多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识

58165109场专题讨论2015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识（word版）(出处:上海国际医院感染控制论坛)多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识控水平。1.1定义及临床常见类型多重耐药菌1.1定义及临床常见类型多重耐药菌(multi-drugresistancebacteria，MDRO)指对通常敏感的常33类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药(extensivedrugresistance，XDR)和全耐药(pan-drugresistance，PDR)。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。1.21.2MDRO的监测结果均可能存在差异。CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA200873.6%,201020100.6%、3.6%，20130.2%、ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3%、43.6%，2013年分别为54.0%、31.8%；XDRXDRXDR1.7%21.4%，20132.0%、14.6%2011MRSA37.5%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)69.8%，耐万古霉素粪肠1.5%24.8%、15.9%，耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为50.1%、44.8%。耐碳青霉1.3细菌耐药及传播机制细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变；产生抗菌药MRSAmecA2ａβ-β-内酰胺类抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。VRE对万古霉素的耐药性多数是由ESBLsβ-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。细菌的耐药基因在细菌间传播造成的耐药,如携带多重耐药基因的质粒在肠杆菌科细菌间传播的耐药。细菌间传播的耐药。MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO感染患者及携带者是主要的生MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）MDRO医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的尿道插管等各种侵入性操作；（4尿道插管等各种侵入性操作；（4）近期（90d内）接受３种及以上抗菌药物治疗；（5）既往多次或长期住院；（6）既往有MDRO定植或感染史等。MDRO和非耐药细菌均可引起全身各类型感染。常见的医院感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）、手术部位感染、腹腔感染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。MDRO医院感染的危害主要体现在：（1）MDRO感染患者病死率高于敏感菌感MDRO通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶MDRO传播风险增加。1.4MDROMDRO免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）；（3）接受中心静脉插管、机械通气、泌染或未感染患者；（２）感染后住院时间和住重症监护室（染或未感染患者；（２）感染后住院时间和住重症监护室（ICU）时间延长；（3）用于感染诊断、治疗的费用增加；（４）抗菌药物不良反应的风险增加；（５）成为传播源。２MDRO监测MDRO监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分。通过病例监测，可MDRO感染/定植患者，通过环境卫生学监测，可了解环境MDRO污染状态，通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等。染干预措施的效果等。2.1监测方法常用的监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。日常监测包括临床标本和MDRO监测；主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）MDRO定植者；暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的MDRO及其感染情况。MDRO监测中需注意排除影响监测结果的各种因素。感染患者标本送检率高低会影响MDRO株的检出率；血标本的采集套数和采集量会影响培养阳性率；培养基的种类、质量和培养方法也会影响目标MDRO株的检出率；不同药敏试验方法（如纸片法、MIC测定、E-test等）及判定标准也会影响细菌药敏检测结果。MDRO22个以上部位采集标本,以提高检出率；检出率；MRSAVRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本；多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、MDRO的分子生物学同源性监测，观察其流行病学特征。MDROMDRO的传播2.2MDROMDRO感染/MDRO感染//定植发病率、MDRO绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均去除重复菌株），以上３个指标MDRO等维度进一步分析。现患率是指流行的普MDRO感染/定植的频数，通常以某个时间段内“MDRO感染及定植例数/目标监测人群总例数”的百分数表示。发生率是指特定时间段内单位特定人群中新发的MDRO感染/定植的频数，说明新发或增加的MDRO感染/定植的频率高低，通常以“新发的发的MDRO感染及定植例数/千住院日，或例/月”表示。监测中应注意的问题区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采MDROMDRO医院感染预防与控制（WHO）5个时刻，医务人员在接触患者前、实施清洁//2.3.2为避免高估MDRO感染或定植情况，分析时间段内，１名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第１次的培养结果。15s，腕部有污染时搓揉腕部，用洗手液和流动水洗手时间40～60s同时，强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫生。（在重点科室宜使用感应式水龙头）、洗手液、干手设施（干手纸巾较好）、含醇类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。除按要求配备手卫生设施外，医疗机构应开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与技能，开展手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手卫生的生设施时应遵循方便可及原则。除按要求配备手卫生设施外，医疗机构应开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与技能，开展手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率，执行《医务人员手卫生规范》。3.2隔离预防措施的实施实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。医疗机构应按《医院隔离技术规范》要求做好接触隔离。MDROMDRO感染/MDRO感染/定植患者。无单间时，可将相同MDRO感染/MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒的落实MDRO感染/当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。感染/MDRO患者使用的低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专/MDRO时，应增加清洁和消毒频率。3.3.2常用环境和设备消毒方法（１）有效氯200～500mg/L消毒剂擦拭，作用时间＞30min；（２）（２）1000mg/L30min；（３）70%～80%（体积比）乙醇擦拭3min（４1000～2000mg/L～n（５）3～5min2000mg/L过氧乙酸消毒剂擦拭，作用时间30min；（７）在密闭空间内，相对湿度≥70%，采等。各类考核方法按《医疗机构消毒技术规范》要求评价效果。等。各类考核方法按《医疗机构消毒技术规范》要求评价效果。MDRO,短时间内分离MDRO，且药敏试验结果完全相同，可认为是疑似MDROMDRO，经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。用浓度为60mg/m?的臭氧作用60～120min（８n其他符合有关规范的消毒产品如消毒湿巾，其使用方法与注意事项等应参照产品使用说明书。3.3.3ATP检测法，需记录监测表面的相对光单位值，考核环境表面清洁工作质量；荧光标记法计算有效荧光标记清除率，考核环境清洁工作质量3.4.2暴发处置识别感染和定植者至关重要。除常规临床标本检测发现MDRO感染者外，主动MDRO医院内传播，降低易感人群医院感染风险和改善预后的重要预防措施之一。MDRO的措施包括手卫生,ICUMDRO感染/定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。当当MDRO感染暴发且采取常规措施仍难以控制时，可以考虑暂时关闭病房（区）。只有将病房（区MDRO医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，按《医院感染暴发报告及处理管理规范》的要求及时、准确报告。3.5特殊防控措施其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗必泰的制剂进行擦浴；若鼻腔MRSA，可使用黏膜用莫匹罗星去定植；对于其他部位，目前尚无有效去定植措施。去定4抗菌药物合理应用与管理抗菌药物选择性压力是细菌产生耐药性的主要原因，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少物选择性压力，延缓和减少MRRO的产生。抗菌药物合理应用原则/尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。4.1.2尽早实施目标性治疗尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、行目标性治疗。4.1.34.1.5规范预防用药严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征。4.1.5规范预防用药严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征。4.2MDRO见表１。4.1.4PK/PDPK/PD表１针对不同MDRO已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方病原菌 宜选药物 备选药物（

头孢洛林、复方磺胺甲口恶唑、达托霉MRSA

素、替考拉宁无明确有效的

西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉万星、替加环素替考拉宁、氨苄西林、庆大霉素、利奈VRE

托霉素

诺环素和喹诺酮类、呋喃妥因、磷霉素（仅用于泌尿系感染）ESBLs

碳青霉烯类抗（

β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制

ESBLs肠杆菌

未被批准用于肺炎）等

替加环素、磷霉素和呋喃妥因、喹诺酮类和氨基苷类

感染的序贯治疗或维持治疗。XDR-AB舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素 素Ｅ，或氨基苷类，或碳青霉烯类等多重耐药

多粘菌素B或）不动杆菌

E、替加环素头孢菌素类 或多粘菌素Ｅ，或喹诺酮类，或氨基苷多重耐药

抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂

MDR-PA肺炎治疗联合用药：①抗假单铜绿假单胞菌

多粘菌素

复合制剂、抗假单胞菌碳青霉烯类、单环酰胺类、抗假单胞菌喹诺酮类、氨基苷类

治疗，如哌拉西林/他唑巴坦＋氨曲南；再加多粘菌素治疗。质量评价及持续改进质量评价及持续改进质量评价指标与持续改进相关指标MDROMDROMDROMDRO感染病例数时可以只包括感染病例临床应用监测指标，预防MDRO临床应用监测指标，预防MDROMDROMDRO感染防控效果的过程指标。5.1.3MDRO感染防控效果。医疗机构可开展对MDRO感染防控专项行动计划，并利用质量工具，如PDCAMDROMDROMDROMDRO检出率，检出重要医院感染MDRO数量等指标。5.1.2间接指标评价MDRO感染防控效果的间接指标包括手卫生基本设施配置及手卫生依从性，环境清洁与消毒方法是否符合要求，接触隔离依从性，MDRO主动筛查依从性，抗菌药物科学性和有效性。科学性和有效性。网络信息平台建设MDRO网络信息平台可供卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督MDROMDRO感染风险，有助于应对风险及辅助管理决策。MDRO信息管理系统，形成不同级别的医院感染监测、报告、数据共享和交换的信息平台，提供对理系统，形成不同级别的医院感染监测、报告、数据共享和交换的信息平台，提供对MDRO感染的风险监控、预警、评估与处置依据。5.2.2MDRO用抗菌药物。信息平台可帮助临床医务人员识别定植或感染信息平台可帮助临床医务人员识别定植或感染MDRO者转诊前就了解其感染状