MAS胎粪吸入综合征的诊断及治疗

胎粪吸入综合征发生率发病机制

胎粪吸入(MAS)

肺动脉高压(PPHN)临床和研究结果

临床特征

肺功能

影像学图片治疗预后1现在是1页\一共有45页\编辑于星期一Wiswelletal(1997,U.S.A.)活产

4,000,000/年羊水胎粪污染(MASF,10-15%)

400,000-600,000/年

呼吸窘迫(MAS)5%

20,000-30,000/年

间歇指令通气IMV(33%) 6,700-10,000/年

病死率

(5%) 1,000-1,500/年

MAS发生率

0.5%活产儿2现在是2页\一共有45页\编辑于星期一

胎粪排出迷走神经兴奋

脐带受压

偶发性反复性

自发性胃肠道蠕动感染和/或

缺氧直接刺激肠道胎粪排出的病因3现在是3页\一共有45页\编辑于星期一人类胎粪的特征水:80%干重:20%成分:胎毛,脱落细胞,

胎儿皮脂,羊水,

肠道分泌物包括胰酶,胆汁酸和胆色素外观:黑绿,或黄绿,粘稠,无臭促进细菌生长

pH7.10-7.20表面活性物质受抑或失活4现在是4页\一共有45页\编辑于星期一GoodingC.A.Etal:Ped.Radiology100:137-140

5现在是5页\一共有45页\编辑于星期一GoodingC.A.etal:Ped.Radiology100:137-140

6现在是6页\一共有45页\编辑于星期一7现在是7页\一共有45页\编辑于星期一8现在是8页\一共有45页\编辑于星期一9现在是9页\一共有45页\编辑于星期一YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

10现在是10页\一共有45页\编辑于星期一YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

11现在是11页\一共有45页\编辑于星期一YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

12现在是12页\一共有45页\编辑于星期一YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

13现在是13页\一共有45页\编辑于星期一YehT.F.etal:CriticalCareMed.10:588-592

14现在是14页\一共有45页\编辑于星期一MAS功能因素概要高气道阻力是MAS发生第一个48小时最显著的特征低顺应性可能过度膨胀或部分性肺不张或终末呼吸单位不张肺容量(功能残气量FRC封闭系统氦稀释技术)可能降低或正常除外气漏，PCO2

通常在正常范围或降低个体化治疗15现在是15页\一共有45页\编辑于星期一MAS通气策略时间常数↑使用PEEPI:E比↓通气血流比值失调和气漏–高频振荡通气HFOV(<15HZ)最为合适。表面活性物质治疗16现在是16页\一共有45页\编辑于星期一MAS肺动脉高压发生率:20-40%一般特征:*通常在出生后6-24h发生持续低氧血症

*若患儿存活一般3-4天自愈

*最常发生功能性血管收缩17现在是17页\一共有45页\编辑于星期一MAS肺动脉高压慢性宫内缺氧引起后腺泡肺毛细血管增生或产生新生血管。缺氧，高碳酸血症或酸中毒导致功能性肺毛细血管收缩。炎症导致功能性肺毛细血管收缩。18现在是18页\一共有45页\编辑于星期一ThurrenP.J.etal:AmJ.Obs.AndGyn.176:967-97519现在是19页\一共有45页\编辑于星期一MAS幼猪实验

(Wu.J.M.,YehT.F.,WangJ.N.etal:Ped.Pulm.2000,18:205-208)气道吸出:

MAS

↑白三烯

B4,C4,D4

↑血栓素

B2

↑

6-酮

PGF1α

MAS地塞米松干预

↓血栓素

B2

↓6-酮

PGF1α20现在是20页\一共有45页\编辑于星期一幼猪MAS实验

(WuJ.M,YehT.F.,WangJ.Y.etalPed.Pulm.2000,18:205-208)新生猪出生后建立MAS模型，出现肺动脉压升高，双相，早期阶段，从2至6小时，后期阶段，从48小时开始。气道吸出物中TXB2,白三烯D4的浓度与平均肺动脉压呈正相关。使用地塞米松干预可降低气道吸出物中TXB2和6-酮PGF1α

的浓度。地塞米松显著增加心脏每搏输出量，机体平均血压以及改善肺部通气血流比值。21现在是21页\一共有45页\编辑于星期一MAS发病机制宫内缺氧肺毛细血管增生

平滑肌增厚气道阻塞

(部分或完全)MAS表面活性物质失活胎粪刺激

细菌感染化学性刺激肺不张过度充气

气漏V/P

失衡PO2↓PCO2↑

PH↓急性肺动脉高压

急性

肺源性心脏病炎症类固醇类固醇炎症介质亚急性肺动脉高压V/P

失衡PO2↓PCO2↑

PH↓慢性Subacute功能性功能性解剖学急性22现在是22页\一共有45页\编辑于星期一YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6523现在是23页\一共有45页\编辑于星期一YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6524现在是24页\一共有45页\编辑于星期一YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6525现在是25页\一共有45页\编辑于星期一YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6526现在是26页\一共有45页\编辑于星期一YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6527现在是27页\一共有45页\编辑于星期一MAS合并

consolidation或肺不张MAS无consolidation或肺不张p

(44)(36)胎粪粘稠度

粘稠328<0.02稀薄1025<0.02未知23呼吸衰竭232<0.001死亡131<0.001严重RDS5.3±0.33.9±0.3<0.01氧疗持续时间（hrs）

>60%>roomair31.8+8.481.7+15.96.1+2.233.5+4.9<0.01<0.01TimeforradiologicalClearance(d)6.5±0.63.2±0.4<0.01血气FIO20.58±0.030.44±0.03<0.05PO2(mmHg)66.2±11.490.6±9.8n.s.PCO2(mmHg)33.6±29.031.5±11.5n.s.PH7.25±0.017.31±0.01<0.01A-aDO2(mmHg)559±16418±26<0.001MAS影像学表现YehTF,HarrisV.PyatiS.etalJAMA242:60-6528现在是28页\一共有45页\编辑于星期一临床特征婴儿胎粪染色气促，吸气三凹呻吟↑A-P直径罗音和干罗音神经系统症状29现在是29页\一共有45页\编辑于星期一治疗预防宫内缺氧.羊膜腔灌注治疗分娩时吸痰及气管内抽吸产房治疗通气治疗表面活性物质治疗灌洗吸入一氧化氮治疗高频振荡通气体外膜肺30现在是30页\一共有45页\编辑于星期一胎粪吸入的时间宫腔内吸入

MAS:40-50%bornbyC/S

尸检结果

(BrownandGleicherObs&Gyn57:26-29)

MAS时MAS和血管的研究结果

(Thurrenetal:AmJObsGyn176:967-975)产时吸入产后吸入31现在是31页\一共有45页\编辑于星期一32现在是32页\一共有45页\编辑于星期一羊膜腔灌注治疗

作用机制

*

稀释胎粪

*

减压缓冲脐带操作步骤

*无菌导管进入宫腔

*在重力作用下以20ml/min

速度注入

800ml无菌生理盐水

*继续注入时速度为2ml/min，最大剂量为1500ml33现在是33页\一共有45页\编辑于星期一羊水灌注治疗组对照组相对风险(n=986)(n=989)(95%CI)主要结果围产期死亡或

MAS44(4.5%)35(3.5%)1.26(0.82-1.95)围产期死亡5(0.5%)5(0.5%)1.00(0.29-3.45)中度或严重MAS临床标准诊断43(4.4%)31(3.1%)1.39(0.88-2.19)胸部影像学诊断19(1.9%)13(1.3%)1.47(0.73-2.95)新生儿复苏口咽抽吸921(93.6%)941(95.3%)0.98(0.56-1.00)喉镜（气管插管抽吸）236(24.0%)254(25.8%)0.93(0.80-1.08)SuctioningofmeconiumbelowtheCords54(5.5%)70(7.1%)0.77(0.55-1.09)任何复苏303(30.7%)322(32.6%)0.94(0.83-1.07)次要结果：围产期死亡，严重发病率，或两者兼具呼吸支持或插管>5min31(3.1%)29(2.9%)1.07(0.65-1.77)5-minApgarscore<726(2.7%)29(3.0%)0.90(0.53-1.51)动脉pH<7.0522(4.3%)23(4.9%)0.88(0.50-1.56)羊水灌注治疗的预后AdaptedfromFraserW.D.etal(2005)NEJM353;9:909-91734现在是34页\一共有45页\编辑于星期一抽吸未抽吸相对风险(n=1263)(n=1251)(95%CI)全部患儿(N=2514)MAS52(4%)47(4%)0.9(0.6-1.3)需要IMV24(2%)18(1%)0.8(0.4-1.4)病死率9(1%)4(0.3%)0.4(0.1-1.5)ThickconsistencyMSAF(n=319,13%)n=151n=168MAS22(15%)23(14%)0.9(0.5-1.6)需要IMV10(7%)8(5%)0.7(0.3-1.8)病死率5(3%)3(2%)0.5(0.1-2.2)活动时心率异常n=145n=130(n=275,11%)MAS19(13%)17(13%)1.0(0.5-1.8)需要IMV11(8%)9(7%)0.9(0.4-2.1)病死率5(3%)2(2%)0.4(0.0-2.3)AdaptedfromVainN.E.etal(2004)Lancet364;9:597-602MAS气管插管抽吸35现在是35页\一共有45页\编辑于星期一Yehetal:NeonatalResuscitation,in“NeonatalTherapeutics”ed.YehT.F.,2nded.pp.179Mosby-YearBook.St.Louise.U.S.A气管插管抽吸分娩至胸部时先抽吸口咽和鼻咽的分泌物产房中治疗胎粪污染A.F.稀薄的胎粪粘稠的胎粪APGAR评分较好

7-10APGAR评分不佳

<7气管插管抽吸无呼吸系统DIST有呼吸系统

DIST气管插管抽吸

观察36现在是36页\一共有45页\编辑于星期一Recommendation美国儿科学会(AAP2000)美国心脏病学会，

新生儿复苏程序(AHA2000)

1)无论胎粪性状粘稠或稀薄，皆采取气管内抽吸 (2005AAP不推荐)

2)若婴儿精神萎靡，呼吸抑制，肌张力下降或心率<100beats/min需进行产后气管内抽吸(Wiswelletal,Ped.2000,105:1-7)

3)若胎粪粘稠污染羊水，进行羊水灌注治疗。37现在是37页\一共有45页\编辑于星期一MAS并发PPHN(治疗)适当的通气支持高频振荡通气高频振荡通气+一氧化氮类固醇

(?)体外膜肺38现在是38页\一共有45页\编辑于星期一39现在是39页\一共有4