医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(急诊)

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准急诊科一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）症患者抢救成功率。急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道（等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。72急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。医患沟通充分。（二）相关评价指标院内急会诊到位时间≤10急诊留观时间≤48PAGEPAGE10100％。合格病历率≥90％。处方合格率≥95％。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10（三）急诊科质量考核标准质量管理相关目标

质量考核内容及标准

扣分标准急诊科是否独立设臵；人员是否相对固定布局是否合理；设备是否完备。急诊医务人员是否均经过专业培训；

未独立设臵扣10分；222急诊人员每一人未培训扣2分；急诊抢救工作是否由主治医师以上（含主治医师）580%。急救设备是否完好；急救药品是否齐全；是否正确使用抢救设备；能否熟练掌握心肺复苏技术。是否制定急诊质量全程监控与管理制度；是否建立急诊“绿色通道

每低于一个1%扣分；急救设备一件不完好扣10分；急救药品一种不齐全扣10分；1010分；55是否建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌未建立急诊服务流程与规范扣5分；梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。建立急诊留观患者管理制度；72急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

57210医疗文书书写一处不规范扣3分；不及时扣10分；不完整每处扣218医患沟通充分。相关评价指标100％。。。分钟。其他评价指标医疗服务安全和指令性任务

分。由此导致纠纷另作处理。未进行沟通扣10分；沟通不到位扣5分。1010151515210分；意识。及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分；20公益性活动。科室质量管理小组职责制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。

科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。管理工作。科室医院感染管理小组职责和指导；提出控制措施并指导实施；员会或者医疗机构负责人报告；等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；作。核心制度（一）首诊负责制是否推诿病人

二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准 评分方法推诿病人扣30分；危重病人是否派专人护送执行是否到位是否书写门诊病历

危重病人未派专人护送扣30分；执行不到位，每次扣30分；未书写门诊病历扣10分；（二）三级医师查房制度是否及时查房查房是否规范

未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；查房不规范扣3分疑难、危重患者住院期间是否有科主任（（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分副主任医师以上的医师）查房记录（三）疑难病例讨论制度是否进行疑难病例讨论是否及时进行疑难病例讨论疑难病例讨论内容是否规范讨论记录本记录的内容与病历是否一致（四）会诊制度是否私自外出会诊是否按规定带回会诊邀请单和会诊费院内会诊是否按规定时限到位记录内容是否规范邀请外院专家会诊是否覆行相关手续（五）危重患者抢救制度抢救是否规范病危通知书是否上交临管部病危通知书内容不规范或未书写（六）手术分级制度内容略。（七）术前讨论制度术前是否进行讨论术前讨论内容是否规范（八）死亡病例讨论制度是否进行死亡病例讨论

未进行疑难病例讨论扣20分未及时进行疑难病例讨论扣10分疑难病例讨论内容不规范每项扣5分讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分发现私自外出会诊扣50分未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分院内会诊未按规定时限到位扣5分记录内容不规范扣3分邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分抢救不规范扣10分，造成后果另行处理危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分病危通知书未上交临管部每例扣3分21010205未讨论扣20分是否按规定时间讨论讨论内容是否规范（九）分级护理制度是否按要求分级分级与病情是否相符（十）查对制度执行是否到位（十一）病历书写基本规范与管理制度

每延迟1天扣5分353执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。103病程记录是否及时书写与整改出院小结与病程记录内容是否规范病历中是否有粘、贴、涂改情况

病程记录未及时书写与整改，每次扣5分；出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字，每次扣5分。1005100%。100%。是否知晓病历复印程序

每发现一份不合格扣3分。10（每周二前归档，上周五出院以前病历。病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（等，是否有患者（近亲属）意见及签名 亲属）意见及签名，发现一次扣10分。（十二）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字（十三）临床用血审核制度 见临床用血项其他重要制度（一）随诊制度是否执行到位是否有虚假行为（二）知情同意制度

一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分1020是否签署知情同意书 签署知情同意书扣10分实行CTMRI3耗材以及自费或高价药（>100元，是否履行告知手续3.知情同意手续是否规范及完整知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。三、临床合理用药质量考核内容及标准 评分方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理违反有关法律法规和规范，每次扣20分；办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》每少于一次培训扣10分。和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良每一环节不到位扣5分；反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 每一环节不到位扣5分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品每一环节不到位扣10分购臵、使用与安全保管。对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分；等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布1.抽查的100张处方和20份住院病历（10药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗历10份，低于15分；菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品2.无分析评估报告扣5分行评价；药品收入比例不超过本院总收入的45； 3.药占比每超1扣5分；1.抽查10管理办法（试行10药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例； 2.抽查内科病历归档病历20份看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；看抗菌药物占药品消耗比例是否超过2520住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%；执行麻醉药品和精神药品管理规定；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；送检率不达标扣分。；未按规定执行每次扣5分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4（555等医院3名以上计划；成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要无报告登记记录和监测记录各扣10分，求报告ADR例数。设立“药学咨询窗口并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》1.未设立药学咨询窗口扣5分四期； 2.有无咨询记录扣5分；3.每少一期扣10分；开展治疗药物浓度监测TD，监测的药物不少于5种；开展药物生物利1.未按规定要求进行监测扣10分用度、药动学和药效学研究； 2.未开展每项扣10分。四、临床用血质量考核内容及标准质量考核内容及标准严格掌握输血指征；100%；评分方法无输血指征者，每次扣20分；每次输血未签订知情同意书，每次扣20分，填写不规范扣5分。（主无故未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申请单，未履行审治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。 批手续，每缺一项扣10分。严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进行双人核对，每血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。 违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申单上，每违规一次扣5分。输血记录准确及时。 输血记录不规范每次扣5分；严格执行输血袋回收制度。 输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。成份输血率。 每下降1%扣10分；规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。 输血不良反应未及时报告到输血科扣10分，发现1例未调查处理扣20分；五、医院感染管理质量考核内容及标准 评分方法是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求5分；制度未落实每项扣10分；制定并落实医院感染管理的各项规章制度；是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的1.5医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施是否合理；工作流程是否符合医院感染控制要求。

555工作流程不符合要求每项扣5分；是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学未建立制度扣5分；监测和医院感染报告制度；是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染未制定制度扣5分；性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分12分（总计10分炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%5职业暴露防护制度。 1项制度未落实扣10分；是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣5分；2020分；者灭菌；并进行效果监测。监测效果是否达标。是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。是否按检查结果选用抗菌药物；

监测效果不达标，每次扣10分；未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；是否按规定进行耐药菌株监测是否按规定进行耐药菌株监测是否建立员工职业安全制度；发生职业暴露是否及时报告相关评价指标按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；51010①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％每超过1%扣5分；②医院感染现患调查实查率≥96％。③医疗器械消毒灭菌合格率100％。210六、感染性疾病科质量考核标准项 目 质量考核内容及标准 评分方法制度管理新生儿乙肝疫苗、卡介苗首针接种

执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工1.查看资料，缺一项制度扣5分；作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；2.传染病漏报1例扣20分死亡病例漏报1例扣10分肺结建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制核（危重病人除外）病人未及时转诊每例扣10分，肺结核病人度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、网络直报制度并痰检每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未报告扣30分。上述病落实。 例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分。法定传染病和死亡病例报告率100肺结核病人转诊率100危 3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符合要求扣5分重病人除外，肺结核病人痰检率90；不明原因肺炎病例和突发抢救设备未备齐或不能正常使用扣10分，缺少1种抢救药品或1共卫生事件报告率100%。 种抢救药品过期扣10分；感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有单独入出口，设 4.每季度抽医、护、检2人员考核传染病防治相关知识有预检接诊室，急性呼吸道感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有传染病防治知识不熟悉每人扣10分。抢救室和治疗室，抢救设备和药品完好率100%。每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗和卡介苗的免费首针接 1.新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20种，接种率100%。 分；乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期居住地街道疾控部 2.一周内未及时转卡每例扣5分门。质量考核内容及标准

评分方法是否贯彻落实《医疗事故处理条例10（试行》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。医疗文书书写是否真实、客观；医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范。

病历书写不真实、客观，每次扣20分；不及时、准确、规范每项次扣10分；是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5是否加强运行病历的实时监控与管理；病历质量达到规定水平。是否建立病案管理制度并组织落实病案保存时限是否符合规定。是否建立病案借阅、复印或复制病历资料制度；是否遵守病案借阅、复印或复制病历资料制度；借阅病历，是否遗失或破损；借阅病历，是否按时归还。

运行病历未实时监控与管理扣10分；甲级病历率≥90%，乙级病历每份扣20分；丙级病历每份扣50分；年度乙级病历超过3份或丙级病历超过2份，取消科室及个人评优评先。无病案管理制度扣5分；病案保存时限不符合规定，每份扣5分；无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分；违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分；借阅病历，每丢失一份扣50分；借阅病历，导致病历不完整、破损的，每份扣30分；借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分；质量考核内容及标准评分方法质量考核内容及标准评分方法1030（各部门必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）10分，由此导致的差错扣每次扣30分；为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措查对制度每一环节执行不到位每次扣10分由此导致的差错扣每次施 30分；ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/疗活动时辨识病人的一种有效的手段/1030室）职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分；目标二、提高用药安全/规范

药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放臵扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；1030在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分由此导致的差错扣每次扣30分；20分；由此导致的差错扣每次扣30病区有配制专用设施 分；病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师护士知晓并能执考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临行这些观察制度和程序，且有文字证明 使用药品时未加强巡视和观察扣11分；临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分1例药应的咨询服务指导 不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分由此导致的差错扣头或电话通知的医嘱 次扣30分；只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 分；由此导致的差错扣30分；1030可提供医师使用目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误10扣每次扣30分；建立手术部位识别标志制度多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

手术部位未标志每次扣10分；未制定扣5分。5分；监管措施1030分；床操作的安全性器材。使用合格的无菌医疗器械环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物。应当遵