产科DIC大出血的麻醉处理

产科DIC大出血麻醉处理年2月病例讨论产科DIC大出血的麻醉处理第1页病史简述患者女，39岁，体重40Kg，因“停经36周+5天，下腹阵痛3小时余，阴道流液45分钟”入院。诊疗：1、妊娠合并子宫疤痕；2、孕3产1宫内妊娠36周+5天早产临产；3、胎儿窘迫。拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。-1-1400：25送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于00:43经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压100/83mmHg，心率82次/分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠佳；急查血常规示：HGB112g/L，血小板107×109/L。继续予伤口缝合，并加强子宫收缩。产科DIC大出血的麻醉处理第2页02:19见会阴伤口继续渗血不止，02:30给予开放双管，输血、抗休克治疗。04:20行宫腔内放置球囊压迫止血，此时预计出血ml，测血压89/51mmHg。心率：108次/分04:37复查血常规示：HGB66g/L，血小板84×10E9/L放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收缩差，测血压81/50mmHg，心率：110次/分，尿量不详，此时预计出血2200ml。此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并有可能子宫疤痕处裂伤，需马上行剖腹探查术。产科DIC大出血的麻醉处理第3页5:30行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手术切口和会阴伤口渗血不止。06:00输注红细胞3U及血浆300ml，并给予去甲肾上腺素维持血压在90~130/50~70mmHg,心率65-100次/分。查患者四肢冰凉，面色苍白。尿量约50ml。6:10复查凝血功效示：凝血酶原时间（PT）27s，国际标准值(INR)2.25，部分凝血活酶时间（APTT）56.2s，纤维蛋白原（FIB）测不出，凝血酶时间（TT）77s。产科DIC大出血的麻醉处理第4页7:45测凝血功效，APTT60.1s,D-二聚体3.81mg/L，PT、FIB、TT测不出。当初听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。9：24予输注冷沉淀10u，血浆400ml，红细胞4.5u。此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血降低。10:03复查血常规示血红蛋白36g/L,血小板33×10E9/L。10：59复查凝血功效：PT25.5s，INR2.13，APTT69.3s，FIB0.45，TT29.9s，D-二聚体2.75mg/L。11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气管导管，生命体征平稳。产科DIC大出血的麻醉处理第5页问题1、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉方式？选择何种麻醉药品？为何？2、产后产妇凝血功效异常原因?怎样处理？产科DIC大出血的麻醉处理第6页次产妇麻醉经过麻醉过程：1）5:30行麻醉诱导：舒芬太尼15ug，罗库溴铵25mg，氯胺酮100mg，5:32顺利完成插管，麻醉维持：瑞芬太尼泵注+1~1.5%七氟烷吸入+罗库溴铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾上腺素维持血压，维持术中血压在90~130/50~70mmHg,心率65-100次/分。11:55带管送ICU继续治疗。大约21:00产妇清醒并拔除气管导管，生命体征平稳。2）术中总共输入晶胶体约5980ml，红细胞悬液10.5u，新鲜冰冻血浆1000ml，冷沉淀10U。产科DIC大出血的麻醉处理第7页原因分析本例患者特点：1）疤痕子宫；2）经阴道急产；3）营养不良。以上原因都有可能造成产后DIC发生。DIC不是一个独立疾病，而是一些临床已明确诊疗疾病伴有、以广泛血管内凝血和出血倾向为特征中间发病步骤或并发症。DIC是指在一些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引发血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功效障碍、出血、贫血甚至休克病理过程，主要特征为凝血功效失常。其临床特点多变，试验室诊疗方法也不统一，当前尚无一个确定治疗方案，常规一些治疗方法如肝素使用，都未经过严密科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际上DIC过程中消耗成份并不多见，在整个妊娠过程中均可因不一样疾病而并发DIC，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命一个严重并发症。产科DIC特点是起病快、突然，发展快速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。一旦发生DIC应主动结束分娩，去除子宫内容物，阻断外源性凝血物质，病情可快速好转，自然缓解。必要时不失时机使用抗凝剂预防DIC发展。产科DIC大出血的麻醉处理第8页DIC诊疗普通标准

1、在易致DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等；2、有以下二项以上临床表现：1）严重或多发性出血倾向；2）不能用原发病解释微循环障碍或休克；3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因肺、肾、脑等脏器功效衰竭；4）抗凝治疗有效。

产科DIC大出血的麻醉处理第9页DIC诊疗普通标准

3、试验室检验符合以下条件：1）同时有以下三项以上试验异常：A.血小板计数＜100×10E9/L（白血病、肝病<50×10E9/L）或呈进行性下降或以下二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；B.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L或进行性下降；C.3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）；D.PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT延长或缩短10s以上；E.AT-Ⅲ活性<60%（不适合用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；F.血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag）<200mg/LG.因子Ⅲ：C<50%（肝病必备）；H.血浆内皮素-1（ET-1）水平>800mg/L或凝血酶调整蛋白（TM）较正常高2倍以上。产科DIC大出血的麻醉处理第10页产科DIC临床表现1.显著而严重术野出血、阴道出血为其主要表现。2.血压下降，烦躁、呼吸困难，四肢发凉，少尿等休克表现。3.部分病例表现为多部位出血。4.试验室检验：血小板计数<10*10E9/L，凝血酶原时间延长3s以上，纤维蛋白原含量下降<115g/L，3P试验阳性，D-2聚体比正常增高4倍以上。产科DIC大出血的麻醉处理第11页麻醉处理难点1.产科医生对子宫留与切。2.麻醉医生对病情改变判断。3.产科DIC连续时间极短，DIC各期见间存在着交叉重合想象。早期发觉很困难。产科DIC大出血的麻醉处理第12页治疗标准1)治疗采取主动治疗原发病，去除病因，对于无法控制出血及早切除子宫。2）抗休克治疗，补充血容量，纠正酸中毒，在大量输血及补充凝血因子同时补充凝血因子抗体。3）早期应用小剂量肝素，详细使用方法是，首次剂量25u加入生理盐水内静脉滴注，以后隔4-6h静脉滴注肝素25u+生理盐水100ml，6-15滴/min，不需检测凝血时间，病情好转后，逐步减量至停药。4）利用麻醉医生娴熟心肺复苏技能，正确地掌握辅助呼吸指征，确保足够氧供和有效血容量。5）应用抗生素预防感染。6)产后大出血患者早期输注冷沉淀可有效预防并发DIC，对早期DIC患者可有效阻止DIC继续发展，重建凝血机制，恢复机体功效，提升治疗效果，并有效节约血源。产科DIC大出血的麻醉处理第13页次产妇麻醉体会体会：1）产后大出血致DIC是产科严重并发症，尤其是急性型，死亡率极高，临床表现为出血、休克、器官功效障碍或衰竭、贫血，尽快实施手术，解除病因是治疗中当务之急。所以麻醉处理过程十分主要。2）产后大出血致DIC多发生休克，而休克又使DIC深入恶化，形成恶性循环，所以主动抗休克治疗是治疗产后大出血致DIC关键。应尽快开放多路静脉通路，及时补充有效循环血容量。补充血容量要快速、足量，维持循环稳定。在补充晶体同时合理应用胶体，预防休克加重。3）DIC因消耗大量凝血因子，造成广泛渗血、出血，应及时补充各种血液成份，输注红细胞可有效增加循环血容量，提升血液携氧能力，改进微循环。如无条件输注血小板，凝血酶原复合物等，可输注新鲜全血。新鲜全血既能补充血容量又能有效补充各种凝血因子，降低出血，重建凝血与纤溶间动态平衡。及时输入新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物是抢救成功关键原因。产科DIC大出血的麻醉处理第14页4）加强术中监护，除常规监测心电、血压等外，应亲密监测中心静脉压和尿量，依据出入量和CVP指导输液，为预防急性肾衰，可适当应用速尿，同时应限制多巴胺用量，预防大剂量使用多巴胺使用，循环稳定主要靠血容量补充。5）麻醉诱导时应选取循环干扰轻微药品，且应少许分次给药，气管插管时要轻柔，防止喉头气管黏膜下出血或血肿，各种操作要尽可能动作轻柔，降低创面，预防无须要出血。6）抢救中还要注意水/电解质和酸碱平衡调整，术中可使用0.5%碳酸氢钠首次