糖尿病指南介绍

糖尿病指南介绍第1页/共82页重视预防，规范管理2007版《中国2型糖尿病防治指南》介绍第2页/共82页2003年中华医学会糖尿病学分会制定《中国糖尿病防治指南》，极大地推动了了中国糖尿病防治进程第3页/共82页中国糖尿病专业人员不断壮大第4页/共82页我国糖尿病防治仍面临巨大挑战患病人数居世界第二位，2025年将达到5930万成为我国主要致残致死原因2006年位居住院患者病因第10位城市居民死亡原因第6位相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强第5页/共82页2004年后糖尿病学的新进展循证医学进展DCCT-EDIC、UKPDS、Steno-2等研究及其后续研究表明，生活方式干预、早期强化达标、多重危险因素综合干预等在糖尿病防治中的重要作用多个国际新指南、共识颁布2005年《IDF2型糖尿病指南》2005年《IDF-WPR2型糖尿病实用目标与治疗》2006年《ADA-EASD高血糖管理共识》2007年ESC-EASD《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》2007年《IDF2型糖尿病预防共识》2007年《IDF餐后血糖管理指南》第6页/共82页新指南的特点明确我国继续采用1999年WHO的糖尿病诊断标准，空腹血糖异常的切点仍采用6.1mmol/L而非ADA推荐的5.6mmol/L突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并发症的一级预防、二级预防和三级预防提出了明确的目标和措施第7页/共82页重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营养师、患者等多方参与，组成糖尿病治疗单位的团队式管理糖尿病的预防措施更强调有效性2型糖尿病的预防中除了生活方式的干预外，必要时可采用药物干预第8页/共82页治疗策略更符合中国2型糖尿病的发病特点对于新诊断的2型糖尿病患者在生活方式的干预下，先按体重指数分为超重/肥胖患者和非超重患者超重/肥胖患者首选双胍类口服药物，3个月后如果HbA1c>6.5%，即需联合使用其他不同作用机制的口服药物；再经过3个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰岛素治疗非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物；3个月治疗后，如果HbA1c>6.5%，再联合其他不同种类的药物，包括胰岛素第9页/共82页胰岛素治疗中强调了三个步骤基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的联合方案当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混胰岛素作为联合口服药物的一种选择当上述方法都不能把血糖控制在合理范围时，应该使用多次餐前和基础同时补充的方案第10页/共82页强调早期达标的重要性新诊断的患者在生活方式干预的基础上即可开始药物治疗，而不需要3个月的观察等待在任何治疗阶段，只要血糖控制未能达标，即应采用更积极的药物治疗方案第11页/共82页血糖控制目标更为严格在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（HbA1c、空腹及餐后血糖）降至接近正常特别提出了餐后血糖的严格控制标准，也明确妊娠、儿童糖尿病、围手术期等特殊情况的血糖控制标准第12页/共82页强调血糖、血压、血脂的全面管理，尤其加入了抗血小板治疗章节结合中国2型糖尿病特点、社会经济水平等综合因素来处理糖尿病第13页/共82页第一章

2型糖尿病的流行病学第14页/共82页中国糖尿病患病人数居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition,2006百万第15页/共82页我国糖尿病患病率的快速增长调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980年/兰州会议标准30万全部人群0.67%-尿糖+馒头餐PBG2h1994年/WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910万≥18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选高危人群兰州会议标准：空腹血浆血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲线上3点超过标准(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖第16页/共82页我国糖尿病的流行特点（1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主第17页/共82页我国糖尿病的流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004第18页/共82页我国糖尿病的流行特点（3）20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004第19页/共82页我国糖尿病的流行特点（4）1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%第20页/共82页我国糖尿病的流行特点（5）表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2第21页/共82页糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁第22页/共82页第二章

糖尿病诊断与分型第23页/共82页糖代谢的分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L,*IGT与IFG通称IGR第24页/共82页糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加

随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或≥11.1(200)2.空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或≥7.0(126)3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断第25页/共82页就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查第26页/共82页空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖口服负荷试验(OGTT)后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值第27页/共82页OGTT只要是空腹或随机血糖为IGR的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期同样OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏第28页/共82页如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估第29页/共82页第三章

糖尿病的管理第30页/共82页基本原则近期目标控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导第31页/共82页血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定第32页/共82页糖化血红蛋白(HbA1c)治疗之初至少每三个月检测一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果不可靠HbAlc测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法第33页/共82页血糖自我监测的频率血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次，使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次第34页/共82页血糖控制状态分类良好一般差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5第35页/共82页第四章

糖尿病的治疗第36页/共82页口服降糖药物分类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂饮食和生活方式治疗往往很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗临床上常常需要不同作用机制的口服药联合治疗第37页/共82页双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c下降1%-2%其他作用：减少肥胖T2DM心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展不良反应:胃肠道反应罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒第38页/共82页注意事项禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、缺氧、消耗性疾病或接受大手术的患者在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍肾功能不全：血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL

或肾小球滤过率<60ml/min/1.73M2)第39页/共82页磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%不良反应使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者建议选择每日一次服用的药物第40页/共82页噻唑烷二酮类药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病不良反应:体重增加、水肿、增加心衰风险单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险注意事项：监测肝功能第41页/共82页α-糖苷酶抑制剂主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%其他作用：防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应第42页/共82页格列奈类药物主要药物：瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点：刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻第43页/共82页胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式餐时胰岛素+基础胰岛素第44页/共82页胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10~15min1~2h4~6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5中效胰岛素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h长效胰岛素（PZI）3~4h8~10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2~3h无峰长达30h预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10~20min1-4h14~24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)15min1.5～3h16~24h第45页/共82页胰岛素的起始治疗1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂第46页/共82页对新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗第47页/共82页胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效或长效胰岛素是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0.2单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为每天多次注射第48页/共82页预混胰岛素的使用使用对象：在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标第49页/共82页多次胰岛素注射治疗使用对象：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标第50页/共82页持续皮下胰岛素输注(CSII)1型糖尿病糖尿病合并妊娠需要使用胰岛素强化治疗的糖尿病第51页/共82页老年糖尿病第52页/共82页(一)老年糖尿病的特点绝大多数为2型糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现部分患者以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心、脑血管意外以及视力改变等特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退第53页/共82页(二)老年糖尿病的并发症急性并发症严重的急性代谢并发症常为高血糖高渗状态，死亡率高

慢性并发症80%老年糖尿病患者死于心脑血管合并症周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多第54页/共82页(三)老年糖尿病治疗的注意事项老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药，以避免低血糖可选择α-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐加量血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖第55页/共82页(四)老年糖尿病的筛查预防老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对45岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础第56页/共82页糖尿病围手术期的处理术前准备及评估择期手术全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下对于OHA血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗OHA控制良好的患者术前一晚或手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗对于急诊手术评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱第57页/共82页术中处理小手术既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术术中均需静脉应用胰岛素血糖控制的目标为5.0-11mmol/L术中宜输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖第58页/共82页术后处理恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-6.0mmol/L范围内。较为保守的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适中、小手术术后血糖应控制在5.0-11.0mmol/L之间在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖第59页/共82页第六章

低血糖第60页/共82页糖尿病患者低血糖：血糖值≤3.9mmol/L临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状第61页/共82页低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注第62页/共82页每15分钟监测血糖一次血糖≤3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/l,继续给予50%葡萄糖60ml低血糖恢复:了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未恢复:静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时。第63页/共82页第十章

2型糖尿病综合控制目标第64页/共82页2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、减重和改变不良生活习惯等措施降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施第65页/共82页中国2型糖尿病的控制目标指

标目标值血糖（mmol/L）

空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA1c（%）6.5血压（mmHg）130/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.5尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男

女2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）主动有氧活动（分钟/周）150第66页/共82页IDF2007餐后血糖管理指南建议的控制目标HbA1c<6.5%餐前（空腹）血糖5.5mmol/L(<100mg/dl)餐后2小时血糖7.8mmol/L(<140mg/dl)糖尿病处理的更高目标是，在安全的前提下尽可能的把所有血糖参数降至接近正常。上述目标为启动和监测高血糖临床处理的一个框架，但血糖控制目标应个体化。本目标不适用于儿童和孕妇第67页/共82页血糖控制应根据自我血糖监测(SMBG)的结果以及HbA1c水平综合判断HbA1c是血糖控制的主要指标，不仅可评估2～3个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及SMBG监测次数是否足够在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平第68页/共82页HbA1c与平均血糖水平的关系HbA1c（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5第69页/共82页HbA1cHbA1c从10％降低到9％对减低发生并发症风险的影响要大于从7％降低到6％第70页/共82页治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在5年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标第71页/共82页2型糖尿病治疗程序图

——根据体重选择治疗方案第72页/共82页饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：

噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素超重\肥胖患者3个月血糖未达标3个月血糖未达标第73页/共82页饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺