百草枯中毒专业知识宣贯专家讲座

百草枯中毒课件百草枯中毒专业知识宣贯第1页一.序言百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone)。百草枯中毒专业知识宣贯第2页序言是当前世界上广泛使用除草剂，伴随在我国农业上应用，PQ中毒逐步增多，许多医院成为继有机磷农药中毒后第二位。商用多为20%溶液，加入着色剂、臭味剂及致吐剂，成墨绿色。中毒多为自服或误服。百草枯中毒专业知识宣贯第3页序言PQ是一个非选择性、速效接触性除草剂。喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后快速失活。在土壤中无残留。正常情况下使用对野生动物和环境无危害。正确使用对喷洒作业人员健康无不良影响。百草枯中毒专业知识宣贯第4页PQ对人畜都有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且无特效解毒药品，临床上病死率很高，达75~80%，而口服20%原液者达95%。百草枯致死量为1~3g（相当于20%溶液5~15ml）。序言百草枯中毒专业知识宣贯第5页毒代动力学—吸收口服仅5-10%被吸收，其余经过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰，如胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯快速结合，使之失去活性，降低其吸收。皮肤吸收可能性较小，除非皮肤有伤口，或者长久接触高浓度溶液，经鼻吸入可出现呼吸道局部症状，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因喷洒出百草枯农其颗粒较大，故即使吸入后也不易沉积于小气道内。百草枯中毒专业知识宣贯第6页毒代动力学-分布血浆峰浓度2~4h左右分布半衰期5h左右一旦吸收，快速分布至全身各器官，尤其在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。肾脏是首个到达最高血药浓度器官，约在服药后3小时内到达高峰。在肺脏，百草枯经过多胺系统，以主动运输方式，沉积在肺泡细胞内，在5-7h之后，肺脏血药浓度到达最高。肺脏—最主要靶器官百草枯中毒专业知识宣贯第7页毒代动力学—排泄

肾脏—最主要排泄器官；肾功效正常，80%-90%百草枯在6小时内可经过尿液排出，几乎100%在二十四小时内经肾脏排泄。假如肾功效受损，则百草枯排泄速度显著减慢，组织浓度对应增高，其浓度高峰将延迟至15-20小时之后甚至更长。百草枯中毒专业知识宣贯第8页中毒机制百草枯为一个电子受体，由还原型辅酶Ⅱ（NADPH）辅助单电子还原为自由基，参加细胞内氧化还原反应，产生大量氧自由基。百草枯中毒专业知识宣贯第9页中毒机制经过产生自由基，使体内巯基化合物、SOD降低，影响机体抗氧化作用，诱导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成分，并使毛细血管内皮损害，最终造成一系列病理改变。百草枯中毒专业知识宣贯第10页中毒机制NADPH(还原型辅酶)大量消耗，各器官尤其是肺内需要NADPH参加生化反应中止；还原型谷胱甘肽降低；DNA及基因异常；百草枯对肾小管直接毒性作用。对全部器官都有损害。百草枯中毒专业知识宣贯第11页百草枯中毒专业知识宣贯第12页二.病理改变大剂量摄入（>40mg/kg），引发出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功效衰竭，继而死亡。中等剂量摄入（20~40mg/kg），进展性肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭，2~3周内死亡。小剂量下（＜20mg/kg），最初肺部表现为对损伤修复，后转化为纤维化过程。百草枯中毒专业知识宣贯第13页病理改变对肾小管直接毒性作用和血液动力学改变可引发肾功效衰竭。常出现在中毒早期，多可恢复。保持肾脏功效对减低血浆百草枯浓度十分主要，同时也可降低百草枯在肺细胞累积。百草枯中毒专业知识宣贯第14页三.临床表现轻型摄入百草枯量＜20毫克/kg体重中到重型摄入百草枯量＞20毫克/kg体重暴发型摄入百草枯量＞40毫克/kg体重百草枯中毒专业知识宣贯第15页临床表现轻型：摄入百草枯量小于千克体重20毫克，无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢复。百草枯中毒专业知识宣贯第16页临床表现中到重型：摄入PQ达20~40mg/kg，仅部分患者可存活，多数患者2~3周死于肺功效衰竭。服后马上呕吐数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡12~24h出现急性肾小管坏死和肾功效衰竭1~4d内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液1~2W出现肺功效恶化，肺纤维化，肺衰竭死亡百草枯中毒专业知识宣贯第17页临床表现第一阶段（1天）除草剂腐蚀性所致—近似于强碱烧伤第二阶段（2~5天）急性肾小管坏死肾衰和肝细胞坏死第三阶段（5天~几周）肺纤维化，2周出现实变，部分6月后迟缓恢复百草枯中毒专业知识宣贯第18页临床表现暴发型：摄入百草枯＞40mg/kg。1~4天内死于多脏器衰竭。服后马上呕吐数h到数d内腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡多脏器功效损害：肝肾功效衰竭、胰腺炎、中毒性心肌炎、脑水肿、ARDS等百草枯中毒专业知识宣贯第19页服毒量评定

通常诉一口量在20-30ml，已到达致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少这类患者血中仍可检测到高浓度百草枯。百草枯中毒专业知识宣贯第20页四.诊疗1.依据接触或服用百草枯病史确立诊疗。2.临床上可依据胃肠道症状、口咽部溃疡等帮助诊疗。3.血、尿中百草枯成份不但能确立诊疗，同时也与预后亲密相关。百草枯中毒专业知识宣贯第21页五.治疗1.阻止百草枯吸收2.增加百草枯去除3.预防肺内纤维化4.普通支持办法5.抗生素百草枯中毒专业知识宣贯第22页1．阻止百草枯吸收

治疗窗：服毒后1~2小时1）洗胃、催吐：去除胃内残留百草枯不具备洗胃条件时催吐。就诊时10分钟内开始洗胃，清水或2%碳酸氢钠溶液，不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲肾上盐水。

百草枯中毒专业知识宣贯第23页阻止百草枯吸收2）吸附、导泻：活性炭或漂白土降低吸收洗胃毕胃管内注入15%漂白土溶液3~500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍频服漂白土，二十四小时漂白土溶液可用1000ml，然后500ml/d×3~5d；胃动力药：洗胃完成后予吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂：如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g交替应用，每2~3小时一次，连续1周。保持每日大便1-2次，百草枯中毒专业知识宣贯第24页2.增加百草枯去除治疗窗：服毒后6h内体外去除：血液净化利尿百草枯中毒专业知识宣贯第25页1）血液净化

早期、重复、联合、长疗程。树脂罐HP2h+HD或HF4h，就诊后2h内开始，每12h1次，6次；单纯HD/HF1次/d×4d；恢复期WBC上升>16×10^9/L，HD/HF；其它认为有净化指征时仍行净化；当前没有证据证实CRRT有更多优势。一线治疗方案。百草枯中毒专业知识宣贯第26页2）补液利尿早期补液利尿，保持尿量1~2ml/kg/h。肾脏是百草枯排泄主要器官，所以应严密监测肾功效情况，使其保持在一个良好状态。百草枯中毒专业知识宣贯第27页3.预防肺内纤维化抑制氧自由基或活性氧产生降低百草枯氧化还原反应降低经过多胺系统向肺泡上皮积聚百草枯表面活性物质刺激药品降低肺内炎症反应百草枯中毒专业知识宣贯第28页预防肺内纤维化抑制氧自由基或活性氧产生VitC、VitE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽等其它：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可减轻PQ所致肺组织过氧化损伤，同时也调抑一些炎性因子，减轻肺纤维化。一些中药如丹参，川芎等有抗纤维化作用百草枯中毒专业知识宣贯第29页预防肺内纤维化降低经过多胺系统向肺泡上皮积聚百草枯心得安（普萘洛尔）10-20mg3/日，可与结合在肺组织PQ竞争。百草枯中毒专业知识宣贯第30页预防肺内纤维化降低肺内炎症反应抗炎：激素，甲强龙400~1000mg/d×3d,逐步减量，不少于4周。免疫抑制剂：环磷酰胺1000mg/d×2d或0.4g×3d，0.2g×4d或0.2g/d×10d百草枯中毒专业知识宣贯第31页百草枯中毒专业知识宣贯第32页百草枯中毒专业知识宣贯第33页百草枯中毒专业知识宣贯第34页百草枯中毒专业知识宣贯第35页4.普通支持办法维持呼吸道通畅、禁食禁水。降低氧供：PaO2<40mmHg(5.3kPa)、ARDS时吸入>21%O2。必要时机械通气。镇痛镇静：—因口腔、食道和胃腐蚀性损伤可引发猛烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等。乙醇：有报道可经过改变PQ活性基团而影响其毒性，还可诱导合成金属硫蛋白，加强去除自由基。抑酸、补充能量等百草枯中毒专业知识宣贯第36页5.抗生素

因为百草枯多部位损伤，能够应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，能够应用，通常0.5g静滴1/日×5天，以后能够预防性应用副作用小抗生素，如青霉素类。一旦有感染确实切证据，即应针对性地应用强力抗生素。百草枯中毒专业知识宣贯第37页六.监测办法有条件，就诊时马上送检血百草枯浓度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，直到阴性。同时抽血查血尿常规，肝肾功效，心肌酶谱胸片(或肺CT)，就诊后12h内应完成，不能迟于中毒后24h，以后每3d监测1次，必要时随时监测，如康复顺利，可7天复查一次。如血浓度3天时测定已无百草枯，可停顿检测。百草枯中毒专业知识宣贯第38页提醒预后不良指标空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小时血中浓度大，＞1.8mg%(改良气相色谱）WBC上升早/数值大心肝肾功效损伤出现早肺中病变出现早，发展快百草枯中毒专业知识宣贯第39页1）通知家眷百草枯危害及病情进展规律，当前治疗现实状况和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活，个别患者在50天内均可出现不可逆肺纤维化。2）用药副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺选择必要性及副作用，并签字。七.通知义务百草枯中毒专业知识宣贯第40页PQ中毒预后判断1服毒量通常认为，PQ致死量为1~3g，一旦摄入超出20mg/Kg多数死亡，服毒量是影响预后关键原因。2出现意识障碍或黄疸预后不良:PQ吸收入血后，脑与脊髓含量极少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功效衰竭。黄疸是本病预后不良体征之一。3周围血白细胞升高程度:白细胞升高程度显著与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。百草枯中毒专业知识宣贯第41页4肾功效受损时间和程度:出现损害越早，预后恶劣5肺部病变出现时间和范围肺损伤是PQ中毒最突出和最严重病变，呼吸衰竭是其主要致死原因。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在1~3d内因ARDS死亡。PQ中毒预后判断百草枯中毒专业知识宣贯第42页百草枯中毒治疗体会

——与预后相关原因服毒量：通常认为口服20%溶液15ml以上(>20mg/kg）难于存活。性别：可能与个体差异及服毒量相关百草枯中毒专业知识宣贯第43页百草枯中毒治疗体会

——与预后相关原因马上处置时间（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包含给漂白土迟后，预后不良。白细胞升高程度与病情一致。任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。百草枯中毒专业知识宣贯第44页百草枯中毒治疗体会

——与预后相关原因肾功效损害：出现损害越早，预后恶劣。百草枯中毒专业知识宣贯第45页百草枯中毒治疗体会

——与预后相关原因肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，尤其是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。CT比胸片敏感。百草枯中毒专业知识宣贯第46页百草枯中毒治疗体会及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽搁黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。因为其特殊药代动力学—进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有些人认为连续6h净化优于重复净化，超出6h后净化不能提升生存率。我们有限体会是：重复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化“黄金时间”。百草枯中毒专业知识宣贯第47页百草枯中毒治疗体会综合治疗有效：竞争性药剂：普萘洛尔4小时应用，其可与结合于肺毒物竞争，使其释放出来后被去除。抗过氧化及自由基去除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。补液利尿，促进毒物排泄百草枯中毒专业知识宣贯第48页百草枯中毒治疗体会中医中药：尤其注意辩证施治。百草枯中毒专业知识宣贯第49页百草枯中毒治疗体会