页/共83页理由：MRI：50%患者食道移位，未被压迫。环状软骨后方是下咽部（咽喉），而非食道，按压效果：下压35%。干扰面罩通气效果。延误或妨碍实施高级气道管理。培训施救者正确使用该方法的难度很大。

第42页/共83页以团队形式实施心肺复苏2010（新）：BLS流程步骤：目的：帮助单人施救者区分操作先后顺序。强调团队CPR，不同施救者同时完成多个操作。

4人组合：第一名启动急救系统第二名胸外按压第三名通气或找到气囊面罩呼吸第四名找到并准备好除颤器第43页/共83页表1新指南成人、儿童和婴儿BLS的关键步骤内容成人儿童婴儿识别无反应没有呼吸或仅有喘息在10s内未扪及脉搏（仅限医疗人员）无反应没有呼吸或仅有喘息同成人无反应同儿童同成人CPR程序CABCABCAB按压速率至少100次/min同成人同成人按压幅度至少5cm1/3胸部前后径（约5cm）1/3胸部前后径（约4cm）胸廓回弹保证每次压下后要完全回弹每2min交换1次按压职责同成人同成人第44页/共83页内容成人儿童婴儿按压中断避免中断按压，尽量将中断控制在10s内同成人同成人气道按额托颚法（创伤患者：下鄂前推法）同成人同成人压与通气比例（未插管）

30：2（1名或2名）30：2（1名）15：2（2名）同儿童通气（未经受训者）单纯胸外按压同成人同成人通气（已插管）

每6～8s吹气1次（每分钟通气8～10次）按压、通气独立进行，不需同步按压者以100次/min速率持续按压明显的胸廓隆起同成人同成人除颤尽早采用AED，采用AED时尽量减少中断胸部按压同成人同成人第45页/共83页高级心血管生命支持（ACLS）

高级生命支持技术是指电击治疗（除颤、复律、起搏）、高级人工气道及急救药物的运用，并强调要找出导致心搏骤停可逆转的原因。第46页/共83页除颤《2010指南》

未对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在高质量心肺复苏同时早期除颤。第47页/共83页主要包括

公共场所的生存链系统中AED使用医院使用AED的注意事项无手动除颤器的情况下为婴儿使用AED

先电击和先给予心肺复苏的比较

1次电击方案与3次电击程序治疗心室颤动的对比双相波和单相波的波形电击使用剂量的选择电极位置装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤同步电复律第48页/共83页自动体外除颤器(AED)社区非专业施救者AED项目：公共区域推广院内使用AED：早期除颤（目标是在倒下后不到3分钟内给予电击）。

为儿童使用AED，目前包括婴儿。（为1至8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED；对于1岁以下婴儿，建议使用手动除颤器）。

第49页/共83页先给予电击与先进行心肺复苏

2010（同2005版）：现场有AED，先按压，并尽快使用AED。医院和其他机构，先按压，并尽快使用AED。院外目击者是急救人员，先心肺复苏（1½

至3分钟），同时使用AED除颤。2-3名施救者：行心肺复苏，同时拿到除颤器。院内心脏骤停;有心电监护，室颤到给予电击≤3min。第50页/共83页理由1.心室颤动数分钟后，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高除颤除颤成功率。2.从呼救到急救人员>4min，先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率。第51页/共83页室颤波形变化VF5minVF3minCPR3minCPR5minVF1min第52页/共83页1次电击方案与3次电击程序

同2005版这两项研究得到的证据表明，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。第53页/共83页除颤能量

2010（未更改2005版本的内容）：首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别。第54页/共83页双相120-200J单相360J儿童首剂2J/kg,后续4J/kg(<10J/kg,<成人最大量)除颤后立即按压第55页/共83页除颤电极位置2010（已修改原建议值）：默认位置----前-侧。替代位置----前-后、前-左肩胛前-右肩胛2005（旧）：胸右锁骨下，胸左下方体侧。右和左侧胸壁（双侧腋部）.

左侧心尖部，其他右或左侧上背部。第56页/共83页默认电极:前-侧位四个位置(前-侧/前-后/前-左肩胛/前-右肩胛)效果相同不要延迟除颤避开植入装置第57页/共83页装有植入式心律转复除颤器

患者的体外除颤

将电极片放在距离植入装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。第58页/共83页同步电复律房颤：首剂量120～200J（双相），随后剂量逐渐增加。心房扑动和室上性心动过速：首剂量是50～100J（单相和双相），随后剂量逐渐增加。有脉性室性心动过速：首剂量是100J（单相和双相），随后剂量逐步增加。第59页/共83页起搏2010（未更改2005版本的内容）：对无脉心脏骤停，不建议起搏作为常规处理。有脉搏心动过缓，药物无反应者行经皮起搏。经皮起搏失败，经中心静脉心内起搏。第60页/共83页不再强调装置、药物和其他操作

强调为心室颤动/无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。第61页/共83页环形成人ALS第62页/共83页复苏后分期自主循环恢复(RSOC)1.心脏骤停即刻期(RSOC后20min内):复跳-20分钟2.早期(20min至6-12h)3.中期(6-12h至72h)积极干预，越早越好！4.恢复期（72h后）判断预后Circulation,2008;118:2452第63页/共83页ＰＣＡＳ病理生理及临床表现昏迷、抽搐、肌阵挛、认知障碍、植物状态、继发帕金森征、脑卒中、脑死亡等心排血量降低、低血压、心律失常、心功能衰竭进行性组织缺氧/缺血、低血压、心力衰竭、发热、高血糖、多器官功能衰竭、感染根据病因表现各异脑损伤心肌损伤缺血再灌注损伤诱发心脏骤停

脑血管自动调节受损、脑水肿、缺血性神经变性弥漫性心肌运动减弱（心肌顿抑）、ACS全身炎症反应综合征（SIRS）、血管调节受损、高凝状态、肾上腺功能受抑、组织氧供/氧需受损、感染易感性增加急性心肌梗死(AMI)、ACS、心肌病，COPD、哮喘，脑血管意外、肺栓塞、中毒、脓毒症、肺炎、低血容量病理生理机制临床表现第64页/共83页心脏骤停后治疗的初始目标

和长期关键目标恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房。识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因。控制体温以促进神经功能恢复。预测、治疗和防止多器官功能障碍。

第65页/共83页成人ACLS-提高CPR质量ROSC(ETCO2监测)PETCO2≥40mmHg主动脉压的波形静注/骨内用药气管插管(ETCO2监测位置)吸氧，8-10次/分人工呼吸不再强调装置、药物和其他操作第66页/共83页成人ACLS-Drugs肾上腺素1mg/3-5min血管加压素

40IU替代首剂或第二剂肾上腺素胺碘酮

首剂300mgIV,第二剂150mg静注/骨内用药无脉性心电活动≠阿托品第67页/共83页Hypoxia

缺氧Hypo/hyperkalemia

/matablic

低/高钾Hypovolemia

低容量Hypothermia

低温4H’s

ALS-(Causes)=D第68页/共83页ALS-(Causes)=DThrombosis-coronaryorpulmonary心梗或肺栓塞Tamponade

心包填塞Toxins

中毒Tensionpneumothorax

张力性气胸4T’s第69页/共83页通气/氧疗

频率:8-10/minPetCO2:35-40mmHgorPaCO2:40-45mmHgVt:6-8mL/kgSpo2≥94%(minimalFiO2)第70页/共83页治疗性低温（亚低温）4℃液体.IV.30mL/kg32℃–34℃

体表或血管降温缓慢复温0.25℃/hr第71页/共83页终止复苏-