普外科微创临床进展专家讲座

普外科微创进展

汕头大学医学院第二从属医院

陈维荣

普外科微创临床进展第1页InnovativeHighlightsofMedicinein21stCentury21世纪医学三大创新亮点

腔镜（微创）技术

试管婴儿生物医学工程普外科微创临床进展第2页一、微创外科涵义

普外科微创临床进展第3页外科烦恼1.疼痛2.创伤3.瘢痕1983年，英国泌尿内镜外科医生Wickham普外科微创临床进展第4页当前对微创外科定义：微创外科是采取与传统手术相同或不一样方法与路径，到达甚至超出传统手治疗远期效果，而在治疗近期，患者生活质量远远优于传统治疗伎俩。普外科微创临床进展第5页微创外科优点1.恢复快：2.疼痛轻：3.瘢痕少：4.住院时间短：5.切口小、美容效果好普外科微创临床进展第6页普外科微创临床进展第7页MISDerivedFromtheMicroinvasiveConceptofConventionalSurgery遵照传统外科基本标准是对传统外科深刻技术革命技术创新与理论创新不可分割不等于“小切口外科”微创外科源于传统外科微创观念

普外科微创临床进展第8页MISToday:MoreProfoundandExtensive关键是“以人爲本”贯通整个医疗活动一直保持最正确内环境稳定状态最小组织器官创伤最轻全身炎症反应最理想瘢痕愈合最好医疗绩效“微创”概念愈加深刻而广泛

普外科微创临床进展第9页普通外科：几乎全部手术。泌尿外科：前列腺电切，经皮肾镜，膀胱镜输尿管镜诊疗、取石、切除，腔镜手术。妇科手术：宫腔镜技术、子宫及其附件手术、盆腔清扫。胸科手术：肺、心、食管、纵膈脑外科：

X刀、γ刀、高能聚焦超声、脑立体定向技术、介入治疗骨外科：关节镜、椎间盘镜等普外科微创临床进展第10页腹腔镜外科手术传统外科手术需要在腹壁切开一条10～20厘米长切口，剖开腹腔，创伤非常大。腹腔镜微创外科手术仅仅在腹壁上插入几个0.5细导管，将腹腔内图像放大并清楚显示于电视屏幕上，再将细长手术器械从腹壁导管伸入腹腔进行手术操作，腹腔镜手术与传统手术相比含有以下优点：普外科微创临床进展第11页１:术后恢复快，住院时间短。术后次日可吃半流质食物，并能下床活动，一周后可恢复正常生活、工作。２:生活质量高。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留显著疤痕，局部美观，腹壁坚韧。普外科微创临床进展第12页３:腹腔镜摄像头含有放大作用，能清楚显示体内组织细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清楚，所以手术愈加准确、细，有效防止了手术部位以外脏器受到无须要干扰，且术中出血少，手术更安全。４:手术创伤小，术后疼痛轻。普通病人术后不需用止痛药，创口仅用创可贴即可，不需拆线。５:术后早期即可随意翻身、活动，肠功效恢复快，大大降低了肠粘连发生普外科微创临床进展第13页腹腔镜手术可治疗各种腹部外科和普外科疾病，包含肝胆胰脾、胃肠道外科疾病、腹壁疝和甲状腺疾病：如胃癌、结肠癌、直肠癌、阑尾炎、肠粘连、疝气、脾肿大、胆囊结石、胆管结石、胆囊息肉、肝囊肿、肝肿瘤、肝脓肿各种腹部疑难杂症及甲状腺良性肿瘤等等。普外科微创临床进展第14页腹腔镜胃癌根治术（D2）、腹腔镜贲门癌根治术腹腔镜直肠癌根治术（TME）、腹腔镜结肠癌根治术（CME）腹腔镜全结肠切除术、腹腔镜巨结肠切除术经脐单孔腹腔镜手术（无疤痕）肛肠内镜显微手术（TEM）双镜联合（腹腔镜、肛肠内镜）结直肠癌根治术（无切口疤痕）双镜联合（腹腔镜、胃镜）治疗贲门失弛缓症双镜联合（腹腔镜、胃/肠镜）治疗胃肠早期肿瘤/良性肿瘤双镜联合（腹腔镜、胆道镜）胆道探查取石术腹腔镜巨脾切除术（二级脾蒂分离法）腔镜甲状腺切除术、腹腔镜疝修补术、微创乳腺手术

腹腔镜小肠切除术、胃十二指肠穿孔修补术、肝脓肿/囊肿切开

引流术、肠粘连松解术等……我科已开展主要微创技术普外科微创临床进展第15页普外科微创临床进展第16页二.腹腔镜在普外科应用现实状况普外科微创临床进展第17页已被广泛接收手术：胆道系统手术胃肠外科疾病手术脾脏手术部分肝脏、胰腺手术乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术普外科微创临床进展第18页

腹腔镜手术发展无可估量

剖妇产？

1.金标准：LC、LR……

2.暂时未被公认为金标准手术：

3.临床试验阶段手术：

普外科微创临床进展第19页普外科微创临床进展第20页微创外科是21世纪外科发展方向，伴随随微创外科手术技术成熟和手术器械不停进步，大部分手术将能够在腔镜下完成，微创外科在外科中地位将会越来越主要。普外科微创临床进展第21页三代外科手术划分普外科微创临床进展第22页？传统开放手术腹腔镜手术机器人手术？ⅢⅡⅠ普外科微创临床进展第23页第一代（传统开放手术）：18世纪80年代沿用至今，自然手眼协调，直接控制手术视野。不精细、细微结构看不清、创伤大。

第二代（腹腔镜手术）：

20世纪80年代以腹腔镜胆囊切除术为标志，在许多领域取代传统手术。二维平面、配合控制、创伤较小。

第三代（daVinci机器人）：21世纪开始，成功应用于几乎全部腹部外科手术。三维立体高清图像、术者直接控制、比人手灵活、微创。昂贵、机械故障概率较大。普外科微创临床进展第24页三.普外科微创三个主要进展普外科微创临床进展第25页(一).单孔腹腔镜手术(LESSlaparoendoscopicsinglesitesurgery)(二).经自然孔道内镜外科(NOTESnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery)(三).达芬奇机器人手术(daVinciroboticsurgery)普外科微创临床进展第26页(一)单孔腹腔镜手术普外科微创临床进展第27页命名:1.腹腔镜内镜单切口手术(LESS)

laparoendoscopicsinglesitesurgery2.单切口腹腔镜手术(SILS)

singleincisionlaparoscopicsurgery

3.单通道手术(SAS:singleaccesssurgery)

4.单孔入路手术(SPS)

singleportaccesssurgery

5.单通道脐部手术(OPUS)

oneportumbilicalsurgery

6.经脐内镜手术(TUES)

transumbilicalendoscopicsurgery普外科微创临床进展第28页普外科微创临床进展第29页Lessismore?普外科微创临床进展第30页普外科微创临床进展第31页普外科微创临床进展第32页单孔腹腔镜技术难点

违反了三角分布标准：表现为所谓“筷子效应”。暴露不佳：因为不能增加额外套管，使单孔腹腔镜操作视野愈加不尽人意，对术者是一个极大挑战。器械碰撞干扰：单一通道必定造成拥挤现象。普外科微创临床进展第33页单孔腹腔镜技术难点

体形限制：因为通道位置相对固定，碰到较高或较胖时，视野过远，操作难度加大。缝合难度大：因为器械多在交叉状态下操作，其难度必定较传统腹腔镜加大；因为只有两把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程度上增加了操作难度。伴随器械改进和操作技术熟练，单孔腹腔镜会得到快速发展和普及。普外科微创临床进展第34页

适应证1.还在临床探索阶段，尚无充分循证医学证据证实其安全性和有效性。2.已经开展：胆囊、阑尾、脾、胰体尾、肝叶、结肠、回盲部、疝修补等。3.现阶段应遵照标准(腹腔镜组教授共识)(1)主要适应证为良性疾病；

(2)应为切除标本较小，可经脐部切口取出，且不破坏脐部美观；

(3)尽可能选取无需放置引流管手术。普外科微创临床进展第35页展望如今我们正处于科技爆炸年代，外科技术飞跃为我们带来了单孔腹腔镜技术，即使其尚处于探索阶段，但含有明确优势：无瘢痕，加强了美容效果，同时因切口降低使术后疼痛减轻，康复快，戳孔疝和戳孔感染发生几率降低等。普外科微创临床进展第36页

(二)经自然孔道内镜外科(NOTES)普外科微创临床进展第37页概念：

经自然腔道内镜手术（NOTES）是以软式内镜为治疗工具，不经皮肤切口，而经口腔、尿道、阴道、结直肠等自然腔道置人软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等抵达腹膜腔，抵达腹腔进行消化道壁外腹腔疾病微创外科治疗方法.普外科微创临床进展第38页优点：降低或隐藏手术瘢痕、降低腹腔内粘连。与腹腔镜手术相比，术后疼痛更轻、愈加微创、美观效果.通道：脐？口腔、肛门、阴道、尿道。普外科微创临床进展第39页普外科微创临床进展第40页普外科微创临床进展第41页普外科微创临床进展第42页动物试验阶段

年，Tsin等联合内镜经阴道胆囊切除术。年，美国JohnsHopkins医院首次报道动物试验，口→内镜切开胃壁→探查腹腔和肝脏活检。相关动物研究：阑尾、胆囊、脾、肝等切除、疝修补、胃空肠吻合、卵巢切除及次全子宫切除、输卵管部分切除等。普外科微创临床进展第43页

临床应用印度学者Rao等首先进行了腹腔镜辅助内镜经胃、阑尾切除术。法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕经阴道内镜胆囊切除术，术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口，这是人类第一次真正意义上临床NOTES手术。该手术计划被Marescaux命名为Anubis。随即NOTES手术在临床应用越来越广泛。普外科微创临床进展第44页NOTES手术程序1普通准备从当前研究报道来看，试验动物于术前均禁食、预防性应用抗生素并给予镇静剂，动物麻醉采取气管插管全身麻醉，内镜常规行严格消毒处理。普外科微创临床进展第45页NOTES手术程序2术前准备经胃路径手术开始时通常先吸尽胃内容物并洗胃，经食道放置一无菌操作通道管。而经结肠手术则多使用抗生素，灌肠排尽大便，并使用活力碘擦洗肠道完成准备。这种肠道准备技术是否合理当前尚无研究报道。普外科微创临床进展第46页NOTES手术程序3手术步骤以经胃手术为例，通道准备完成后，治疗内镜经过操作通道管送入胃腔，通常选择在胃前壁用针状刀切开作为入腹通道，气囊扩张切口使内镜顺利经过并进入腹腔。建立并维持气腹，经操作孔中插入所需操作器械(如:活检钳、抓钳等)完成探查及治疗，放气腹，撤除器械，切除组织通常和操作内镜一起取出，胃壁穿刺口缝合或闭合器等方式关闭。普外科微创临床进展第47页NOTES发展需要处理问题还有许多关键问题要处理，如进入腹腔技术、闭合技术、感染预防、缝合和吻合技术及器械、腹腔内并发症、全身反应、操作系统、多学科合作等等。普外科微创临床进展第48页1缝合技术与吻合设备2空间定位及维持视野装置3手术机器人开发应用4教育及培训

普外科微创临床进展第49页经脐最可行。中国：

-5-28，情谊医院经脐单孔LC.

全国：阑尾、肝囊肿开窗、疝修补、胆道探查、脾切除、左外叶肝切除等(脐或脐缘。

-8-1，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜学组，C-NOTES成立（中国经自然孔道内镜外科研究小组）普外科微创临床进展第50页NOTES技术未来展望和腹腔镜手术相比，NOTES仍是襁褓中婴儿，大量手术尚处于动物试验阶段，从动物试验到人体上实施尚需要一定时间探索和检验，仍有许多问题亟待处理，但它代表着即将到来微创治疗新时代，是继腹腔镜手术开展以来又一次外科领域革命。普外科微创临床进展第51页技术挑战、设备挑战、观念挑战能够预言是:伴随技术进步和设备、器械改进，NOTES必将成为微创外科领域一朵奇葩，为微创手术迎来新纪元。普外科微创临床进展第52页(三).达芬奇机器人手术

(daVinciroboticsurgery)汕头大学医学院第二从属医院普通外科陈维荣普外科微创临床进展第53页三.达芬奇机器人手术

(daVinciroboticsurgery)手术技术特点仿真器械有7个自由度，比人手更灵活.

比人手更稳，不震颤。直视三维立体高清，放大10~15倍。自行调整，直接更清看到术野。术者做姿，完成长时间手术，不易疲劳微创、恢复快。普外科微创临床进展第54页手术机器人定义手术机器人，是一个自动、位置可控、含有可编程能力多功效机械手。在人控制下，机械手借助计算机，施行外科手术、靶点定位、药品注入、损毁病灶等任务

普外科微创临床进展第55页普外科微创临床进展第56页RobertSurgery普外科微创临床进展第57页手术机器人发展简史普外科微创临床进展第58页AESOP手术机器人

1994年，FDA首次同意ComputerMotion企业AESOP1000手术机器人进行手术。1996年，AESOP手术机器人加入声控装置。AESOP3000手术机器人活动度增大。到1999年底，已完成AESOP手术80000例。普外科微创临床进展第59页ZEUS机器人年初，ComputerMotion企业发展出了ZEUS机器人普外科微创临床进展第60页Davinci手术机器人年6月德国法兰克福大学医院秘尿外科医生利用Davinci手术机器人完成世界上首例内窥镜下前列腺切除根治术年6月，FDA同意Intuitivesurgical企业Davinci手术机器人用于腹腔镜前列腺切除术（前列腺根除术）

普外科微创临床进展第61页手术机器人应用现实状况美国仅去年一年，机器人就成功完成了从各种外科手术2万例。其中前列腺切除（前列腺癌根治）8000余例，占全部前列腺切除10％左右。当前，全世界已经有超出240台达芬奇手术机器人投入使用。普外科微创临床进展第62页手术机器人国内应用现实状况年1月，深圳市罗湖区医院完成AESOP手术机器人辅助小儿腹外疝修补术。

年4月，深圳市人民医院借助Zeus手术机器人，完成中国内地第一台机器人胆囊切除术。二炮总医院：肝胆等手术、培训基地普外科微创临床进展第63页Davinci手术机器人组成控制台：3D成像系统，影像控制脚踏，机械手操作杆；机械臂平台：控制机械臂；成像系统：将摄像头信号转化为图像信号显示器普外科微创临床进展第64页Davinci机器人普外科微创临床进展第65页Davinci机器人控制台普外科微创临床进展第66页Davinci机器人控制杆普外科微创临床进展第67页

Davinci机器人机械臂平台普外科微创临床进展第68页Davinci机器人摄像机械臂普外科微创临床进展第69页

Davinci机器人3D摄像头普外科微创临床进展第70页

Davinci机器人不一样机械手普外科微创临床进展第71页Davinci机器人机械手“内腕”Davinci机器人“内腕”为IntuitiveSurgical专利技术，它确保了机械手7自由度，使其灵活度到达或超出了人手活动度。普外科微创临床进展第72页医生操作Davinci机器人普外科微创临床进展第73页Davinci机器人手术示意图普外科微创临床进展第74页机器人手术相对腹腔镜优点操作者坐着完成手术，不易疲乏，能够更轻松完成长时间高难度手术。防止了因为长久手术造成疲惫和手腕颤动。经过软件滤除了人手震颤，降低粗糙操作造成损伤。防止了人类心情、情感原因对手术影响。三维成像系统，从而使手术变得轻易，缩短学习曲线。普外科微创临床进展第75页机器人手术相对腹腔镜优点内腕系统，灵活度靠近并在一些方面超出人手，能够完成腹腔镜所不能完成动作，甚至能够完成人手所不能抵达生理曲度。能够连续完成精密动作而不会产生失误.能够完成人类无法完成超精密动作。手术时间缩短，术后感染几率<0.1%普外科微创临床进展第76页机器人手术相对腹腔镜优点结合影像学三维重建技术，能够对复杂手术在术前进行模拟手术，确保手术成功率。能够经过软件预设定手术区域，预防手术误损伤。能够经过记忆，准确返回上次操作区域和手术位置。能够经过Internet，实现远程手术。含有很强军事意义。普外科微创临床进展第77页手术机器人不足之处没有触觉,无法分辨组织韧度,触摸血管搏动。没有温热觉,无法分辨不一样体内组织间温度差异.对大动作有“力反馈（forcefeedback）”作用，但对精细动作却不起作用。需要助手更换机械臂。控制台与机械臂之间无线通讯易受到干扰。普外科微创临床进展第78页问题器械问题触觉反馈体系缺失系统技术负杂、机械故障多整套设备体积庞大，安装调试比较复杂术前准备及术中更换器械等耗时较长医生与系统需要较长时间磨合普外科微创临床进展第79页问题费用问题

1.购置费用高：当前国内普遍购置四臂高清型daVinci，总体大于万RMB2.手术成本高：术中专用操作器械每10次就需强制性更换,约3500~4500美元

3.维修费用高：定时维修普外科微创临床进展第80页在腹部外科应用几乎成功用于全部腹部手术与腹腔镜手术对比，分为三类：

1.相同效果：胆囊、阑尾、疝修补、良性胃肠肿瘤、捆扎带胃减容术等。

2.提升效果：机器人肝叶切除、复杂胆道重建、脾切除、胃结直肠癌根治、胰部分切除和胰十二指肠切除等。普外科微创临床进展第81页在腹部外科应用3.当前腹腔镜