社会医学ppt课件 第十五章 卫生保健制度

卫生保健制度（healthcaresystem）徐州医学院全科医学教研室高修银1教学要求掌握：医疗保险基金筹集的基本原则；基金来源、筹集模式；医疗保险费用支付；熟悉：风险的基本特征；疾病风险的特殊表现；保险的核心要点；医疗保险系统的缺陷；熟悉医疗保健制度的基本模式；我国医疗保健制度的历史沿革与合作医疗；城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度；了解：医疗保险的分类；医疗保险系统的基本要素和相互关系。2卫生保健制度：是现代社会保障制度的重要组成部分，是国家筹集、分配和支付医疗卫生费用以及提供卫生服务的综合性制度，是政府对卫生事业实行公共管理的实现方式。3第一节医疗保险的概述

一、疾病风险风险：在一定客观条件下、在特定的期间内，某种不幸事件发生的可能性。

医疗保险是一种为保险对象提供医疗费用的补助形式，是医疗资金筹集的重要渠道，也是国民收入分配与再分配的一种方式。基本特征：①客观性4②普遍性③不确定性④损失性5疾病风险：是指人们因发生健康与疾病事件而遭受损失的不确定状态。特殊性表现：①严重性②复杂性③普遍性④社会性6二、医疗保险保险：是通过风险分摊的办法，对被保险人由于风险发生造成的损失进行一定的经济补偿。核心要点：①经济补偿是本质特征；②补偿的基础是合理预测和合同关系；③补偿费用来自于被保险人缴纳的保险费所组成的保险基金；④补偿结果是风险的转移和损失的共同分担。7保险的性质：保险的基本含义是损失分摊，以交付确定的保险费来换取对不确定的经济损失的补偿。保险的目的：被保险人用支付确定数量的、按规定需要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静的心境和转移风险的结果，这就是保险的目的。保险并不能防止风险的发生，而只是可以减轻保险人对不确定性的担忧和经济负担。8保险的功能与作用：经济保障功能积累和融通资金的功能分配功能社会功能9医疗保险的概念医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招致的经济风险所实施的一系列政策与办法。从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来的经济损失设立的保险。从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必要医疗服务费用的保障制度。10医疗保险的基本特征：医疗保险的保障标准只能依患者病情而定，不能受到其经济地位、工资待遇不同的限制和影响，保证劳动者患病后就医机会均等；医疗保险一般依伤病的实际情况确定补偿金额，而不采取定额补偿办法。11医疗保险的覆盖人群覆盖面是指一定区域内居民拥有医疗保险的人口比例。覆盖程度是指投保人的医疗费用可以得到保险组织减免的比例或报销范围。覆盖种类是指保险组织对投保人提供的保险项目。12按范围分为广义与狭义医疗保险：广义医疗保险：又称健康保险，它不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括预防、健康维护以及对分娩等的补偿。狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。13按实施形式分：强制性保险和自愿保险。按保险费的支付形式分：1．扣除保险：先自付，余下由保险支付部分或全部费用。2．共付保险：支付一定百分比。3．限额保险：超过一定额度由病人自付。14根据是否营利的标准：商业保险和社会保险两大类。社会保险是指通过国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以政府强制实施为特点的一种保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。社会保险与商业保险的相同点互助共济．分担风险保障生活．安全生活15社会保险与商业保险的不同点非营利性：非营利性是区别于商业保险的重要标志，即不以营利为目的而以实施社会政策为目的。强制性：社会保险属于强制性保险。所谓强制性是指国家通过立法强制实施，劳动者个人和所在单位都必须依照法律的规定参加。16普遍保障性：社会保险对于社会所属成员具有普遍的保障责任。权力与义务的基本对等性：社会保险待遇的给付一般不与个人劳动贡献直接相关联。享受者要做出贡献，但其享受并不是与其贡献完全一致。社会保险分配制度是以需要为原则的。17社会保险的种类：养老保险失业保险疾病保险工伤保险生育保险18社会保险与社会保障的区别社会保障是一个由广泛的内容、多样的形式组成的体系。它主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚以及公共医疗卫生保健服务等方面。因此，社会保障包括社会保险的内容，而社会保险则是社会保障的基本部分和核心内容。19三、医疗保险系统医疗保险系统是指在医疗服务需求与供给以及医疗费用的筹集与支付过程中，各种要素相互制约、相互依存而形成的利益关系。是医疗保险活动的基础。（一）基本要素医疗保险机构被保险人医疗服务提供者政府20(二)相互关系1.医疗保险机构与被保险人2.被保险人与医疗服务提供者3.医疗保险机构与医疗服务提供者4.政府与其他三方21市场信息完全和不完全市场能高效配置资源前提是信息充分，即消费者和生产者完全了解他们有什么可供选择。

价格的协调作用（三）系统缺陷（副作用）22而一般情况是信息不完全、不对称信息不完全是指经济活动主体（个人或机构）不能充分了解所需要的一切信息。信息不对称是指经济交易的双方对有关信息了解和掌握的不一样多。23信息不充分的原因：认识能力有限掌握信息的成本太高信息商品的特殊性机会主义倾向24医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本身或社会所期望的。主要包括：1.逆向选择（adverseselection）医疗服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿意购买医疗保险。控制方法：立法强制全员参保和按人群不同的疾病风险分别测算保费252.道德危害（moralhazard）有保险者希望消费过多的医疗费用。控制：分担机制和教育及信誉记录。3.诱导需求（InducedDemand）医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。控制：采用预付法、制定服务费用标准和监督。264.风险选择保险机构依据疾病风险和经济收入筛选投保人。控制：立法强制全员参保和对医疗保险机构监督27四、医疗保险基金筹集医疗保险基金：是指以货币方式筹集起来，向参保人群的医疗服务需求提供经济补偿的基金总和，是开展社会医疗保障的物质基础。

（一）基本原则

1.以收定支、收支平衡原则

282.多方分担原则3.基本医疗保障原则

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险诊疗项目目录基本医疗保险医疗服务设施目录291.国家资助补贴是医疗保险基金的重要渠道，其数额取决于该国的医疗制度、福利政策、社会制度和经济状况等因素。如英国达到86.2%。美国？我国补贴范围国家公务员的基本医疗保险缴费和医疗补贴企业缴纳的费用在税前列支，国家少收所得税财政补贴当出现支大于收时，政府补贴城镇居民和新农合的补贴（二）基金来源302.用人单位缴费职工所在企业按照职工工资的一定比例缴费。大部分社会医疗保险国家是各缴一半的费用。决定中规定---基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。长沙7%；武汉8%；镇江9%；北京10%；上海12%。企业在税前提取的医疗保险基金列入企业的生产成本或营业外支出。313.个人缴纳保费优点：扩大了医疗保险的待遇水平减轻了国家的财政负担增强了职工的费用节约意识各个国家个人缴费比例不同324.基金投资或利息收入利息收入来源医疗保险基金存入财政专户取得的存款利息收入医疗保险基金存入银行账户存款息购买国家债券的收益33《决定》中规定----基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。345.调剂收入是指在一定的保险统筹地区内，为体现医疗保险基金的调剂性、共济性，以提高其抗风险的能力。包括上级补助收入和下级上解收入。下级上解收入—是指下级医疗保险机构上缴上级医疗保险机构的医疗保险基金收入。（两江5%）上级补助收入—是指上级社会保险事业机构从下级上解的收入中，在下级社会保险机构基金收支运行发生困难时拨入的医疗保险基金收入。356.转移收入《决定》中规定---个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金或挪作他用。转移收入是指职工因工作地点变迁，其个人账户医疗基金随同转移，金额等于个人账户本金和利息的结余额。367.其他收入是指财政部门核准的其他收入，不包括罚金。（1）滞纳金—因用人单位因拖缴或少缴医疗保险费而收取的费用。每日加收所欠款额2%的滞纳金并入当地职工医疗保险基金。用人单位缴纳的罚金。（2）财政部门核准的其他收入是指财政部门审核批准的允许收取的其他收入。（3）社会团体和个人赞助（4）发行福利彩票筹集37（三）筹集模式典型的模式主要有：1.现收现付模式近期横向收支平衡为原则，当年提取，当年支付，不考虑储备。2.完全积累模式远期纵向收支平衡为原则，先提取，后支付，产生基金储备。3.部分积累模式既满足开支，又有积累，实现纵横平衡。38五、医疗保险费用支付医疗保险费用支付是指被保险人在获得医疗服务后，医疗保险机构和被保险人向医疗服务提供者支付医疗费用的行为，是医疗保险最基本的职能。支付的方式是各方利益最敏感的环节，影响各方行为。（一）支付类型1.按照支付主体分类医疗保险需方付费（起付线、共同付费、最高限额等）和医疗保险供方付费（按项目、病种等）。392.按照支付时间分类预付法（总额预付、病种预付等）和后付法（服务项目付费）。3.按照支付对象分类向医疗服务需方支付（商业医疗保险）和向医疗服务供方支付（社会医疗保险）。40（二）医疗保险需方支付1.扣除方式（起付线）优点：①控制浪费，增强被保险人费用意识；②降低保险费，分担高额医疗费用的疾病风险；③降低管理成本，减少保险结算和支付的工作量。41缺陷：①限制低收入者对医疗服务的利用；②鼓励超过起付线后更多地利用医疗服务。422.共付方式（co-payment）--按比例分担优点：①有利于控制医疗费用；②在价格弹性的作用下，选择价格低的服务，有利于降低医疗服务价格。共付率的控制

3.限额方式（ceiling）--封顶线在社会经济水平较低，各方承受力有限的情况下采用。434.混合方式44（三）医疗保险方支付1.按服务项目付费最传统、最广泛的支付方式。取决于各服务项目的价格和实际服务量。优点：①有利于调动供方的工作积极性；②被保险人有较大的选择权，需求易满足；③操作简单，适用范围较广。45缺陷：①易出现诱导需求，造成过度利用；②项目繁多，难以制定合理的服务价格；③服务项目审核与支付工作量大。管理成本高。46

2.按人头付费——被保险人数及每个人的定额标准优点：①有效控制医院的服务行为和医疗费用；②多开展预防工作，减少服务对象发病；③适用范围广，管理成本低。缺陷：①限制被保险人的医疗服务选择权，不利于医院之间竞争；②为节省费用，会减少服务数量和降低服务质量。473.按病种付费费用的支付与被保险人的病种诊断有关，而与实际服务量及费用无关。优点：①促使医院提高诊断治疗水平；②激励医院控制服务成本，缩短平均住院日；③有利于医疗保险系统管理的标准化。48缺陷：①使疾病升级来获取更多补偿；②诱导病人手术或住院，出院再住院；③减少对病人的必要的医疗服务，影响服务质量和病人利益；④各病种费用的测算工作量大，管理成本高。494.总额预付优点：①有效控制医疗费用的总量；②促使医院主动降低服务成本；③费用结算简单，节省管理费用；缺陷：①医院会减少医疗服务数量，降低服务质量；②降低医院提高医疗技术和更新设备的积极性，阻碍医疗技术的而进步。505.定额付费按预先设定的服务单元的标准向医院支付。分为门诊服务人次支付和住院床日支付优点：①有效控制医疗费用；②促使医院主动降低成本，降低住院床日和每门诊人次成本；③费用审核与结算简单，节省管理费。51缺点：①诱导医疗服务需求，分解门诊服务人次和延长住院时间；②减少服务数量，降低服务质量；③刺激医院收治病情较轻的病人，拒收危重病人；④制定统一支付的服务单元的支付标准难度大。526．一体化方式健康维持组织(HealthMaintenance

Organization

简称HMO)）——非营利性质的医疗服务模式优点：①主动降低服务成本，有效控制医疗费用；②全面负责健康，提供连续、综合的服务；③减少第三方，降低管理成本。缺陷：限制了被保险者的医疗服务选择权。53第二节卫生保健制度的基本模式社会保险模式国家税收模式商业医疗保险模式储蓄积累型模式54一、社会保险模式一、概述社会保险模式是指由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度形式。社会保险基金主要来源于单位（雇主）和个人（雇员），按单位工资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予补贴，为参保人及其家属提供医疗服务。代表国家：德国、法国、日本、韩国等55主要特点：①立法强制；②强调个人的医疗保险责任，权利与义务统一；③费用由三方（国家[失业、退休和非就业者]、单位、个人）分担；④实行社会统筹，互助共济；⑤覆盖面广，项目众多；⑥现收现付制，一般没有基金储备；⑦由社会中介组织实施，政府宏观监督管理。56集成式合同式赔偿式社会保险模式按服务项目按人头预付管理成本过高容易引起争议和诉讼产生诱导需求卫生服务补偿方式：57（二）德国经验

1.历史:于1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。形成了社会保险、社会救济、社会补偿三大体系和医疗、失业、养老、伤残、护理保险五大支柱。

2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点。封顶和保底线。议会立法、政府监管、民间实施。家庭及未成年子女自动参保。诊所转诊。

3.类型：法定保险（90％）商业保险（9%）58

(1)社会疾病保险年收入不超过法定界限的就业者、失业者、领取养老金的退休人员、大学生和就业前的实习生等；普通疾病保险年收入高于法定界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等；社会医疗保险或私人医疗保险农民、农民家属、退休农民等；农民疾病保险59保险范围：①疾病的预防和疾病的早期诊断；②门诊治疗和住院治疗，以及各种康复治疗；③患者的收入维护与疾病确诊费用；④怀孕与分娩时的经济与医疗资助；⑤资助合法的受孕、绝育和流产；⑥资助既有子女需要医疗，又要继续农业劳动的家庭的经济收入；⑦受保人和共同受保人死亡者的经济利益。60

(2)工伤事故和养老保险各种职业的雇员必须加入工伤事故保险，在事故发生后，向受害者或家属、赡养者赔偿损失。

(3)私人疾病保险包括疾病费用保险、住院费保险、住院治疗补偿费保险、选科服务费用保险等。61德国社会保险模式运行状况：总人口：8200万参加法定医疗保险人口：7200万参加私人医疗保险人口：540万医疗保险覆盖率：93%政府报销医疗费：50%自由投保负担医疗费：50%参加私人医疗保险比率：7%不参加任何医疗保险的特富人比率：0.3%62（三）优缺点优点：明确个人责任，强化自我保健意识；社会互助共济，保护弱势，体现公平；疾病风险分担；政府担当中介及仲裁角色，协调关系，管理成本低。缺陷：无法实现医疗负担的“代际转移”；医患双方费用意识淡薄，过度利用医疗，医疗费用增长过快；预防保健重视不够；不同保险组织之间存在缴费和补偿水平差异。63二、国家税收模式(一)概述国家税收模式是指政府直接举办医疗保险，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向居民直接提供免费医疗服务。代表性国家：英国、瑞典、澳大利亚、加拿大等。费用支付方式：集成式和合同式64主要特点：①医疗福利制度；②基金主要来自国家财政拨款；③全民普遍享受免费医疗服务；④医疗机构为国家所有；⑤卫生服务过程主要是政府行为。65（二）英国的国家卫生服务制度（NHS）英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家66特点：①国家卫生服务的资金：中央和地方的卫生经费;营利与非营利的自愿保险;某些基金会、财团、宗教组织等捐赠的慈善经费;也有少量由病人在接受卫生服务时支付的服务费用，如自费病床等。67特点：②卫生服务的提供：全科医生扮演了卫生保健服务的“守门人”的角色；③支付系统：医师的报酬是在国家卫生服务中按月薪支付的；全科医生服务的报酬由人头费、行医补贴、定额目标费用和少量有偿服务等组成。国家卫生服务专职顾问、兼职顾问68特点：④居民保险覆盖范围：全英国有近5700万人选择国家卫生服务；主要靠政府通过税收供给(约占全部资金的87％)；服务利用以免费为主；卫生服务的主要提供者——政府办的医院；约12％的人口拥有其他特殊专科服务的私人保险。69问题和改革

存在的问题（缺陷）：医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（longwaitingtime），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上。私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括：国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨70问题和改革

存在的问题（缺陷）：国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨71问题和改革改革：

1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择72问题和改革

改革：完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨73三、商业医疗保险模式（一）概述又称市场型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务，并对医疗保险和医疗服务实行市场调节的医疗保健制度。政府干预较少。此模式下，医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保险费，美国是实施市场医疗模式的典型代表。74特点：①个人自愿投保；②医疗保险机构按市场规则自主经营；③医疗保险机构与被保险人是商业契约关系；④政府干预少，主要靠市场调节。75卫生服务补偿方式：集成式合同式赔偿式商业医疗保险模式按服务项目按人头预付76（二）美国经验全国商业保险组织1800多家，参加人口比率：公务员占80%以上，私营企业雇员占74%，覆盖对象10700万人，其中80%是集体投保，保费有企业与个人分担。蓝盾（门诊服务保险）和蓝十字医疗保险公司（住院服务保险，1930年成立，属非营利商业保险公司）占其中50%。美国千人以上享受医疗保险雇员占93%，十人以下小公司享受医疗保险的雇员占69%。社会医疗保险（老人医疗保险、少数民族免费医疗和医疗救助）约15%的人口。私人医疗保险：营利与非营利77（三）优缺点优点：1．管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，相互协作，形成遍布全美国医疗保险组织机构体系；2．国家预算支出保两头、舍中间，即重点保障老人和儿童，劳动人口由雇主与个人负担；3．体现效率原则，多贡献多受益，不搞平均；4．医疗保险制度多元化。78缺点：1．费用负担过重，欺骗与作弊行为难禁；2．医疗保险难以保证社会公平。美国有4400万人无医疗保险，65岁以下人口占18%（1998年）。工作年龄人群中有1/3人口至少2年没有参加医疗保险，大多数人口无医疗保险时间超过一年。79措施：采用：管理型医疗保健模式。管理型医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。管理型医疗保健具备以下要素：①根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生)；②将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；80措施：管理型医疗保健具备以下要素：③有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；④被保险人按规定程序到指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。81管理型医疗保健组织：健康维持组织（HMO）——非营利性，医疗保险和医疗服务结合，按人头收取保险费，提供全面的免费服务。由医务人员组成一个以门诊为主的医疗机构，然后与一个保险计划联合起来。这样，医务人员不再从属于保险公司，而有其相对的独立性。病人每年预缴一定数量的保险金，可在HMO组织中得到医疗服务。821973年美国国会通过了HMO法案，政府开始提供大量贷款积极扶植HMO。目前全国约有1500万人参加了这类组织，约占各种保险人群的15%。但是普遍认为HMO在发挥社区一级的保健、有效地利用服务和资源、控制医疗费用增长以及提高医疗质量方面起到了积极的作用。目前全国己有20多个组织，组织及服务形式也各有不同。有的HMO自己拥有医疗中心、医院或门诊部，有的规模较小，没有自己独立的医院，而是与社区医院签定合同。HMO的另一个特点是医师的薪金是固定的，而不是建筑在按服务收费的基础上。另外通过结余补偿的方法来激励医生尽量减少医疗服务的过度利用，增加个人奖金收入。83健康维持组织在控制医疗费用增长方面所采取的措施：（节约医疗费用约25%）。1.将大量病人安排在门诊治疗，控制住院的利用。2.减少术前及术后的住院时间，降低住院费用。3.积极开展家庭病床工作，对老年及其他慢性病患者提供家庭医疗。4.用有经验的注册护士来替代内科，妇产科、儿科及家庭医师的工作，使会员能普遍获得高质量的医疗保健，包括体格检查、疚病治疗及健康教育。5.对HMO内的医疗人员定期培训，改变他们的医疗行为。84优先提供者组织（PPO）：

PPO代表投保人的利益，就服务收费与医院或医生进行谈判和讨价还价，最终选择同意降低收费价格，并愿意接受监督的医院或医生签定合同。PPO同医院和合同医生按服务项目付费，一般压低价格15％左右。由于PPO保险费较低，并且可以自由选择医院和医生(一般保险公司提供3家医院供选择)，因此比较受欢迎。目前，PPO已经成为美国商业医疗保险市场中最流行的方式。降低费用16%～35%。85四、储蓄积累型模式储蓄积累型模式是国家立法强制实施，由单位与个人缴费，以个人的名义建立保健储蓄账户，支付个人及家庭的医疗费用的医疗保险制度。其主要特点：①国家立法强制实施；②属于公积金制度；③强调个人对健康的负责；④没有社会统筹，实行个人医疗费用纵向积累；⑤政府干预有力。代表国家：新加坡、印度尼西亚等86（二）新加坡经验保健储蓄为主体，医保双全和保健基金为补充。保健储蓄为强制性，工资的6-8%缴纳，分年龄段；各50%。医保双全是在保健储蓄计划之外，非强制性的低价医保计划，社会统筹性质。每人每月缴费数额：30岁以下：1新加坡元；30—40岁：1.5新加坡元41—50岁：3新加坡元；51—60岁：5新加坡元61—65岁：8新加坡元；66—70岁：11新加坡元87医保双全计划最高可支付金额(单位：新加坡元)

项目最高支付额病房费用每天100特别护理每天100手术（按种类分）每次100—600移植手术每年1000门诊肾透析每次50（每月600为限）肿瘤化疗每月200（每年1600为限）肿瘤放疗每治疗日40（每年1600为限）抗排斥药每月200（以2年为限）每投保年总支付额20000终生总支付最高支付额7000088（三）优缺点资金纵向积累，解决代际转移问题，个人纵向积累与横向的社会共济统筹相结合，利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。过分强调效率，忽视了公平性，对于收入低或无收入的人群，因其个人帐户资金储蓄不足，患病时就可能没钱治病。医保双全解决大病医疗费用。89五、日本医疗保险制度保险种类繁多，构成复杂。为国家健康保险(地区保险)和受雇者保险两大类；国家健康保险普通国民（农民、自营业者、个体劳动者、无职业者、极小企业(5人以下)的职工等）；一般受雇者保险的退休人员。90按职业分：①健康保险，被保对象是受雇于5人以上企业的劳动者及其家属；②船员保险，被保对象是船员及其家属；③国家公务员和地方公务员互助组织，被保对象是公务员本人及其抚养的老人和家属；④私立学校教职员互助组织，被保对象是所有私立学校的教职员及其家属。91运行机制：筹资方式：一是个人缴纳保险费(按工资比例的8.5％，个人和单位各负担50％)；二是国家和地方政府财政税收的补贴。卫生服务的提供：凡参加健康保险的人员有权凭证任意选择就诊医院或门诊，但并非均可到开业医生处就诊。92卫生费用的支付：除了国民健康保险只负担一般国民医疗费的70％、退休人员住院费的80％、门诊费的70％外，其他制度都规定只要在社会保障指定医院看病，其诊疗费本人只负担20％，医疗保险负担80％；卫生费用的支付：受雇者医疗保险参保的家属均可享受住院费的80%、门诊费的70％由医疗保险负担的待遇，国民健康保险的参保者则不存在家属医疗的问题。93运行机制：卫生费用的支付：对无工作能力、无收人来源、无法交纳保险者，经核实可划为生活保护范围，免交保险费，享受免费医疗，收入低下的农民和自营业者可享受免交一半保险费的待遇。

94存在的问题：①医疗费用增长趋势明显，尤其是老年医疗费；②医疗保险的公平性差，特别是以农民和低收人为主参加的国家健康保险基础比较薄弱；③医疗保险体制难以满足患者的多种需求。95改革措施：通过多种途径控制医疗费用的增长速度，提高卫生服务的公平性。进行老年医疗费的改革，增加个人负担医疗费用的比例(现为10％)；根据医院的技术水平实行医疗报酬打分制，对医院的医疗行为实行定额承包制；限定国民医药费中药费的比例，强化国家对药品价格的监督管理；整顿全国具有医疗保险资格的医院、诊疗所，减少床位数，对医院和诊所进行分工调整等。96第三节我国卫生保健制度一、医疗保障制度的历史沿革（一）公费医疗与劳保医疗1951年政务院颁布的《劳动保险条例》。1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示》1952年12月底全国实行《劳动保险条例》，确立劳保制度。97公费与劳保医疗的特征：覆盖面窄，公平性差；筹资渠道单一；费用制约机制不完善，免费特征明显；管理和监督体系不健全。98（二）合作医疗集资医疗形式，农民自愿互利、互助互济为基础，依靠集体经济和群众集资举办，为解决农民基本医疗保健的医疗保健制度。实行联产承包责任制以后，基本崩溃。主要存在问题：①制度保障；②筹资机制问题；③管理监督问题。99改革背景---改革的必要性大势所趋，势在必行

包揽过多；费用增长过快；覆盖面窄；社会化低建立社会主义市场经济的必然要求建立“安全网”和“稳定器”提高广大职工健康水平的重要措施

解决就医难与因病致贫，保障基本医疗促进医药卫生体制改革的动力

优化资源配置，提高资源利用效率

100改革背景----改革日程表1994年12月，“两江”医改试点1996年5月，上海实施城镇职业职工住院医疗保险1998年12月，国务院“医改决定”2000年4月，国务院“医药卫生体制改革决定”2000年7月，全国城镇基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议(上海)2000年9月，上海人大通过上海医改实施方案2001年1月，上海正式实施职工基本医疗保险制度1012006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年7月10日，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）。2007年在79个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开。

1022009年1月国务院常务委员会通过《关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医疗卫生体制改革实施方案》,新一轮医改方案正式出台。这是一部为了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的纲领性文件。103改革背景---国务院医改决定国务院医改决定的主要精神医改任务：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，保险水平要与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。104改革背景---国务院医改决定国务院医改决定的主要精神

基本原则：

低水平，广覆盖，双方分担，统账结合

105二、城镇职工基本医疗保险制度

1.界定与原则基本医疗界定：满足大多数人必需医疗需求的、医疗机构采用适宜技术能够提供的、经济上能够负担起的医疗服务，分为基本医疗服务设施、基本诊疗技术、基本药物和基本偿付费用等四分方面。原则。16字方针：基本水平广泛覆盖双方负担统账结合1062.基本框架（1）保险范围（2）基金筹集

单位缴费

70%统筹基金

支付住院大病

工资6%

30%

个人缴费

全部

帐户资金

支付门诊小病

工资2%

统筹基金与个人帐户构成示意图107（3）统筹基金使用示意图封顶线年工资6倍

起付线年工资10%补充保险解决主要由统筹基金支付，个人负担一定比例个人帐户支付或个人自负108抓好“一分、二定、三目录”一分：实行医、药分开核算，分别管理二定：定点医疗机构、定点零售药店三目录：基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的标准（4）社会化管理以市为单位，医疗保险机构（5）医疗服务管理109实现三大转变：①福利型→社会保险型；②国家、企业从完全责任→有限责任，增加个人责任；③从单位保障和自我管理→社