嘉兴市第一医院-王志勇-起搏器植入术后心房电极异常一例（讲课稿 王志勇）

起搏器植入术后心房电极异常一例嘉兴市第一医院王志勇患者信息女，35岁病史：9年来反复出现胸闷乏力头晕黑矇，曾被诊断为“病毒性心肌炎”。辅助检查：DCG示显著窦性心动过缓（平均心率37bpm），频繁出现窦性停搏（最长R-R间期为4.4s）。入院诊断：病态窦房结综合征。手术：于2015年5月11日行起搏器植入术(百多力EstellaDR)。术中测试：感知P波1.3mv,R波7.6mv；

阈值(@0.5ms)RA1.0v,RV1.0v;

阻抗RA328Ω,RV796Ω。出院前程控：感知P波1.1mv,R波5.6mv；

阈值(@0.5ms)RA0.7v,RV1.0v;

阻抗RA331Ω,RV643Ω。3术后1个月（2015.6.27）起搏器随访：查询起搏器记录的感知、阻抗趋势图如下：心房感知、阻抗数值降低。

患者信息5月18日至6月27日RA\RV阻抗趋势图5月18日至6月27日P\R波趋势图4术后1个月（2015.6.27）起搏器随访：查询起搏器记录的阈值趋势图如下：阈值升高。

患者信息5月18日至6月27日RA阈值趋势图微脱位or急性期？？5术后1个月（2015.6.27）起搏器随访：心房感知1.0mv、阻抗251，阈值4.0v@0.4ms。策略分析：1.患者植入的起搏器具有全自动化的功能（百多力EstellaDR）,RA\RV自动调整感知灵敏度，逐跳感知，RA\RV自动阈值管理。起搏器自动生成感知、阈值、阻抗、输出电压等趋势图，便于观察回顾；2.患者自我感觉良好，无不适；3.急性期（植入后8周内）常有阈值升高、测试参数不稳定的表现；4.鉴于以上情况，嘱咐患者1个月后再次随访。

患者信息术后2个月心电图（2015.7.21）54525554V1导联放大5倍后观察，似有P波，若为P波，则P-R间期为330ms，疑似心房感知异常心房起搏脉冲后未见P波1200ms7问题在哪里？a.心房电极脱位？b.心房静止？怎么办

？

a.胸片，判断心房电极位置；b.起搏器程控，测试心房起搏阈值、调整感知灵敏度；

患者信息8患者处理出院前胸片2015.7.22日胸片术后2个月（2015.7.22）起搏器随访：

P波未测出（最大感知灵敏度）、以最大起搏电压7.2v@1.0ms心房未夺获。心电图提示右房感知、起搏功能障碍。1.体表心电图未见自身P波，调试不同起搏电压与脉宽，心房均失夺获。但对比出院前与术后两个月胸片，导线没有移位，断裂，导线与起搏器也没有接触障碍。2.患者有9年的“病毒性心肌炎”病史，心房肌长期受损，导致心房静止，心房电活动和机械活动丧失？3.食道调搏是一项心脏电生理检查的安全非创伤性检查技术。将食道电极安置于心房后部的食道内，通过发出调整或程序刺激来描记心电活动，能很好地显示P波，常用于评价窦房结的功能。策略分析食道调搏食道内心电图：反复调整食道内电极，始终未见心房波。食道电极信号

食道调搏（S1S1刺激，100bpm，起搏电压：30V）食道电极信号食道调搏：予食道内发放100bpm的S1S1刺激（起搏电压为30V），亦未有效带动心房除极。刺激终止后的自主心室激动前后仍未见P波。1.食道内心电图：反复调整食道内电极，始终未见心房波。2.食道调搏：予食道内发放100bpm的S1S1刺激（起搏电压为30V），亦未有效带动心房除极。刺激终止后的自主心室激动前后仍未见P波。策略分析结论1.该患者右心房无感知、起搏未夺获；食道电极左心房未观察到P波、刺激未夺获，符合心房静止的表现。2.暂将起搏模式由DDD改为VVIR。观察一段时间后再进行调整。讨论（一）1.概念：心房静止是指心房无电活动和机械收缩活动，以体表心电图、食管电图及心腔内电图上的心房波消失为特征，可表现为一过性或持续性心房静止。心房静止是一种少见又严重的心律失常，近年国内报道逐渐增多。

多种病因可引起心房肌发生局部或弥漫性变性、坏死、心肌纤维化及大量脂肪细胞集聚、淀粉样变等，使心房肌丧失了电兴奋活动及机械收缩功能，最终导致左室负荷增加，心排血量减少，随年龄增长心功能逐渐下降，临床出现晕厥、心力衰竭、室上性心律失常、甚至猝死等。2.诊断标准：①常规心电图、食道心电图及心腔内电图均不能记录到心房电活动；②颈静脉搏动图、搏动波消失；③X线透视下心房收缩消失；④QRS呈室上性图形（当伴有束支传导阻滞时可呈宽QRS波形)；⑤较高强度的心房刺激不能产生心房激动。心内电生理检查发现右心房各处均无电活动，给予逐渐加大的电流，心房起搏亦无反应，右心室起搏亦未见右室到心房的逆行传导。讨论（一）3.分型：分为3型。①暂时性：如洋地黄、奎尼丁等药物中毒引起；②临终性：常见于患者临终前；③持久性：心房静止不能逆转，永久存在。

15该患者考虑心房静止：1.由于患者原发疾病（“病毒性心肌炎”9年）致心房肌纤维化。2.与电极脱位、磨损、导线插头与起搏器连接障碍等鉴别。3.食道调搏协助诊断提供确切的依据。对起搏模式做出相应调整（VVIR），避免起搏器电池电量的无效流失。临床上有哪些方法能够在植入起搏器前有效鉴别心房静止？以利于起搏器选择。讨论（一）16术后5个月（2015.10.31）起搏器随访：将起搏模式由VVIR调整为VDDR,观察1小时15分钟，再次随访，统计发现有4%的VAT起搏，心房感知1.9mv,阈值未测出。

患者信息心房率统计心房测试1.统计发现VAT起搏，说明起搏器感知到了自身P波，但心房感知测试和较多的Vx-Vx的统计也提示心房感知不足。心房率统计图显示,18%的心房率大于380bpm，提示可能存在房性心律失常。2.一过性、暂时性心房静止？

3.将起搏模式由VDDR改为VDIR。观察1个月。策略分析18术后6个月（2015.11.28）起搏器随访：心房感知0.7mv,阈值0.5v@0.4ms,阻抗507欧姆。

患者信息19术后6个月（2015.11.28）起搏器随访：手动测试心房感知，发现自身P波高度波动较大。统计提示偶发房性心律失常。

患者信息策略：VDIR模式继续观察20术后11个月（2016.4.11）起搏器随访：感知、阈值、阻抗测试参数均正常，P波趋于平稳。起搏模式由VDIR调整为DDDR。

患者信息2015.10.31至2016.4.11P\R波趋势图实时（AP-VP）

术后1年半（2016.10.29）起搏器随访：（第一次随访）

21患者信息实时体表、腔内AP-VP22术后1年半（2016.10.29）起搏器随访：（第一次随访）统计显示房性心律失常事件著增加。

患者信息23术后1年半（2016.10.29）起搏器随访：（第二次随访）

患者信息起搏器未感知到P波，将VS标记为PVC**VS前无心房事件，Vx-Vs小于500ms,该Vs则被定义为PVC24术后1年半（2016.10.29）起搏器随访：（第二次随访）

发现异常后做感知测试，最大感知灵敏度未测出，腔内图未见P波；

患者信息房颤？细小房颤波起搏器未感知到25

术后1年半（2016.10.29）起搏器随访：（第二次随访）

动态心电图：起搏信号至心房I度阻滞

患者信息26

术后1年半（2016.10.29）起搏器随访：（第二次随访）

动态心电图：心房感知不足，起搏功能不良

患者信息患者信息

术后1年半（2016.10.