动脉瘤的腔内治疗课件

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动脉瘤的腔内治疗

分类

?动脉扩张性疾病

?降、腹主动脉瘤

?主动脉夹层动脉瘤

?外周及内脏动脉瘤

?各类假性动脉瘤

?动静脉瘘

主动脉夹层动脉瘤

?DeBakeyIII型夹层动脉瘤患者

?直径>5.5cm,存在持续开放的破口,存在扩张性假腔

?近端瘤颈长度>1.5cm?血管入路条件良好

?高龄,有心、肺、肾功能无法耐受手术

?曾接受过胸腹主动脉手术

?预期寿命>6月

适应证

新观点

?直径<5cm，假腔无扩大，但真腔受压明显，尤其真、假腔直径比值<1/10

?近端锚定区不足，创建“额外”锚定区(extralandingzone)

?常规入路血管条件差，经髂动脉甚至腹主动脉动脉释放支架

JVascSurg2002;36:1211-8注意事项

?近端锚定要充分，以免移位

?平均动脉压降至50~60mmHg以下

?避免不必要的球囊扩张

?累及T8-L1时，术前根最大动脉CT重建

主要并发症

?????内漏

入路血管的损伤

支架移位

移植后综合征

截瘫

创建额外锚定区的方法

直接覆盖左锁骨下动脉

?术前必须评估双侧椎动脉及Willis环。我科应用6例均未发生脑或上肢缺血症状。

创建额外锚定区的方法

辅助性颈-颈-锁骨下动脉旁路，应用３例，随访

至今，效果满意。

左锁骨下动脉

破口

辅助性颈-颈-锁骨下动脉旁路

全段降主动脉瘤

特殊病例

?全段降主动脉瘤-自峡部至腹腔动脉水平上方，最大瘤径>7cm?方案-四支架套叠治疗

术前根大动脉评估

根大动脉位于T11-12水平

术前造影

释放第一个支架

释放第二个支架

标记腹腔干

释放第三个支架

释放第四个支架

注意：避免覆盖腹腔干

术后即时造影

注意：支架远端平T11椎体下缘，避免覆盖根大动脉。

球囊扩张

球扩后造影

结果

?效果满意,少许内漏

?球囊扩张后内漏减少

?术后恢复顺利，无截瘫

术前

术后

腹主动脉瘤

腹主动脉瘤（AAA）

?AAA腔内修复术（EVAR）

?1991年，Parodi制成直型腔内移植物（stent-graft，SG)，首次对AAA患者行腔内治疗

AnnVascSurg1991;5:491-499形态学条件

?近端瘤颈长>1.5-2cm?入路动脉无明显狭窄和扭曲

?瘤腔无异常重要血管（副肾动脉）开口

?肠系膜下动脉不是肠道主要的血供来源

?近端瘤颈角度<60-75o形态学条件

?操作技术提高、移植物改进可适当放宽形态学限制

?瘤颈－1cm左右

?导入动脉狭窄－PTA/髂动脉导入

?严重扭曲－选用柔顺、贴壁性能好的移植物/导丝牵张技术

适应证

?有手术指征并符合EVAR形态学要求

?尤其适合存在传统手术高危因素者

复杂性AAA?IIC型、III型AAA?入路动脉（髂动脉或股动脉）有严重的扭曲，成角或狭窄

?同时伴有肾动脉病变

?瘤体成角<120o

解决方法

?IIC型AAA:重建一侧髂内动脉

?III型AAA:采用SG的裸架部分跨肾动脉固定

?入路动脉（髂、股动脉）有严重的扭曲、成角或狭窄

?植入AUI型SG+股股转流

?拉直入路动脉后导入SG?对狭窄的髂动脉扩张成形或植入支架

解决方法

?瘤体成角<120°：

?植入AUI型SG+股股转流

?同时伴有肾动脉病变:?首先释放SG?其次行肾动脉的扩张成形或植入支架

?以免SG压迫已释放的肾动脉支架

IIC型

腹主、双侧髂总动脉囊形动脉瘤

AUI型人工血管内支架修复

再行左髂总动脉结扎

右—左股股转流

IIC

型

最大径7.1cm左侧髂内动脉闭塞

手术方法

分叉型人工血管内支架修复

左侧髂内动脉内膜剥脱

左侧髂外—髂内动脉人工血管旁路

术后54月CT瘤腔封堵满意

旁路人工血管通畅

III型

最大径

8.0cm近端瘤颈1.0cm

瘤体严重成角

手术方法

经右髂外动脉植入AUI人工血管内支架近端裸架跨右肾动脉

扎左髂总动脉

结右髂外动脉—左股总动脉人工血管旁路，

倒灌左髂内动脉

24月CT无内漏

瘤腔封堵满意

无内漏

右侧肾动脉通畅

IIB型

最大径:5.0cm右侧肾动脉严重狭窄

右肾动脉严重狭窄

先植入Talent分叉型移植物

再行右肾动脉的扩张成形和植入支架

技术成功

随访:1月

恢复良好，6月右肾明显增大。

并发症-内漏

?发生率高达13％－44％

?处理意见不一

?自然转归不明

?强调术后密切随访的必要性

IIIIIIIVI型内漏的预防

预防

????准确释放

附着部和连接部适当球扩

有条件和空间－延伸移植物

裸支架增加贴附力

I型内漏的处理

?保守治疗－不推荐

?

球囊扩张

?

延伸移植物-cuff/extension?

中转手术

cuff/extension导入

释放cuff结束

Ⅱ型内漏的处理

?随访

?动脉栓塞（瘤腔或动脉）

?经动脉栓塞

?经腰瘤腔穿刺栓塞

?争议－预防性栓塞？

?外科手段

?腹腔镜结扎

?中转手术

II型内漏腔内栓塞（弹簧圈）

Blackarrow-髂动脉环与腰动脉沟通

Blackarrow-栓塞腰动脉

JVascSurg2003;37:1155-61.II型内漏-经腰穿刺栓塞

穿刺针

定位

预防性栓塞

术前IMA通畅

预防性栓塞

JEndovascTher2003;10:227–232III型内漏

?立即处理

?腔内治疗

?延伸移植物

?在原SG腔内叠加SG?改AUI型SG?中转手术

Ⅲ型内漏的处理

?植入另一直型SGIII型内漏处理-改AUIIV型内漏处理

?术中IV型内漏可忽略

?自限性，一般不需处理

?30天后仍存在，应考虑其它内漏可能

其它并发症

?????

移位

栓塞

移植后综合征

动脉损伤

中转手术

腹主动脉假性动脉瘤

?患者，男性，39岁。

?外院肠系膜上动脉动脉瘤术后10月，腹痛1周入院。

?术后持续腹泻，1周前明显腹痛渐加剧来诊。

?第一次手术行动脉瘤切除（腹主动脉前壁楔型切除、缝合

）。

?追问病史，有虹膜炎、频发口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤红斑史，考虑Behcet's病

术前CT考虑腹主动脉缝合处形成的假性动脉瘤

术前造影

造影结果

?瘤体4×4cm2，破口大小1cm?瘤体位于肾动脉和腹腔干之间，两血管间距5cm?肠系膜上动脉远端通过Riolan弓侧支显影

腹腔干

瘤体

破口直径1cm4cm5cmRiolan弓完整

手术方案

?难点－可供操作空间少，误堵腹腔干及肾动脉可能

?解决方案

?26×24×30mm国产支架（Aegis),备一cuff（长25mm）

?支架下缘紧贴肾动脉释放

?如误堵腹腔干－行脾切除，髂－脾动脉搭桥逆行灌注腹腔干

术后造影

肾动脉

远端裸架末端

结果

?封堵满意

?瘤体仅有少量渗漏

?IMA造影见Riolan弓显影，并灌注SMA远端及分支。

Riolan弓

破裂腹主动脉瘤（RAAA)概况

?传统手术死亡率50％（40－70％）

?1994年EVAR首次用于RAAA治疗

?EVAR治疗RAAA死亡率17％（0－40％）

开放型

限制型

封闭型

*Lancet1994;344:1645

主要原则

?术前评估－解剖学标准要遵循，要求可适当放松

?瘤颈－口径大、漏斗型

?评估方法－CT必要而非必须

?麻醉－推荐局麻

?全麻诱导期：血流动力学波动、

肌松、对出血的限制作用消失

主要原则

?限制性液体复苏

?控制收缩压60~100mmHg

?移植物选择

?AUI+Crossover-首选

?直型SG

诊治步骤

RAAA患者

收缩压>60，无心律

失常和停博

放射科

收缩压<60、或心律

失常、或停博

手术室

造影

不符合EVAR解剖

条件

反复或持续性

心跳停博

CT符合EVAR解剖

条件

EVAR开放手术

辅助手段

?对血流动力学不稳定的患者，建议经肱动脉插入球囊阻断肾上主动脉

存在的问题

?腹腔筋膜室综合症（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）

最常见于：严重腹部创伤、AAA破裂

?①腹膨胀和腹壁紧张

?②心率加快和(或)血压下降

?③吸气压峰值增加(＞0.83kPa)低氧血症、高碳酸血症

?④少尿或无尿，对液体复苏、多巴胺及袢利尿剂无效

?Ⅱ型内漏

病例报道

????患者，男，81岁

突发腰腹痛3天，加重伴头晕、冷汗14小时

外院CT—RAAA入院后1小时症状再次加重，血压为0

?造影证实腹主动脉瘤，瘤体近远端各有一处破裂，在分叉以上植入两个直型SG。

造影结果

术后即时造影

结果

?封堵满意，有效控制出血。

?血流动力学、血红蛋白、血球压积稳定。

?术后并发急性肾衰，ACS，第三天死亡。

经验教训

?微创手段可以达到迅速止血，维持血流动力学稳定

?尤其适用高龄、一般情况差的患者。

?技术方面具有可行性。

?术后肾衰、ACS等并发症的防治至关重要。

周围动脉瘤

脾动脉瘤

弹簧圈及明胶海绵栓塞

锁骨下动脉瘤

人工血管内支架（Wallgraft)修复术

Behcet's病-椎动脉假性动脉瘤