颅脑外伤的临床观察与护理

颅脑外伤的临床观察与护理GCS昏迷评分法伤者反应项目评分

睁眼反应4声刺激睁眼3痛刺激睁眼2无反应1

语言反应回答正确5回答错误4含糊不清3唯有声叹2无反应1伤者反应项目评分运动反应遵命动作6痛刺激定位5刺痛躲避4肢体屈曲反应3肢体过伸反应2无反应1GCS临床分型

分型

轻

中

重GCS（分）13—159—123—8昏迷时间（分）〈2020—360〉360

注：GCS评分方法，伤后评分3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24h内，意识恶化再次昏迷6h以上的患者，归为重度颅脑损伤，其中3-5分者为特重型患者。（一）意识观察定义：意识指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况。意识障碍的分类（1）嗜睡：病人持续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。

（2）意识模糊：表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、精神错乱。（3）昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，可在强烈刺激下被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。（4）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光声刺激无反应，对痛苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。（5）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。表现：患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。如何观察：通过对话，呼唤姓名，定时定向力的测定来进行判断。对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射（二）生命体征的观察

严重颅压增高时，早期表现为脉搏缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警惕。晚期出现脉搏快而弱，呼吸不规则，血压下降。（1）体温：颅脑手术后部分患者会出现发热，但一般体温不大于38度；手术数天后出现体温突然上升，且变化不规则，提示颅内或伤口感染；体温常骤然升高（〉40度）不伴有炎症或中毒表现，解热剂无效，提示丘脑部位出血；给予物理降温，如温水擦浴，冰毯。（2）血压：血压升高，脉压差加大表示出现颅内压增高症状，应及时予以处理。（3）脉搏：由快而弱转为慢而有力，提示可能发生脑疝。（4）呼吸：可以通过观察呼吸频率、节律、幅度、血氧饱和度来判断病情变化，不规则的呼吸往往提示脑干出血；颅内压增高初期，呼吸变浅变慢，脑疝发展到中晚期，呼吸转为深而漫，最后出现潮式或叹息样呼吸。加强病房巡视，不能依赖于监护仪。（三）瞳孔观察在自然光线下，瞳孔直径为2-5毫米，平均为3-4毫米观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度与第三对脑神经和交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。出现颅内压增高时，表现病侧瞳孔先缩小后扩大，对光反应迟钝或消失。继而瞳孔散大，对光反应消失，提示有脑疝。脑桥出血可出现针尖样瞳孔两侧瞳孔不等大，常提示病情发生变化观察瞳孔变化，应排除曾用过扩瞳剂或眼球本身的干扰脑干损伤，常表现为瞳孔大小多变（四）骨窗压力的观察

去骨瓣减压患者，颅内压常常升高。且去骨后的压力更能直接反映颅内压力。如果摸起来感觉是硬的，是因为张力比较高，提示颅内压比较高；反之，则提示颅内压比较低。（五）肢体运动观察

一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪。若损伤靠近内囊处，可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。（六）高颅压动态观察正常成人颅内压为0.7-2.0kpa(70-200mmH2O);儿童为0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)当颅内压持续高于200mmH2O时，并出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿，称为颅内压增高。（七）应激性溃疡的观察重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高在临床观察中要注意是否有黑便及咖啡色内容物，有的患者可伴有腹胀、呕逆等症状。ＰＨ值一般以预防为主，早期给予止酸剂和胃黏膜保护剂。一旦确诊应立即禁食，留置胃管，胃肠减压给予洛赛克等治疗，必要时应予输血治疗（八）脑疝的观察

小脑幕切迹疝：患者表现为血压逐渐升高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。处理：静脉快速点滴甘露醇，吸氧

枕骨大孔疝：患者表现血压骤升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢到浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双侧瞳孔散大，光反应消失处理：气管插管，应用人工呼吸机，静脉快速点滴甘露醇，必要时做好术前准备。

二.颅脑外伤的护理（一）气道的护理

急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（块）、呕吐物或异物，置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧

定时吸痰，每次吸痰时间不大于15秒，并避免剧咳，严格无菌操作对痰液粘稠者，应给予持续湿化酌情每2小时一次翻身拍背，同时做好口腔护理（二）脱水药物的应用渗透性脱水：20%的甘露醇，剂量为静脉滴注。成人使用甘油果糖250ml，静脉缓慢滴注，每日2次。10%、25%、50%葡萄糖溶液，可静脉滴注或推注。利尿性脱水药：呋塞米（速尿）40-60mg静脉注射，每6-8小时一次，注射后5分钟起效，1小时达到高峰，维持2-4小时。其他如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、乙酰唑胺等。（三）输液的控制

摄入量限制在1500-2000毫升/天，用输液泵控制，24小时均衡进入体内，量出为入。甘露醇一般在滴入后10分钟即起作用，2-3小时利尿作用达高峰，作用持续达6小时左右。应用250毫升甘露醇在20-30分钟静脉点滴完毕，准确记录好尿