院感质量管理考核标准

后准时清洁消毒处理,湿化瓶由供给室统一回收清洗消毒,每日更换,使用前加灭菌水;5后准时清洁消毒处理,湿化瓶由供给室统一回收清洗消毒,每日更换,使用前加灭菌水;56,120消毒病人后准时对车内用品进展清洁消毒处理,污染时随时消隔离毒,记录完整;无菌724h内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现技术2h824h;9射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm;60ml3,500ml73010、空气消毒记录完整,使用中灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2;11、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录考核工程考核标准考核方法分值扣分标准1234现场查看看资料38—处不符合2及清洗维护记录;及清洗维护记录;12、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干;13、床单位终末消毒准时、彻底,擦床头桌有专用巾,一桌一巾,一用一消毒;14、医疗区域无工作人员生活用品,治疗室、换药室等保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角;物品橱内物品摆放次序正确,先期先用;15、进治疗室、换药室衣帽干净,操作时戴口罩;16、床上用品每周更换一次,有污染时随时更换,制止在病房、走廊清点污染的被服;17、六项指示卡粘贴在病历上18、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求;19、感染病人与非感染病人分开安置,MDRO病人无法单独安置时,同种病原体病人同室隔离,用物固定,感染预防掌握措施落实到位,有自查记录;倡使用洗手液;4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒;5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用;6、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲;1、把握洗手与手消毒相关学问,手卫生学问知晓率100%,洗现场查看12—处手正确率100%,依从性到达医院目标值;提问不符合手卫生 2、3、标准配置与使用速效手消毒液,出库单挨次归档;2一次性医疗用品医疗废物医院感染监测

1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装前方可入无菌物品橱内;一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等;23、医疗废物就地分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾;4时间,外加黄袋;5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求;感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时;废弃的胎盘应有数量和重量记录;6124h时马上报告,觉察多重耐药菌感染和定植病人准时与院感科联系、报告;23、医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记录中有医院感染状况记录;45、临床科室有医院感染爆发的应急预案;有重点部位、重点6、乐观开展院感病例筛查和目标性监测,有细菌耐药性、抗菌药物监控资料,感染病例资料完整,应用质量治理工具进展汇总分析,有整改措施,表达持续质量改进;

现场查看12看资料现场查看16看资料

合2处不符合2组织治理1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,专题争论有记录,感染掌握手册记录完整;2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;现场查看提问4—处不符合2在职教育12评价,无代签名现象;23、有科室年度医院感染学问培训打算;4、院感学问知晓率100%,现场考核提问相关学问,答复正确、完整;现场查看看资料提问8—处不符合2职业防护1、把握职业防护学问,执行标准预防;2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后马上上报、填表,并实行相应的措施;现场查看提问10—处不符合273术、生儿等;873术、生儿等;83、科室体检资料归档,完整;4、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护,配备必要的防护用品并正确使用;5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识;考核工程考核标准考核方法分值扣分标准1、无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间;现场查看42一处2、使用中消毒液浓度合格,按规定进展浓度监测,记录完不符合整;33、配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配;4、一般诊疗用品湿化瓶、引流瓶、止血带等每次用后准时消毒清洁消毒处理,湿化瓶由供给室统一回收清洗消毒,每人隔离更换,使用前加灭菌水;引流瓶等用500mg/L有效氯消毒无菌液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干,有效期7技术天;5、用后的仪器准时清洁、消毒处理,有记录;6、溶酶24h2h7、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经翻开,使用时24h;8、静脉穿刺一人一带一消毒,执行一人一针一管一灭菌包括针灸针;注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒5cm;60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ml大瓶消毒液开启后有效期7天;手消毒液开启后309、空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2;循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录;10、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干;11、12、13、

无菌物品橱内物品摆放次序正确,先期先用;衣帽干净,无菌操作时戴口罩;室内湿式清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角,一次性医疗用品、医疗废物

地面、工作台面每天清洁,定期用500mg／L有效氯消毒液擦拭,有污染时随时消毒;14、检查床每日清洁与擦拭消毒;检查床单保持清洁,每天更换,有污染时随时更换;1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装前方可入无菌物品橱;一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等;2、一次性医疗用品如针管无重复使用现象,科室无过期的一次性医疗用品;3、医疗废物分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾,不得外流;感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时;4外加黄袋;5现象;

现场查看看资料提问

14分一处不符合6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求,感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时;密闭回收至医疗废物暂存处;7、科室医疗废物交接回收记录完整,月底交总务科;1100%,洗手正确率100%,依从性到达医院目标值;现场查看提问18—处不符合手卫生 2、标准配置与使用速效手消毒液,出库单挨次归档;3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂枯燥,清洁存放,提倡使用洗手液;4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒;5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用;6、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲;

3组织 1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,感染掌握手册治理 记录完整;2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;

现场查看提问

4分 一处不符合分在职 1科室每月组织医院感染学问学习1-2次,记录标准,有考试,教育 有评价,无代签名现象;33、有科室年度医院感染学问培训打算;4、院感学问知晓率100%,现场考核提问相关学问,答复正确、完整;1、把握职业防护学问,执行标准预防;职业 2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后防护 马上上报、填表,并实行相应的措施;3、科室体检资料归档,完整;4、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护,配备必要的防护用品并正确使用;5、存放的消毒剂符合要求,有标识;

现场查看看资料提问现场查看提问

12分 一处不符合分10分 一处不符合分第三局部检验科医院感染治理考核标准100分考核项目考核标准考核方法分值扣分标准微生物监测1、病原微生物药敏试验及特别病原体的耐药性监测每季度分析总结一次,并向全院反响;2看资料16—处不符合212现场查看提问26—处不符合录,;34消 5、采血时碘伏、酒精擦拭消毒 2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥毒 5cm;60ml小瓶消毒液开启后有效期3天,500ml大瓶消毒液开启隔 后有效期7天;手消毒液开启后有效期30天;离 棉球、棉棒等一经翻开,应注明开启时间,使用时间最长不得超过无 24小时;菌 6、无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求,先期先用;技 7、空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2;术 8、用无菌镊子夹取消毒棉球;911、操作时衣帽干净,戴口罩;12500mg／L2时随时消毒;13、试验室清洁整齐,严禁摆放于试验无关的物品;1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装

现场查看

216分 一处前方可入无菌物品橱;一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先看资料不符合一性医次疗检查有无破损、漏气、有效期等;23提问2用品圾,不得外流;医疗4、锐器放入防渗漏、防刺伤利器盒内,注明开启时间,外加黄袋;废物 5、在适当的位置和高度放置利器盒,并标准使用,无盖底分别现象;6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求,感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时;密闭运送至医疗废物暂存处;7、废弃病原体培育基、菌种、毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理后依据感染性废物交医疗废物暂存处;8、科室医疗废物交接回收记录完整,月底交总务科;医院1现场查看6—处感染2看资料不达标监测3提问21、把握洗手与手消毒相关学问,手卫生学问知晓率100%,洗手正确现场查看12—处手卫100%,依从性到达医院目标值;提问不符合生223洗手液;456组织1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,感染掌握手册记录完现场查看4—处治理整;提问不符合2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;2在职11-2现场查看8—处教育无代签名现象;看资料不符合2提问23、有科室年度医院感染学问培训打算;4100%,现场考核提问相关学问,答复正确、完整;职业1、把握职业安全防护学问,执行标准预防;防护2报、填表,并实行相应的措施;3、科室体检资料归档,完整;4设施,如洗眼器、防护面屏等,并正确使用,工作时不穿露趾鞋;5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识;6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等;

现场查看提问

12分 一处不符合分第四局部血液透析室医院感染治理考核标准100分考核工程考核标准考核方法分值扣分方法水处理、1、2、水处理间保持枯燥,水电分别,每半年对水处理系统1每天对水处理设备进展维护与保养,包括冲洗、复原现场查看看资料20一处不符合2透析治理和消毒,每次消毒后应当测定消毒剂的剩余浓度,记3、4、5、录完整;感染病人住隔离透析间专机透析,执行接触隔离,标识清楚,治疗车和各种物品应固定专用;急诊病人专机透析;制止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管者进展肝素封管;透析管路预冲后必需4小时内使用,否则应重预冲;每次透析完毕后应更换床上用品,有污染时随时更换,制止在病房、走廊清点污染的被服;6、每次透析完毕后应对机器内部管路进展消毒,对机器外部物体外表进展擦拭消毒,每季度进展全水路消毒一次;7、AB8、配制B操作;9、对透析中消灭发热反响的病人,准时进展血培育,查找感染源;10有针对性防控医院感染的具体措施并落实;清洁1、无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间;2、消毒剂有效期内使用,使用中消毒液浓度合格,按规定进展监测,有记录;现场查看24一处不符合2消毒无菌3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配;4、一般诊疗用品体温表、引流瓶、止血带等每次用后准时清洁消毒处理,湿化瓶由供给室统一回收清洗消毒,每技术日更换,使用前加灭菌水;5、用后的仪器、设备准时清洁消毒处理,有记录;6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用;棉球、棉棒、纱布等注明开启时间,一经翻开,使用时间最长不得超过247消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm;60ml小瓶消毒液3,500ml7870uW/cm2;9、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干;10、医疗区域无工作人员生活用品,保持清洁,无可见灰尘,无卫生死角;物品橱内物品摆放次序正确,先期先用;时随时消毒,有记录;12、严格陪护人员的治理,除病情突变、病危状况外不得陪护,陪护人员进入时更换拖鞋、穿隔离衣;1一处医院感染达标;提问不符合监测210us/cm,纯水的ph5-7;3、A液、B液、透析用水、透析液细菌总数监测每月1次,无致病菌检出;41每年至少内毒素监测12EU/ml;化学污染物每115116、使用中消毒剂浓度每日监测,管路每次冲洗消毒后,对消毒剂残留量检测,记录结果保存;1现场查看12一处移除外包装前方可入无菌物品橱;一次性无菌医疗用看资料不符合一次性医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损提问2品、医疗废物2、一次性医疗用品如针管无重复使用现象;3圾,不得外流;用后的透析器有重量和数量交接记录;4、在适当的位置和高度放置利器盒,并标准使用,无盖底分别现象;锐器直接放入防渗漏、防刺伤利器盒内,注明开启时间,外加黄袋;5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求,感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时;密闭运送至医疗废物暂存处;6、科室医疗废物交接回收记录完整,月底交总务科,资料保存三年;1、把握洗手与手消毒相关知识,手卫生学问知晓率100%100%,依从性≥95%;手卫生 2、标准配置与使用速效手消毒液,出库单挨次归档;3现场查看提问10一处不符合2提倡使用洗手液;4前要洗手或手消毒;正确使用手套,一次性手套不得重复使用;5组织 1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,专题争论治理 有记录,感染掌握手册记录完整;

现场查看提问

4分 一处不符合2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;2在职1科室每月组织医院感染学问学习2次,记录标准,有考试,有评价,无代签名现象;现场查看看资料8一处不符合教育2、每年至少参与全院院感学问学习一次,成绩合格;3、有科室年度医院感染学问培训打算;4、医院感染学问知晓率100%,现场考核提问相关学问,答复正确、完整提问21现场查看10一处职业防护体检,资料归档,完整;2提问不符合2露后马上上报、填表,并实行相应的措施;3、依据职业防护分级原则进展适度的防护用品如洗眼器、防护面屏等,并正确使用,工作时不穿露趾鞋;4露后马上上报、填表,并实行相应的措施;3、依据职业防护分级原则进展适度的防护用品如洗眼器、防护面屏等,并正确使用,工作时不穿露趾鞋;45考核项目考核项目考核标准考核方法分值扣分标准1、手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室,不允许有自己衣服外露,参观人员必需经批准,并应掌握人数,以掌握“尘源”;现场查看16—处不符合净化治理看资料2、空气处理机组、风机组应定期检查,保持清洁;风2d1～2更换一次；中效过滤器宜每周检查,3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换;觉察污染和堵塞准时更换;末端高效过滤器宜每年检查一次,当阻力超过设计初阻160Pa3中效过滤器宜每年更换,觉察污染和堵塞准时更换;3、定期检查回风口过滤网,宜每周清洁一次,每年更换一次;如遇特别污染,准时更换,并用消毒剂擦拭回风口内外表;4GB-50333要求,有记录;5、锁气室的两侧的门不行同时开放,手术时手术间的门保持关闭状态;6、感染手术与无菌手术严格分开;7、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋;8、连台手术应保证足够的自净时间;1、无菌物品摆放次序正确,有效期内使用,先期先用;容现场查看器开启时注明日期、时间; 看资料2、纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期,提问消毒 依据要求放置化学指示卡;灭菌 3、重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供给室统治理 一回收处理;科室自行处理的硬镜,依据酶洗-必要时除锈-润滑-枯燥-消毒灭菌的程序进展,并遵循内镜清洗消毒技术操作标准的要求;4以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供给室单独回收处理;5破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进展灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进展

2处不符合2手卫生

消毒;接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管道等一人246于病历上;72遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm2展≥１５ｃｍ,由内向外擦拭;60ml小瓶消毒液开启后3,500ml73024启日期、时间,静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用;9有记录;10悬挂晾干;11消毒,每周对环境彻底清洁、消毒一次;12、接送病人的平车保持清洁,铺单一人一换;13、使用中消毒液浓度监测有记录,现用现配;1、把握洗手与手消毒相关学问,手卫生学问知晓率100%,100%,依从性≥95%;2、标准配置与使用手消毒液,出库单挨次归档;3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,洗手液应符合特种洗手液的标准;4、现场查看手卫生依从性执行状况;5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用;6、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲和假指甲;7、连台手术或手术过程中手套破损应重进展外科手消

现场查看提问

14分一处不符合2毒;1现场查看14一处品移除外包装前方可入无菌物品橱;一次性无菌医疗看资料不符合一次性用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期提问2医疗用品等;医疗废物2染监测

现象;3、医疗废物就地分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾;4、在适当的位置和高度放置利器盒,并标准使用,无盖底分别现象;锐器直接放入防渗漏、防刺伤利器盒内,注明开启时间,外加黄袋;5量和数量记录;6符合要求;感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时;71医院感染的具体措施并落实;2对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌效果进展监测,资料完整;压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法;

现场查看看资料提问

6分 一处不符合扣2分3、应用质量治理工具进展总结分析,有整改措施,表达持续质量改进;现场查看提问4—处现场查看提问4—处不符合2现场查看看资料提问8—处不符合2册记录完整;2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;在职 1科室每月组织医院感染学问学习2次,记录标准,有考试,教育有评价,无代签名现象;2、每年至少参与全院院感学问学习一次,成绩合格;3、有科室年度医院感染学问培训打算;4、医院感染学问知晓率100%,现场考核提问相关学问,答复正确、完整;1职业 档,完整;防护 2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后马上上报、填表,并实行相应的措施;3、配备必要的防护用品和防护设施,如洗眼器等;把握职业防护分级原则进展适度、适时防护;4能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩;56

现场查看提问

12分 一处不符合扣2分第六局部门诊科室医院感染治理考核标准100分考核工程考核标准考核工程考核标准考核方法分值准136—处日期和失效日期;不符合2、容器开启时注明日期、时间;23、无菌物品橱内物品摆放次序正确,先期先用;4、重复使用的器械、器具密闭包装由供给室统一回收处理,科室自行处理的器械必需按程序酶洗-必要时除锈-润滑-枯燥-消毒灭菌;被朊毒体、气性坏疽及突发不明缘由消毒明感染性疾病名称由供给室单独处理;隔离5、凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应无菌一人一用一灭菌；检查器械、填充器等一人一用一消毒;技术67、配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配;8、一般诊疗用品用后准时清洁消毒或灭菌处理,湿化瓶、准时清洁消毒处理,有维护保养记录;9、溶酶24现用现配、超过2小时后不得使用;棉球、棉棒、纱布等一经翻开,注明开启时间,使用时间最长不得超过24小时;10、空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2;循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录完手卫生

整;11、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍,爱尔碘消毒一遍,直径≥5cm;60ml3,500ml瓶消毒液开启后有效期7天;手消毒液开启后有效期30天;12、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干;13、室内湿式清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角,每周对环境彻底清洁、消毒一次;14、衣帽干净,操作时戴口罩,必要时戴防护镜;15500mg／L216、六项指示卡黏贴于病历上;17、外来医疗器械、植入物使用治理标准;18、手术科室备皮方法准时机符合要求;1、把握洗手与手消毒相关学问 ,手卫生学问知晓率100%100%,依从性≥95%;2、标准配置与使用速效手消毒液,出库单挨次归档;3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂枯燥,清洁存放,提倡使用洗手液;4、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒;5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用;6、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲及假指甲;7、连台手术或手术过程中手套破损重进展外科手消毒;

现场查看提问

14分一处不符合2124h现场查看16—处医院感染爆发时马上报告,觉察多重耐药菌感染和定植病人准时与院感科联系、报告;看资料提问不符合2监测2一次性医疗用品医疗废物

3医院感染状况记录;45重点环节、危急因素评估,对侵袭性操作所致感染有监控记录;6性、抗菌药物监控资料,感染病例资料完整,应用质量治理工具进展汇总分析,有整改措施,表达持续质量改进;73手术、生儿等;81、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装前方可入无菌物品橱;一次性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等;23、医疗废物就地处置,分类收集,防止二次污染,不得混入生活垃圾;4、在适当的位置和高度放置利器盒,并标准使用,无盖底分别现象,锐器直接放入防渗漏、防刺伤利器盒内,注明开启时间,外加黄袋;5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求;感染性废物日产日清,损伤性废物不超过

现场查看看资料提问

12分 一处不符合2现场查看提问4—处不符合2现场查看看资料提问8—处不符合2486科;486科;组织治理1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,感染掌握手册记录完整;2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;11-2在职教育 试,有评价,无代签名现象;33、有科室年度医院感染学问培训打算;4、医院感染学问知晓率100%,现场考核提问相关学问,答复正确、完整;1、把握职业防护学问,执行标准预防;现场查看提问10职业防护2—处不符合2后马上上报、填表,并实行相应的措施;3、科室体检资料归档,完整;4的防护用品并正确使用,手术时佩戴外科口罩;5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识;考核标准考核标准扣分标法准12、去污区,检查、包装灭菌区,无菌物品存放区分区明确,标识清楚,由污到洁不穿插,不逆流,各区人员不串岗;34、不同区域人员防护着装符合要求,穿专用服,戴圆帽,外出时更衣、换鞋;5、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,召开专题会议,有记录并落实;67染掌握手册记录完整;1、各室内环境保持清洁,无尘,定期消毒,有污染随时消毒;拖布、布巾分区使用,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干;2、消毒液有效期内使用,使用中消毒液浓度合格,按规定进展浓度监测,有记录;370vw∕cm2;4、各种设备如空气净化器、灭菌器、清洗消毒机等有清洁、修理及保养记录;5、下收下送车辆洁污分开,有明显标识,密闭运送与回收,用后准时清洁与消毒处理,分区存放;不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进展清点;6、依据临床需要确定回收次数和时间,病区一般诊疗用品每日定点回收,专科器械、手术器械用后准时回收;7、依据器械材质、特点、周密程度、污染程度选择适宜的手工、超声和机械清洗方法;

看提问看看资料提问

14分 一处不符合2分28—处不符合扣分8、重复使用的器械、器具按酶洗-润滑-消毒、灭菌,必要时除锈的程序进展处理;9、被朊毒体、气性坏疽及突发不明缘由的传染病病原体污染的器械、器具应双层封闭包装注明感染性疾病名称由供给室单独回收处理;10、装;

11、灭菌包封包标准,重量、体积符合要求,灭菌锅内物品装载、摆放符合要求;12、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期,在有效期内使用,包布清洁无的原则;13、灭菌批次物品有登记明细,可追溯;14、落实外来器械植入物使用治理制度,严格外来器械的回收消毒、灭菌、监测、发放治理,资料完整;1100%,洗手正确率100%,依从性≥95%;234561、一次性医疗用品存放符合要求,标识清楚,分区明确;无过期物品;一次性医疗用品移除外包装前方可入无菌物品存放间;23

看提问看看资料提问

12分一处不符合210分 一处不符合2分直接放入防渗漏、防刺伤利器盒内,注明开启时间,外加黄袋;44851并落实;234512次,记录标准,有考试,有评价,无代签名现象;2、每年至少参与全院院感学问学习一次,成绩合格;3、有科室年度医院感染学问培训打算;4100%,现场考核提问相关学问,答复正确、完整;1、把握职业防护学问,执行标准预防;2、把握职业暴露发生后的处理及报告流程,发生职业暴露后马上上报、填表,并实行相应的措施;3、工作人员定期体检,资料归档,完整;4时防护;5、配备必要的防护用品并正确使用,可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩,手工清洗器械时应穿防护衣,不穿露趾鞋;6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识;

看看资料2看资料2提问看看资料提问8—处不符合2提问

10分 一处不符合18分 一处不符合3分第八局部内镜室医院感染治理考核标准100分项考核标准考核方分项考核标准考核方分法值法12现看场查26分一处4、一般诊疗用品引流瓶、止血带、湿化瓶等每次用后准时清洁消毒处理,湿化瓶由供给室统一回收清洗消毒,每人更换,使用前加灭菌水;引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡3075染时随时消毒,有记录;624小时内使用、注明开启日期、时间,静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用;棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经翻开,使用时24760ml3,500ML730870uW/cm2;9

不符合

室内环境保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角;无菌物品橱内物品摆放次序正确,先期先用;工作时衣帽干净,操作时戴口罩;检查床床单保持清洁,每日更换,有污染时随时更换;镜一换;镜一换;4,ORP≥1100MV;有维护记录;5、注水瓶及连接收每日用后高水平消毒,无菌水彻底冲净,枯燥备用;注水瓶内用水为无菌水,每天更换;6、消毒时,内镜全部浸没于消毒液中,各孔道灌满消毒液,保证清洗与消毒作用时间;78整;9、每日诊疗完毕后对吸引瓶、吸引管、清洗槽等进展清洗消毒处理;每日诊疗工作开头前,必需对当日拟使用的消毒类内镜再次消毒;10、有针对重点人群、重点环节及高危因素的评估清单,制定措施并落实;11、酶液、各种消毒剂等领用单保存完好,备查;1、每日定时监测消毒液浓度并做好记录,依据说明书使用时限使用;看资料8分 一处感2提问不达标3、定期对空气、手、物体外表等进展环境卫生学监测;24、各种监测资料完整,应用质量治理工具进展汇总分析,有整改措施,表达持续质量改进;122一处不2看分符合时间段进展;看资料23提问1、把握洗手与手消毒相关学问,手卫生学问知晓率100%,洗手正确率100%,现场查10 一处依从性≥95%;23451、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移除外包装前方可入

看 分提问12

不符合一处不用 无菌物品橱,一次性无菌物品使用前应检查小包装有误破损、漏气、有效看 分 符合期等;

看资料

2废2、一次性医疗用品如针管、口圈等无重复使用现象; 提问34、在适当的位置和高度放置利器盒,并标准使用,无盖底分别现象,锐器直接放入防渗漏、防刺伤利器盒内,注明开启时间,外加黄袋;5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求;感染性废4861、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,争论争论有记录并落实,感染掌握手册记录完整;看查4—处不符合2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;提问212次,记录标准,有考试,有评价,无代签名现象;234100%,医院感染现场考核提问相关学问,答复正确、看提问查8—处不符合2完整;完整;1、把握职业防护学问,执行标准预防;2并实行相应的措施;看提问查10分—处不符合23、科室体检资料归档,完整;4防护眼罩等,并正确使用;5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识;第九局部感染性疾病科医院感染治理考核标准100分考核工程考核工程考核标准考核方法分值扣分标准1、无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日现场查看38—处期、时间;不符合2、使用中消毒液浓度合格,按规定进展浓度监2间,现用现配;消毒3隔离清洁消毒处理,湿化瓶由供给室统一回收清洗消无菌毒,每日更换,使用前加灭菌水;技术4理,有记录;5、运送工具担架、轮椅等保持清洁,定期消毒,污染时随时消毒,记录完整;6、溶酶24h2h棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间,一经翻开,24h;7、静脉穿刺一人一带一消毒,执行一人一针一管7、静脉穿刺一人一带一消毒,执行一人一针一管25cm;60ml小瓶消毒液开启后3,500ML7天;8、空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不70uW/cm2;9、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干;10、床单位终末消毒准时、彻底,擦床头桌有专用巾,一桌一巾,一用一消毒;11、医疗区域无工作人员生活用品,治疗室、换药室等保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角;物品橱内物品摆放次序正确,先期先用;12、进治疗室衣帽干净,操作时戴口罩;13、床上用品每周更换一次,有污染时随时更换,制止在病房、走廊清点污染的被服;14、六项指示卡黏贴在病历上;15、人同室隔离,用物固定,感染预防掌握措施落实到位,有自查记录;16、不同感染性疾病患者分室安置,床间距≥;粘贴相应隔离标识,严格执行消毒隔离措施,专人专物专用;17、保持病房通风良好,做好物体外表、地面等消毒工作,出院后终末消毒;等消毒工作,出院后终末消毒;18、区域划清楚确,医务人员与病人通道严格分开;1、把握洗手与手消毒相关学问,手卫生学问知晓现场查看12—处100%100%,依从性≥95%;提问不符合手卫生2、标准配置与使用速效手消毒液,出库单挨次归2档;3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂枯燥,清洁存放,提倡使用洗手液;4、现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒;5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用;6、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲;1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医现场查看12不得混入生活垃圾;4、在适当的位置和高度放置利器盒,并标准使伤利器盒内,注明开启时间,外加黄袋;5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求;感染性废物日产日清,损伤性疗用品移除外包装前方可入无菌物品橱内;一次看资料合一次性性无菌医疗用品随用随开,使用前先检查有无破2医疗用品损、漏气、有效期等;医疗废物2、一次性医疗用品如针管无重复使用现象;3、医疗废物就地处置,分类收集,防止二次污染,486、科室医疗废物交接回收记录完整,月底准时交总务科;录中有医院感染状况记录;4、科室有医院感染爆发的应急预案;有重点部位、重点环节、危急因素评估,对侵袭性操作所致感染有监控记录;5、乐观开展院感病例筛查和目标性监测,有细菌应用质量治理工具进展汇总分析,有整改措施,表达持续质量改进;6、每月3呼吸机、生儿等;7、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标,资料完整,应用质量治理工具进展总结分析,有整改措施;8、定期进展院感质量自查,有记录,有持续质量改进;124h现场查看16—处行趋势、爆发时马上报告,觉察多重耐药菌感染看资料不符合医院和定植病人准时与院感科联系、报告;2感染2监测3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记组织组织1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,专现场查看4—处治理题争论有记录,感染掌握手册记录完整;2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;提问不符合212次,记录规现场查看8—处在职范,有考试,有评价,无代签名现象;看资料不符合教育2、每年至少参与全院院感学问学习一次,成绩合提问2格;3、有科室年度医院感染学问培训打算;4、医院感染学问知晓率100%,现场考核提问相关学问,答复正确、完整;配备必要的防护用品并正确使用;4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识;5、不得在工作区域进食、饮水、吸烟等;职业1、把握职业防护学问,执行标准预防;科室体检资现场查看10—处防护料归档,完整;提问不符合22业暴露后马上上报、填表,并实行相应的措施;3、依据职业防护分级原则进展适度、适时防护,4、用后的仪器监护仪、吸痰器等准时清洁消毒处理,有记录;5消毒,记录完整;6、溶酶4、用后的仪器监护仪、吸痰器等准时清洁消毒处理,有记录;5消毒,记录完整;6、溶酶24h2h24h;7考核工程考核标准考核方法分值扣分标准1、无菌物品有效期内使用,容器开启时注明日期、时间;现场查看36—处2、使用中消毒液浓度合格,按规定进展浓度监测,有记录;不符合配制的消毒液注明名称、浓度和时间,现用现配;2消毒3隔离用后准时清洁消毒处理,湿化瓶由供给室统一回收清洗消无菌500mg/L技术消毒液浸泡消毒30分钟后,用冷开水或无菌水冲净晾干725cm;60ml3,500ML7308、空气消毒记录完整,紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2;9、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录;10、 拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬挂晾干;11、 床单位终末消毒准时、彻底,擦床头桌有专用巾,一桌一巾,一用一消毒;12、医疗区域无工作人员生活用品,治疗室保持清洁,定期消毒,无可见灰尘,无卫生死角;物品橱内物品摆放次序正确,先期先用;13、14、

工作人员衣帽干净,操作时戴口罩;床上用品每周更换一次,有污染时随时更换,制止在病房、走廊清点污染的被服;15、16、

六项指示卡黏贴在病历上;117、感染病人与非感染病人分别安置,同类感染病人相对集中,MDRO病人无法单独安置时,同种病原体病人同室隔离,粘贴相应隔离标识,严格执行消毒隔离措施,专人专物专用;18、严格限制探视人员,探视者接触病人前后应行手卫生;生;1、把握洗手与手消毒相关学问,手卫生学问知晓率100%,现场查看12分一处100%100%;提问不符合手卫生2、标准配置与使用速效手消毒液,出库单挨次归档;23、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂枯燥,清洁存放,提倡使用洗手液;4、现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒;5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用;6、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲;1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂,一次性医疗用品移现场查看12分一处不符垃圾;4、在适当的位置和高度放置利器盒,并标准使用,无盖底启时间,外加黄袋;5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求;感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48小时;6、科室医疗废物交接回收记录完整,月底准时交总务科;除外包装前方可入无菌物品橱内;一次性无菌医疗用品随看资料合一次性用随开,使用前先检查有无破损、漏气、有效期等;2医疗用品2、一次性医疗用品如针管无重复使用现象;医疗废物3、医疗废物就地分类收集,防止二次污染,不得混入生活3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记录中有医院感染状况记录;3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项,病程记录中有医院感染状况记录;4、科室有医院感染爆发的应急预案;有重点部位、重点环节、危急因素评估,对侵袭性操作所致感染有监控记录;5、依据医院感染监测要求,开展呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染等目标性监测,严格执行相应的防控措施;乐观开展院感病例筛查,有细菌耐工具进展汇总分析,有整改措施,表达持续质量改进;6、每月3手术、生儿等;7、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标,资料完整,应用质量治理工具进展总结分析,有整改措施;124h现场查看18—处爆发时马上报告,觉察多重耐药菌感染和定植病人准时与看资料不符合医院院感科联系、报告;2感染2监测病例,准时留取标本进展细菌培育,以药敏结果指导抗菌药物使用;8、定期对科室院感质量进展自查,有记录;9、呼吸机相关肺炎掌握有效,感染率降低;组织治理1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,专题争论有记录;感染掌握手册记录完整;2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;现场查看提问4—处不符合2答正确、完整;答正确、完整;1、把握职业防护学问,执行标准预防;科室体检资料归档,现场查看10分一处完整;提问不符合职业22防护马上上报、填表,并实行相应的措施;3防护用品并正确使用;4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求,有标识;5、不得在工作区域内进食、饮水、吸烟等;1、科室每月组织医院感染学问学习2次,记录标准,有考现场查看8—处在职试,有评价,无代签名现象;看资料不符合教育2、每年至少参与全院院感学问学习一次,成绩合格;提问23、有科室年度医院感染学问培训打算;4、医院感染学问知晓率100%,现场考核提问相关学问,回第十一局部病理科医院感染治理考核标准100分考核工程考核标准考核方法分值扣分标准1、拖布、布巾分开使用,分开清洗,拖布标识清楚,消毒后悬现场查看18—处挂晾干;不符合消毒2、医疗区域无工作人员生活用品,保持清洁,定期消毒,无3隔离可见灰尘,无卫生死角;物品橱内物品摆放次序正确,先期先用;3、使用中紫外线灯无灰尘,强度不低于70uW/cm2;空气消毒、维护保养记录完整;4、工作人员衣帽干净,操作时戴口罩,必要时佩戴护目镜、面罩、防水围裙等;5、消毒剂配制、浓度监测有记录;6、定期对医院感染质量进展自查,有记录;1、把握洗手与手消毒相关学问,手卫生学问知晓率100%,洗100%、依从性到达医院目标值;手卫生2、标准配置与使用速效手消毒液,出库单挨次归档;3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢,肥皂枯燥,清洁存放,提倡使用洗手液;4、进展标本操作时戴手套,脱手套后按七步洗手法标准洗手;5、正确使用手套,一次性手套不得重复使用;6、工作时间手部无饰品,不留长指甲,无美甲;

现场查看提问

18分 一处不符合分监测 1、定期对取材室、切片室等室内空气进展检测,有记录; 看资料 4 一处不符合4、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符4、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求;5、感染性废物日产日清,损伤性废物不超过48体处理符合规定,无环境污染和职业损害大事发生;6、科室医疗废物交接回收记录完整,月底准时交总务科;组织1、有科室医院感染治理小组,并定期开展活动,专题争论有记现场查看9—处治理录;感染掌握手册记录完整;提问不符合2、治理小组及各类人员分工清楚,职责明确;33、制定本科室医院感染治理制度、措施、各种传染病职业暴露后应急预案等,并实施;在职11-2次,记录标准,有考现场查看12—处教育试,有评价,无代签名现象;看资料不符合2、每年至少参与全院院感学问学习一次,成绩合格;提问33、有科室年度医院感染学问培训打算;4、医院感染学问知晓率100%,现场考核提