危重病人的营养支持1

危重病人营养支持治疗

nutritionsupport

inCriticalIllness临床上外科病人普遍存在蛋白质一热量缺乏性营养不良。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还会增加手术的危险性、术后并发症及死亡率。肠外或肠内营养支持可纠正外科病人的营养不良，因而进行围手术期营养支持在理论上可降低术后并发症和死亡率。

营养不良的后果脏器功能、免疫功能对手术和感染耐受力术后恢复慢，医疗费用对化疗、放疗耐受力术后并发症和死亡率

营养不良是独立危险因素

并发症发生率

死亡率

住院时间

医疗费用负能量平衡累10000kcal

死亡率明显增高

各种原因引起的应激反应高分解代谢状态，消耗大量能量和自身蛋白质机体对蛋白质的需要增加消化道结构、功能受损，无法摄入足够能量和各种营养素营养不良发生原因营养不良判断参考标准体重低于标准15%以上血浆白蛋白≤35g/L;≤21g/L严重营养不良血清转铁蛋白≤2.0g/L负氮平衡≥5gBMI(kg/m2)≤17营养支持方法肠内营养（EN）（Enteralnutrition）

肠外营养（PN）（Parenteralnutrition）

PN+ENENorPN

优先选择EN

优先选择周围静脉营养

EN不足时，用PN加强营养需要量高、期望短期内改善营养状况→PN

营养支持时间较长，设法应用ENPN适应症消化道功能障碍严重的高分解代谢状态，如严重创伤、大范围手术、重度感染、败血症等大的手术创伤或复合性外伤需要长时间禁食者PN制剂碳水化物：主要为葡萄糖，浓度5％～50％不等。5～10％常见。3.75kcal/g。小于600g/d。氮热比：1(g):100~200(kcal)血糖高，加用胰岛素。脂肪：中长链脂肪乳(MCT/LCT)和长链脂肪乳(LCT).10%、20％、30％。9kcal/g为等渗溶液，常和葡萄糖合用，减少葡萄糖负荷，降低呼吸商1~2g/kg.d畏寒、发热、呕吐、心慌等。宜慢！氨基酸12种非必需氨基酸和8种必需氨基酸支链氨基酸BCAA和芳香族氨基酸AAA.常用制剂分为平衡型和特殊用途型。平衡型：18AA、乐凡命。特殊：肝安15AA、肾安9AA。4kcal/g.需氮：0.2～0.5g/kg.d维生素：如英脱利匹特（水溶性）；维他利匹特（脂容性）矿物质：Na、Ka、Ca、Cl、微量元素等某些特定营养物质免疫增强剂

精氨酸、RNA、-3脂肪酸、人参甙等代谢调理剂

促蛋白合成：生长激素、IGF-1、胰岛素

抑制细胞因子：生长抑素、TNF抗体等肠黏膜保护剂谷氨酰胺（肽）、精氨酸、短链脂肪酸膳食纤维等能量供给

25-35Kcal/kg/d25-30Kcal/kg/d，能满足大多数病人25Kcal/kg/d:卧床，无分解代谢

如：无发热,无手术等应激30Kcal/kg/d:发热或术后35Kcal/kg/d:术后发热，多发创伤营养物质供给

提供能量（Kcal/g）必需量（g/kg）蛋白质 4 0.8-1.0碳水化合物 3.75 4-5脂肪 9 1.0-1.5代谢状态氮

g/kg/d蛋白质

g/kg/d正常（无应激）0.13-0.160.8-1.0术后(无并发症)0.16-0.191.0-1.2术后+感染并发症0.19-0.221.2-1.4严重感染/多器官损害/烧伤0.22-0.321.4-2.0蛋白质供给危重病人的蛋白质需求危重病人营养疗法的首要目标是保护瘦肉体及其功能。严重创伤和脓毒症时，瘦肉体的丢失是不可避免的。营养的目的是通过补给能量和氨基酸使瘦肉体的丢失最小化。研究显示，氨基酸可以减少氮的丢失，但氨基酸灌注量≥1.5g/kg/d并不能增加蛋白质的节省。因此，许多文献推荐氨基酸灌注量不超过1.5g/kg/d。当然，对于低体重者，也可超过1.5g/kg/d。能量平衡对蛋白质需求的影响能量缺乏可加重负氮平衡。能量缺乏的情况下，高蛋白摄入并不能节省瘦肉体。按22-25kcal/kg供能，对许多危重病人来说，能量不足；按1.5g/kg/d供氮已经可以达最大节氮效应。轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症。100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出≯300g/d合理能源供应：双能源系统糖脂比(热卡)：7：3→5：5

TPN的营养支持方法计算总输液量:根据生理需要和而外损失计算总热卡需要量:根据高代谢程度根据糖脂比确定糖脂用量:7:3~5:5根据热氮比确定需氮量:1:100计算胰岛素用量:3~5:1确定电解质需要量:据急诊生化补给补充维生素和微量元素:英脱利匹特/维他利匹特/安达美各1支可满足基本需要ALLINONE脂肪乳剂维生素三升静脉营养袋氨基酸葡萄糖高渗糖、胰岛素磷酸盐等电解质微量元素电解质并发症PN并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：RefeedingSyndromePN并发症插管并发症入路感染菌血症败血症肠粘膜萎缩细菌移位免疫屏障功能障碍血肿气胸血气胸气栓血管损伤肝细胞性肝功能损坏胆汁阻塞性肝损害血管控制困难胆石症并发症与置管有关的并发症

空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常感染并发症

局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheter—relatedsepsis（CRC），比较严重，应及时处理发生率一般报告2%—3%1972年，美国疾病控制中心报告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan报告11%，Sitzmann

报告5.7%近年约为1%—3%代谢并发症

糖：高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷低血糖氨基酸：血浆AA谱不平衡高氨血症脂肪：EFAD肉毒碱缺乏脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏脏器并发症

一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制EN的益处A．生理学方面：经肝代谢B．免疫学方面：预防肠道细菌易位C.生物化学方面：补充Gln、纤维素D.代谢方面：减轻分解代谢

E.安全性：严重、感染性并发症少F.费用较PN低：

1/5（国外）--1/2（国内）

Ifthegutworks，useit！只要胃肠道有功能使用它！能量/蛋白质摄取不足病人能否口服口服经胃管饲是否需要通过胃以下消化道经肠管饲空肠造瘘管鼻十二指肠管鼻空肠管胃肠道是否还有功能再评估TPN*

PEG管或胃造瘘管鼻胃管EN途径选择是是是否否否长长短短EN制剂

考察项目类型：要素、非要素、组件、特殊膳蛋白质类型脂肪类型、比例碳水化合物类型、比例、有无乳糖谷氨酰胺（Gln）必需：非必需氨基酸支链氨基酸比例微量元素纤维素肠内营养的并发症及防治1、喂养管并发症：防止误入气管2、误吸：胃内残留量＞100～150ml时，应减慢或停止输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力等4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐。5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。6、血糖紊乱：低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。高血糖：老年或胰腺疾病者多见。EN注意事项(1)循序渐进，浓度、速度、温度、投给量最好采用输液泵持续输注患者床头可抬高30o或更高选择适当营养制剂营养液要新鲜配制暂未输注的营养液可置4℃冰箱保存EN注意事项(2)应严格无菌操作配制营养液采用合适的制剂输注前后冲管添加药物要先溶解或研碎腹泻、腹痛、腹胀时加用药物及时纠正低蛋白血症EN注意事项(3)EN不能满足营养需求时，PN

补充选用细软的喂养管胃内喂养应定时检查有无胃潴留空肠置管应过吻合口15cm以上经鼻饲管喂养应注意口腔护理出现严重并发症时应停止输注颅脑损伤病人的营养支持大脑皮质、网状结构及下丘脑一垂体轴系统的功能损害，常引起典型的激素紊乱，进而引起代谢的变化颅脑损伤后急诊手术的应激反应，则可进一步增加蛋白质分解大剂量的地塞米松的应用于脑水肿的治疗,，但它本身可抑制蛋白质的合成胃肠功能常处于不同程度的抑制状态急性应激,感染等并发症引起高代谢状态

第一阶段伤后1周内脑水肿处于高峰期,对液体出入量要求比较严格;昏迷状态,无法进食;胃肠蠕动受抑制;咽反射可能障碍,容易发生误吸。相当大一部分病人早期均有咽反射障碍，可用小汤匙喂少许NS，检查咽反射情况。所以:宜TPN治疗.

第二阶段

伤后第7天开始，此时胃肠蠕动逐渐恢复，可给予肠外营养加肠内营养。

但长期胃肠外营养可使胃肠功能恢复缓慢，肠粘膜萎缩，屏障功能受损

改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性.一旦肠蠕动恢复，就应将全胃肠外营养改为部分胃肠外营养加胃肠内营养，减少胃肠外营养用量。

第三阶段在脑损伤基本稳定以后过渡至完全胃肠内营养；此阶段根据病情可分为两类；一类是病人清醒并逐渐康复；另一类病人长期处于昏迷，病程较长，消耗大；必须考虑长期营养支持