类风湿医学的学习课件

类风湿医学的学习课件第1页/共37页类风湿性关节炎（RA）第2页/共37页

类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。类风湿性关节炎的特点是小关节尤其是手关节的对称性关节炎。定义第3页/共37页病因及发病机制

一、感染因素感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。二、遗传倾向遗传体质在发病中起重要作用，RA的遗传基础与HLA-DR4相关。

目前认为类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。第4页/共37页病理RA的基本病理改变是慢性滑膜炎一、滑膜炎

1.滑膜细胞层增生

2.滑膜下层炎症细胞浸润

3.微血管增生

4.滑膜增厚形成绒毛状突起第5页/共37页二、类风湿结节类风湿结节镜下分为三层：

1.中心坏死区—纤维素样坏死组织

2.细胞层—上皮样细胞在中心坏死区外侧，呈环形状排列

3.包膜—由结缔组织构成，包绕细胞层，形成结节。三、血管炎：累及中小动（静）脉第6页/共37页临床表现患病率为0.32~0.36%女性多发，女男之比为3：1高发年龄为30~50岁起病缓慢而隐袭前躯症状有低热、乏力、体重减轻第7页/共37页关节表现 （一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感

1.见与95%的RA患者

2.晨僵持续时间较长，常大于60分钟

3.晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关

4.晨僵是本病活动期指标之一第8页/共37页关节表现

（二）关节痛与压痛受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。

1.部位—常见部位为腕、掌指、近端指间关节，其次为为膝、踝、肘等关节

2.性质—钝痛，持续性。

3.远端指间关节很少受累

4.疼痛的关节常伴有压痛第9页/共37页关节表现（三）关节肿关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致。

1.近端指间关节梭形肿胀

2.尺骨茎突肿胀

3.腕关节肿胀，可以是最早出现的体征

4.肿胀的关节多呈对称性第10页/共37页关节表现（四）关节畸形由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致

1.尺侧偏斜

2.天鹅颈样畸形

3.屈曲畸形（纽扣样畸形）

4.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”第11页/共37页第12页/共37页第13页/共37页关节表现（五）特殊关节受累的表现

1.颞颌关节

2.肩、髋关节（六）关节功能障碍关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍

类风湿关节炎的特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。第14页/共37页关节外表现

类风湿结节

1.最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近；

2.直径大小不等，数毫米到数厘；

3.质地较硬，无压痛；

4.类风湿结节的存在提示本病的活动。第15页/共37页第16页/共37页实验室检查和其他检查一、血常规

1.可有轻中度贫血

2.活动期患者血小板可增高

3.合并Felty综合征时白细胞特别是中性粒细胞减少二、血沉常增快，是本病活动性指标之一三、C反应蛋白增高，是本病活动性指标之一第17页/共37页实验室检查和其他检查四、RF阳性的临床意义：1.70%的RA患者2.其他风湿疾病如SLE.SS等3.某些感染，如肺结核.亚急性细菌性心内膜炎4.肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多发性骨髓瘤等6.约5%的正常人也可能出现低滴度的RF。第18页/共37页实验室检查和其他检查五、免疫复合物和补体

1.70%的RA患者中可检测出免疫复合物

2.活动期或急性期时血清补体升高

3.在合并Felfy综合征或血管炎时补体可降低第19页/共37页关节X线检查

对RA的诊断，分期等均有重要意义。常拍摄手及腕关节X线片，X线分期：

Ⅰ期关节端骨质疏松

Ⅱ期关节间隙变窄

Ⅲ期关节面出现虫蚀样破坏性改变

Ⅳ期晚期出现关节半脱位和强直第20页/共37页诊断

美国风湿病学院1987年诊断标准（7项中符合4项）

1.晨僵持续至少1小时，病程至少6周

2.有3个或3个以上的关节肿，至少6周

3.腕，掌指，近指关节肿，至少6周

4.对称性关节肿，至少6周

5.有皮下结节

6.手X线改变，至少有骨质疏松和关节间隙狭窄

7.类风湿因子阳性第21页/共37页鉴别诊断1.强直性脊柱炎

2.牛皮癣性关节炎

3.骨性关节炎

4.系统性红斑狼疮

5.风湿性关节炎第22页/共37页治疗

治疗本病的目的

1.减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等；

2.控制疾病进展，防止或减少关节骨质的破坏；

3.促进关节修复。

强调早期诊断，早期治疗一般治疗，如急性期卧床休息，减少病变关节活动等第23页/共37页

药物治疗（一）非甾体类抗炎药（NSAID）

1.作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸不能转变为前列腺素，炎症介质减少

2.给药方法，双氯酚酸钠（扶他林）25mg,

日三次

3.副作用①胃肠道反应②肾毒性③血液系统损害第24页/共37页药物治疗（二）慢作用抗风湿药与非甾体类抗炎药相比，此类药物起效时间较长，故名。此类药可能控制病情进展，又称为改变病情药（DMARD）其中部分属于免疫抑制剂。常用药如下：第25页/共37页1.甲氨喋呤⑴作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断了DNA和RNA的合成，尚能抑制IL-1和IL-6等细胞因子的释放⑵给药方法：7.5~15mg每周一次顿服⑶副作用：①肝脏损害②胃肠道反应③骨髓抑制用药期间每1~2周检测一次血常规和肝功第26页/共37页2.柳氮磺吡啶⑴作用机理：口服后分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者具有非甾体类抗炎药作用。此外还可使循环中活化的淋巴细胞减少，抑制了免疫反应。⑵给药方法：1.0g，日2次口服⑶副作用：①胃肠道反应②肝脏损害.③血细胞减少磺胺类药物过敏患者禁用第27页/共37页3.抗疟药⑴作用机理：抑制抗原递呈细胞的递呈功能并抑制IL-1释放⑵给药方法：羟氯喹，0.2g，1~2次/

日口服⑶副作用：最严重的副作用是视网膜损害，故用药期间每半年检查一次眼底第28页/共37页4.金制剂⑴作用机理：抑制单核细胞分泌IL-1⑵给药方法：金诺芬（瑞得）3mg日2次口服⑶副作用①胃肠道反应②血液系统损伤③肾毒性因金制剂起效慢（3~9月）故临床上已较少应用第29页/共37页5.中药—雷公藤多甙片抑制淋巴细胞功能，有抗炎作用用法10~20mg日3次口服主要副作用是性腺抑制，未婚患者慎用；其次还有肝脏损害、白细胞减少等第30页/共37页（三）激素

原则上治疗RA不用激素但有系统性损害如肺间质纤维化时或者关节肿胀明显又不能被非甾体类药物控制者可少量应用。如波尼松10mg/d，待症状缓解后逐渐停用第31页/共37页（四）联合用药

类风湿关节炎一经诊断应联合应用慢作用抗风湿药

1.甲氨喋呤十柳氮磺胺吡啶

2.甲氨喋呤十羟氯喹

3.柳氮磺胺吡啶十羟氯喹给药方法同前，通常需服药半年到一年半第32页/共37页预后1.约10%RA患者，在短期发病后可自行缓解；2.约15%RA患者在1~2年内迅速地发展为骨质破坏；3.大多数患者呈慢性经过并可发现关节畸形；4.本病的死亡原因有内脏血管炎（如心肌梗塞）及肺质纤维化等。第33页/共37页中医认识中医病名：痹证主要病因：正气不足，腠理不密，卫外不固；外感风、寒、湿、热。基本病机：肌肉、筋脉、关节、经络痹阻，气血运行不畅，不通则痛。病理变化：①瘀血痰浊阻痹经络，出现尪痹；

②气血阴阳亏虚；

③日久不愈，复感于邪，病及脏腑，出现脏腑痹。第34页/共37页辨证论治辨证要点：辨病邪，辨虚实，辨痰瘀治疗原则：祛邪活络，缓急止痛第35页/共37页分证论