美国NCCN直肠癌治疗规范

美国NCCN直肠癌治疗规范第1页/共48页主要内容直肠病变、术前检查和临床分期T1-2,N0:初步及辅助治疗和术后复查T3,N0或任何T，N1-2:初步及辅助治疗和术后复查直肠病变T4:治疗和术后复查任何T，任何N，M1:对可切除的转移病例的治疗和术后复查

任何T，任何N，M1:对不可切除的转移病例的治疗和术后复查第2页/共48页复发和诊断方法术后CEA评价外科原则辅助治疗原则放疗原则进展期或已转移病例的化疗分期主要内容第3页/共48页临床诊断方法·活检·病理回顾·结肠镜·胸片·腹盆腔CT·CEA·直肠内超声或核磁第4页/共48页

美国癌症联盟（AJCC）结直肠TNM分期系统

原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评价T0未发现原发肿瘤Tis原位癌：上皮内或侵犯固有膜T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤通过固有肌层到达浆膜下层，或侵及无腹膜的结肠或直肠周组织T4肿瘤之间侵犯其他组织或结构并且/或脏腹膜穿孔。

第5页/共48页区域淋巴结（N）NX区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1转移限于1－3个区域淋巴结N2转移大于或等于4个区域淋巴远处转移（M）MX远处转移无法评价M0无远处转移M1远处转移第6页/共48页组织学分级（G）

GX级别无法评价G1分化好G2分化中等G3分化差G4未分化

第7页/共48页

肿瘤分期分期

TNMDukesMAC0TisN0M0－

－IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4N0M0BB3IIIAT1-T2N1M0CC1IIIBT3-T4N1M0CC2/C3IIICAnyTN2M0CC1/C2/C3IVAnyTAnyNM1－

D第8页/共48页

T1-2(粘膜下或固有肌层),N0b

经腹切除pT1–2,N0,M0

不需要辅助治疗

----------观察2年内每3月一次问病史或查体，之后每6月一次一共5年第9页/共48页

T1-2(固有肌层),N0

pT3,N0,M0或pT1–3,N1–2需要辅助治疗

-------5-FU±LV,5-FU/放疗,5-FU±LV对T2或更严重的病变，2年内每3月一次CEA，之后每6月一次3－5年。第10页/共48页

T1-2,N0

如果适合，先经肛门切除T1-T2,NX,边缘阳性,淋巴血管,受侵(LVI)难以区分需经腹切除病理pT1–2,N0,M0-----观察·结肠镜在（术后）1年内，如果发现异常应在之后1年复查；或者如果没有息肉，则至少2－3年1次。如果术前因为梗阻性的病变，没有结肠镜，则在（术后）3－6月内一次。第11页/共48页经肛切除T2,NX边缘阴性

再经腹切除或5－FU/放疗pT3,N0,M0orpT1-3,N1-25-FU±LV,5-FU/放疗,5-FU±LV结肠镜在（术后）1年内，如果发现异常应在之后1年复查；或者如果没有息肉，则至少2－3年1次。如果术前因为梗阻性的病变，没有结肠镜，则在（术后）3－6月内一次。

第12页/共48页T3(浆膜下),N0或任何T,N1-2术前5-FU/放疗经腹切除5-FU±LV或FOLFOX2年内每3月一次问病史或查体，之后每6月一次一共5年。第13页/共48页T3,N0或任何T,N1-2

直接经腹切除pT1–2,N0,M0----不做辅助治疗(观察)pT3,N0,M0或pT1–3,N1–2-----5-FU±LV或FOLFOX，继续5-FU/放疗5-FU±LV或FOLFOX对高复发风险的病人可考虑行CT检查第14页/共48页T4(侵及周围组织)

和/或

局部不可切除

术前连续静注5-FU/放疗或卡培他滨/化疗切除，如果可能任何T5-FU±LV或FOLFOX结肠镜在（术后）1年内，如果发现异常应在之后1年复查；或者如果没有息肉，则至少2－3年1次。如果术前因为梗阻性的病变，没有结肠镜,则在（术后）3－6月内一次。

第15页/共48页

任何T,任何N，M1

可切除的转移

初步处理----连续静脉5-FU/盆腔放疗

综合化疗(FOLFOX±BevacizumabFOLFIRI±BevacizumabIFL+Bevacizumab

转移灶＋直肠病变切除第16页/共48页转移灶＋直肠病变切除

5-FU±LV或FOLFOX或FOLFIRI·2年内每3月一次问病史或查体，之后每6月一次一共5年。·对T2或更严重的病变，2年内每3月一次CEA，之后每6月一次3－5年。第17页/共48页转移灶＋直肠病变切除

考虑5-FU/盆腔放疗对T2或更严重的病变，2年内每3月一次CEA，之后每6月一次3－5年。第18页/共48页转移灶＋直肠病变切除

pT1-2,N0,M1

5-FU±LVx6月FOLFOXx4-6月FOLFIRIx4-6月对高复发风险的病人可考虑行CT检查。结肠镜在（术后），如果发现异常应在之后1年复查；或者如果没有息肉，则至少2－3年1次。如果因为梗阻性的病变，术前没有结肠镜，则在（术后）3－6月内一次。

第19页/共48页转移灶＋直肠病变切除

T3-4,任何

N或任何T,N1-2

5-FU±LV或FOLFOX继续5-FU/放疗然后5-FU±LV或FOLFOX。如果因为梗阻性的病变，术前没有行结肠镜，则在（术后）3－6月内一次。第20页/共48页任何T,任何N,M1

转移不可切除

切除受累肠段激光再通结肠造口术支架5-FU/放疗卡培他滨/放疗单独放化疗第21页/共48页直肠癌复发的诊断CEA结肠镜·胸/腹/盆腔CT胸片阴性者·3月后重新评价胸/腹/盆腔CT可疑者考虑行PET阳性者确诊第22页/共48页确诊的复发

单独的盆腔/吻合口复发

可切除的局限性器官病变

不可切除的多发病变第23页/共48页单独的盆腔/吻合口复发如果之前没有任何治疗，则行术前连续静脉5-FU＋放疗如果可行则切除，±放疗第24页/共48页外科原则第25页/共48页可切除的局限性器官病变

可行PET未发现不可切除的多发转移病灶→切除加6月辅助化疗不可手术者→体力状态临床评价→按进展期或晚期化疗第26页/共48页经肛门切除·<30％肠管周径·<3cm大小·边缘干净（>3mm）·活动度好，不固定,距肛缘8cm以内第27页/共48页经肛门切除·T1或T2（T2时有高复发率，应慎用）·息肉片断可见癌，或不确定的病理结果（如果局部切除结果提示侵润癌，则应进行全面检查）·无淋巴血管或神经周围侵润·wellto中分化·预处理成像无淋巴结病表现第28页/共48页经腹切除经腹会阴直肠切除术或直肠前切除或用全系膜切除的结肠吻合第29页/共48页经腹切除的治疗原则·手术医师应在手术前进行内窥镜检查·切除原发灶及足够的远近肠段·对引流淋巴节的处理·如果可能可以恢复器官的完整性直肠系膜的切除第30页/共48页经腹切除的治疗原则·减小阳性边缘半径比率·肿瘤远侧缘以向下切除4－5cm以保证切除足够的系膜·全直肠mobilization考虑到阴性远侧缘及足够的直肠系膜切除。淋巴结切除1，2·如果可能，活检或摘除在切除区域的临床可疑淋巴结。·临床未发现可疑淋巴结的病人不应考虑行扩大切除·要考虑淋巴节阴性至少需要检查4个淋巴结。第31页/共48页

肝脏可切除的转移的标准

·完全切除的可能性一定要基于解剖基础和病变的广度，保留主要的肝功能是必须的。·应没有不可切除的肝外病变。·不可切除的患者可在新辅助治疗后重新评价是否能够切除。·肝切除是可切除的结肠癌肝转移患者可选择的治疗方法。第32页/共48页肺可切除的转移的标准·完全切除要基于解剖部位和病变的广度并且要保留足够的功能。·可切除的肺外转移病灶不妨碍切除。·原发肿瘤要被控制。·某些病人可以考虑再次切除。第33页/共48页辅助治疗原则第34页/共48页

对接受了术前化/放疗的病人的术后辅助化疗

5-FU380mg/m2/day，±LVIV20mg/m2d1-5，每28天1周期，共4周期。

·在输入LV后1小时，静脉小壶推注5-FU500mg/m2，每周1次用6周，共用3周期，LV500mg/m2IV大于2小时，每周1次用6周，共用3周期。

第35页/共48页对未接受术前化/放疗的病人的术后辅助化疗

第36页/共48页

放疗原则

第37页/共48页放疗原则放疗区域应包括肿瘤、周围2－5cm的区域，骶骨结节和内髂骨结节。·应采用多放疗区域（一般用3－4区域技术）。最好应用定位和其他技术使在照野的小肠体积最小。·对已予腹腔腹膜切除的术后患者，会阴伤口应包括在区域内。·第38页/共48页放疗原则放射剂量：盆腔予25－28个部分的45－50Gy。对可切除的癌，应用了45Gy的瘤床追加照射后，术前放射应考虑2cm边缘内3部分的5.4Gy，术后放射为3－5部分的5.4-9.0Gy。小肠的剂量应限制在45Gy以下。第39页/共48页放疗原则切除后（切除边缘距离肿瘤）非常近或边缘阳性，尤其是4期或复发的患者，如果可行应考虑术中放疗作为额外的追加放射。如果术中放疗有困难，应考虑术后短时间内，并在辅助化疗前的限定体积的10－20Gy的外放射。·对不可切除的癌可能需要高于54Gy的剂量。·以5－FU为基础的化疗应与放疗同时应用。第40页/共48页进展期或已转移病例的化疗第41页/共48页能耐受密集型方案的患者

(一线化疗)FOLFOX2±bevacizumab

FOLFIRI±BevacizumabIFL+bevaciz