产后出血的预防和处置

产后出血预防及处理

指南解读中华医学会妇产科学分会产科学组大兴安岭地域妇幼保健院大兴安岭地域第二人民医院产后出血的预防和处置第1页产后出血的预防和处置第2页产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量>500ml是当前我国孕产妇死亡首要原因绝大多数产后出血所造成孕产妇死亡是可防止或创造条件可防止关键在于早期诊疗和正确处理!!!病因诊疗是根本!产后出血的预防和处置第3页产后出血四大原因宫缩乏力(占70％～90％)产道损伤(占20％)胎盘原因(占10％)凝血功效障碍(占l％)产后出血的预防和处置第4页高危原因----宫缩乏力全身原因:体质弱、合并慢性全身性疾病或精神担心等药品:过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等

产程原因:急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症:子痫前期等

感染:胎膜破裂时间长、发烧等子宫过分膨胀:羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等损伤:多产、剖宫产史、于宫肌瘤剔除术后等子宫发育异常:双子宫、双角子宫、残角子宫等产后出血的预防和处置第5页高危原因----产道损伤裂伤:急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等剖宫产子宫切口延伸或裂伤:胎位不正、胎头位置过低子宫破裂:前次子宫手术史

子宫内翻:多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不妥产后出血的预防和处置第6页高危原因----胎盘原因、凝血功效障碍胎盘异常：屡次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留：产次多，既往有胎盘粘连史血液系统疾病：遗传性凝血功效疾病、血小板降低症肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC：羊水栓塞、II～III度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期产后出血的预防和处置第7页产后出血诊疗关键在于对失血量正确测量和预计!错误低估将丧失抢救时机!失血绝对值对不一样体重者意义不一样，失血量占总血容量百分数对于评定出血量对产妇影响更有意义！妊娠末期总血容量(L)简易计算方法：非孕期体重(kg)×7％×(1+40％)或非孕期体重(kg)×10％产后出血的预防和处置第8页产后出血诊疗预计失血量方法(1)称重法或容积法(2)监测生命体征及产后出血临床表现(3)休克指数法：休克指数=脉搏率/收缩压(4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/L，失血400～500ml。不过在产后出血早期，因为血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反应实际出血量。失血速度与病情轻重亲密相关!

重症情况包含：失血速度>150ml/min

3h内出血量超出血容量50％

24h内出血量超出全身血容量。产后出血的预防和处置第9页产后出血临床表现失血量占血容量百分比（%）<2020～3031～40>40脉搏（次）正常>100>120>140呼吸（次）14～20>20～≤30>30～≤40>40收缩压正常稍下降下降显著下降脉压差正常偏低低低毛细血管再充盈速度正常延迟延迟缺乏尿量（ml/h）>3020～30<200中枢神经系统症状正常不安烦躁嗜睡或昏迷产后出血的预防和处置第10页休克指数与失血量关系休克指数预计失血量（ml）预计失血量占血容量百分比（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50产后出血的预防和处置第11页产后出血预防1、加强产前保健：产前主动治疗基础疾病充分认识产后出血高危原因高危孕妇应于分娩前转诊到有条件医院。2、主动处理第三产程：产后出血的预防和处置第12页产后出血预防---主动处理第三产程包含3个主要干预办法预防性应用缩宫素：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最终一个胎儿娩出后，应用缩宫素。方法：缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴注，也可10U加入500ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注胎儿娩出后(45-90s)及时钳夹并剪断脐带，有控制牵拉脐带帮助胎盘娩出胎盘娩出后按摩子宫。产后2h内亲密观察宫缩情况和出血量，并及时排空膀胱。产后出血的预防和处置第13页产后出血处理流程产后出血处理分为预警期、处理期和危重期，分别开启一级、二级和三级抢救方案需要强调:病因治疗在产后出血治疗中至关主要!控制出血速度和量!防止严重后果！产后出血的预防和处置第14页最可怕是什么？死亡！损伤！

----纠纷！

----挫败感！愧疚感！产后出血的预防和处置第15页最危急是什么？呼吸心跳骤停失血性休克、DIC、多脏器衰竭软产道及会阴严重损伤(含子宫破裂)防止更严重周围脏器损伤！防止留下功效障碍！羊水栓塞：重视难治性产后出血！产后出血的预防和处置第16页主动处理第三产程产后2h内出血量>400ml预警线：一级抢救处理求援，开放两条静脉通道，吸氧，监测，尿量查血常规，凝血象，配血查找病因并处理出血量：500～1500ml处理线：二级抢救处理抗休克治疗病因治疗出血量>1500ml危重线：三级抢救处理继续抗休克和病因治疗、呼吸管理、容量管理DIC治疗、使用血管活性药品、纠正酸中毒、应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术主要脏器保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU）产后出血的预防和处置第17页产后出血处理标准：普通处理主动寻找出血原因同时进行普通处理，包含：求援：有经验助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师，通知血库和检验科做好准备建立静脉通道：双静脉通道，主动补充血容量，维持血液循环。进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧监测出血量和生命体征留置尿管，统计尿量交叉配血；进行基础试验事检验(血常规、凝血功效、肝肾功效检验等)并行动态监测产后出血的预防和处置第18页产后出血处理标准：子宫按摩（宫缩乏力）可采取经腹按摩或经腹经阴道联合按压按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止要配合应用宫缩剂。产后出血的预防和处置第19页产后出血处理标准：宫缩剂（宫缩乏力）①缩宫素：为预防和治疗产后出血一线药品。需连续静脉滴注。缩宫素有受体饱和现象，大剂最可引发高血压、水钠潴留和心血管系统副作用。24h总量应控制在60U内。②欣母沛：卡前列素氨丁三醇。250μg(1支)深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起效，30min达高峰，维持2h；可重复使用，总量不超出μg(8支)。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压者慎用；偶有暂时性恶心、呕吐等③米索前列醇：前列腺素E1衍生物。200~600μg顿服或舌下给药。副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功效不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。产后出血的预防和处置第20页产后出血处理标准：手术治疗（宫缩乏力）保守无效可依患者情况和医师技能选取以下手术方法：①宫腔填塞：填塞后亲密观察出血量、宫底高度、生命体征等，动态监测血红蛋白、凝血功效情况，以防止宫腔积血，注意预防感染。水囊或纱条放置24~48h后取出。②B-Lynch缝合：适合用于宫缩乏力、胎盘原因和凝血功效异常性产后出血。先以两手加压观察出血量是否降低以预计B-Lynch缝合成功止血可能性，应用可吸收线缝合。术后并发症报道较为罕见，有感染和组织坏死可能。产后出血的预防和处置第21页产后出血的预防和处置第22页产后出血的预防和处置第23页产后出血处理标准：手术治疗（宫缩乏力）③盆腔血管结扎：包含子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。适合用于难治性产后出血。推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练医师操作。适合用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效产后出血，结扎前后需准确识别髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，不然可造成严重盆底出血。产后出血的预防和处置第24页结扎子宫动脉下行支12345产后出血的预防和处置第25页产后出血的预防和处置第26页④经导管动脉栓塞术：经保守治疗无效各种难治性产后出血(包含宫缩乏力、产道损伤和胎盘原因等)。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动患者合并有其它脏器出血DIC严重心、肝、肾和凝血功效障碍对造影剂过敏者。产后出血处理标准：手术治疗（宫缩乏力）产后出血的预防和处置第27页⑤子宫切除术：适合用于各种保守性治疗方法无效者。多为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：因为子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结防止损伤输尿管对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并主动纠正凝血功效障碍产后出血处理标准：手术治疗（宫缩乏力）产后出血的预防和处置第28页明确损伤部位，恢复解剖关系。注意：①超出裂伤顶端0.5cm缝合，②血肿应切开，缝扎止血或碘仿纱条填塞压迫止血，24~48h后取出，③小血肿可亲密观察，采取冷敷、压迫等保守治疗。子宫内翻：马上还纳(必要时可麻醉下还纳)。还纳后静脉滴注缩宫素，宫缩良好方可将手撤出。还纳失败可改为经腹子宫还纳术，假如患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。子宫破裂：马上开腹行手术修补或子宫切除术。产后出血处理标准：产道损伤产后出血的预防和处置第29页胎盘未娩出伴活动性出血可马上行人工剥离胎盘术。防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，防止子宫穿孔。胎盘植入伴活动性出血者，采取子宫局部楔形切除或子宫全切除术产后出血处理标准：胎盘原因产后出血的预防和处置第30页一旦确诊应快速补充对应凝血因子。血小板：＜(20~50)×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，剂量10~15ml/kg。冷沉淀：用于纠正纤维蛋白原缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150g/L无须输注。惯用剂量为1~1.5U/10kg。纤维蛋白原：纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L，1次可输入纤维蛋白原2~4g。产后出血处理标准：凝血功效障碍产后出血的预防和处置第31页二级抢救处理抗休克治疗病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘原因凝血功效障碍扩容给氧监测：出血量生命体征尿量血氧饱和度生化指标0按摩子宫宫缩剂宫腔填塞：水囊或纱条B-Lynch及其它子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤去除直径＞3cm血肿恢复解剖关系人工剥离刮宫等补充凝血因子新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血酶原复合物、血小板等产后出血的预防和处置第32页面对出血：止血方法应先简单后复杂；先无创后有创（宫缩剂+按摩子宫→宫腔填塞或B－Lynch等各种缝合止血→子宫动脉栓塞→子宫切除）子宫保留是否取决于各种原因！血源！参加抢救人员临床技能！！对患者病情准确观察与评定