压疮的预防和管理

压疮预防及管理护理部压疮的预防和管理1/444/21/20232主要内容压疮定义压疮发生机理及危险原因、好发部位及压疮分期压疮预防与管理压疮的预防和管理2/44压疮定义压疮定义：压疮的预防和管理3/44压疮定义压疮定义：是因为局部组织长久受压，引发血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效而引发组织破损和坏死

(1989年美国压力溃疡顾问小组）压疮的预防和管理4/44压疮定义是皮肤或深部组织因为压力／或者压力混合剪切力及／摩擦力作用引发局部损伤，常发生在骨隆突处．(年美国压力溃疡顾问小组）压疮的预防和管理5/44压疮---发生原因

压力剪切力摩擦力潮湿（手术病人连续压力超出4小时将不可防止压疮）压疮的预防和管理6/44垂直压力发生机理局部承受超出正常毛细血管压力（32mmHg)——毛细血管闭合、阻止血液流动——压疮当皮肤组织在承压9.35kpa下连续受压大于2小时就可能发生不可逆损害!压疮不光由短时间高压或长时间低压所造成,重复短时间低压也可形成压疮,这因为组织再灌注损伤所致压疮的预防和管理7/44剪切力发生机理剪切力：与组织表面平行外力。因为剪切力能够使血管发生扭曲（角度改变）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引发组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。剪切力是骶骨压疮主要原因剪切力造成筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂压疮的预防和管理8/44摩擦力、潮湿发生机理摩擦力——皮肤表皮层剥脱、降低皮肤抵抗力潮湿可增加皮肤摩擦力过分潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂压疮的预防和管理9/44压疮发病机理

没有负荷压力作用剪力作用压疮的预防和管理10/44压疮多发部位压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。压疮常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等压疮的预防和管理11/44压疮的预防和管理12/44压疮分期依据组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为IV期：

I期：病变局限于表皮和真皮层

II期：损伤超出真皮层

III期：损伤深度达皮下脂肪组织

IV期：损伤深达肌层或者骨骼压疮的预防和管理13/44

美国全国压力溃疡顾问小组怀疑深层组织损伤Suspeecteddeeptissueinjury第一期StageI第二期StageII第三期StageIII第四期StageIV无法界定

Unstageable压疮的预防和管理14/44怀疑深层组织损伤潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或展现充血水泡，该部分组织在这之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或冷情况出现.压疮的预防和管理15/44第一期

完整皮肤下出现局部不可变白赤红范围，通常在骨隆突处，深色皮肤可能看不见变白情况，但其肤色或许与周围皮肤不一样压疮的预防和管理16/44第二期表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉，红色或粉红色基底开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破裂满含血清水泡。压疮的预防和管理17/44第三期全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。可能存在腐肉，但不遮蔽组织破损深度。潜坑或窦道亦可存在。压疮的预防和管理18/44第四期全皮层缺失，并包含暴露骨骼，肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡一些部位出现。潜坑或窦道亦可存在。压疮的预防和管理19/44无法界定全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色腐肉掩盖，或有棕褐色、褐色或黑色焦痂在溃疡底部要直至去除足够腐肉或焦痂，溃疡基底真正深度暴露之后，才能界定压疮阶段压疮的预防和管理20/44压疮危害性肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命精神上：不良情绪影响对患者深入治疗经济上：治疗费用增加，时间额外投入对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不友好医患关系

做好病人皮肤护理工作，预防压疮发生对病人康复尤为主要！压疮的预防和管理21/44压疮高危人群疼痛：处于强迫体位,活动降低石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿刺激发烧：排汗过多使用镇静剂：本身活动降低压疮的预防和管理22/44压疮高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长久卧床，身体局部组织长时间受压老年肥胖；加大了承受部位压力身体衰弱、营养不痕：受压处缺乏保护水肿；降低了皮肤抵抗力压疮的预防和管理23/44压疮预防办法缓解压力：减轻局部压力与剪切力皮肤护理：降低摩擦及预防潮湿增加营养健康教育

压疮的预防和管理24/44压力缓解——关键建立翻身卡，定时翻身，落实执行使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改进皮肤微循环，营养情况，提升皮肤抵抗力高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如：多爱肤、康惠尔等）压疮的预防和管理25/44缓解或移除压力源卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况）当患者坐在椅子或轮椅上时：让患者15分钟换次体位，或由护士帮助１小时转换支撑点减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水床、水垫、气垫、啫喱垫、泡沫。压疮的预防和管理26/44缓解压力误区侧卧90º——压力增大，骨突起部位严重血运障碍按摩：按摩无助于预防压疮如连续发红，软组织损伤，按摩将加重损伤程度应防止按摩作为各级压疮处理办法气垫圈、橡胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用。压疮的预防和管理27/44皮肤护理保持皮肤清洁、干爽，及时更换潮湿被服及尿垫防止使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂防止局部刺激，降低摩擦力和潮湿压疮的预防和管理28/44预防潮湿误区使用烤灯使皮肤干燥——组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂——无透气性，无呼吸功效，其水份蒸发量维持较低水平，远低于正常皮肤蒸发量，造成皮肤侵渍压疮的预防和管理29/44降低摩擦力正确翻身手法水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等）

压疮的预防和管理30/44降低摩擦力误区频繁、过分清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者压疮的预防和管理31/44对压疮预防管理管理制度化管理程序化4/21/202332压疮的预防和管理32/44

管理制度化

①责任护士监控。三级监控制度②护士长监控③护理部监控压疮上报制度会诊制度压疮管理制度

。4/21/202333压疮的预防和管理33/44压疮上报制度凡压疮危险原因评分等于或低于12分压疮高危病人，应填写《压疮及压疮高危病人记录表》，并24h内向科护士长汇报同时护士长填写《皮肤情况汇报表》经过OA网同时上报至护理部、科护士长4/21/202334压疮的预防和管理34/44压疮会诊制度对于护理难度较大压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并统计会诊意见，认真落实各项预防和护理办法4/21/202335压疮的预防和管理35/44压疮管理制度《压疮及压疮高危病人记录表》一式二联，除科护士长统计栏以外，其余内容由科室填写，压疮治愈或病人出院后完善统计，一联病房存档，一联送护理部当患者转科时，应将《压疮及压疮高危病人记录表》一式二联，一同转到转入科室并交接4/21/202336压疮的预防和管理36/44管理程序化

入院评定

对于新入院皮肤高危患者,要把好入院关，主动评定患者情况是预防压疮关键一步制订和落实防护办法

护理办法由护士、患者及家眷共同参加制订，护理目标与时间护患共识4/21/202337压疮的预防和管理37/44压疮危险原因评定

Norton评定表压疮评定表Braden评定表

Waterlow评定表4/21/202338压疮的预防和管理38/44压疮危险原因评定压疮发生危险原因量化评定表（Braden评分表）摩擦力和剪切力（无澘在危险有）营养（良好中等不良严重不良）行动能力（自如帮助椅子卧床）活动情况（潮湿（极少偶然十分持久）感觉（末受轻度严重永久）4/21/202339压疮的预防和管理39/44压疮危险原因评定评分在15—18分提醒轻度危险；评分在13—14分提醒中度危险；评分在10—12分提醒重度危险；评分在9分以下提醒极度危险。18分作为预测有压疮发生危险诊疗界值，评分≤18分应采取预防压疮办法。4/21/202340压疮的预防和管理40/44压疮统计对外院带入、院内发生压疮或（和）Braden评分≤12分压疮高危病人，要求周一、周四进行Braden评分统计在护理统计单上，对压疮局部情况有改变时要及时动态统计，并描述处理办法；评分<18，>12分不够上报护理部标准者，应在护理病例中，统计跟踪观察皮肤情况，加强防护办法。4/21/202341压疮的预防和管理41/44压疮护理流程

评定做好各种统计，认真交接班

防止局部长久受压完善预防办法防止潮湿等不良刺激促进血液循环改进营养情况