危重病人的气道处理和容量治疗

危重病人的气道处理和容量治疗第1页，共145页，2023年，2月20日，星期六交流内容呼吸道的解剖和评估常用气道保护和处理的方法特殊的气道保护方法常见危重病人的气道处理第2页，共145页，2023年，2月20日，星期六呼吸道的解剖和评估第3页，共145页，2023年，2月20日，星期六上呼吸道的组成咽部鼻咽部口咽部喉部第4页，共145页，2023年，2月20日，星期六第5页，共145页，2023年，2月20日，星期六第6页，共145页，2023年，2月20日，星期六第7页，共145页，2023年，2月20日，星期六第8页，共145页，2023年，2月20日，星期六第9页，共145页，2023年，2月20日，星期六第10页，共145页，2023年，2月20日，星期六第11页，共145页，2023年，2月20日，星期六常用气道处理的方法第12页，共145页，2023年，2月20日，星期六常用气道处理方法面罩通气口咽或鼻咽通气道喉罩通气道经口或经鼻气管插管气管造口第13页，共145页，2023年，2月20日，星期六第14页，共145页，2023年，2月20日，星期六第15页，共145页，2023年，2月20日，星期六第16页，共145页，2023年，2月20日，星期六第17页，共145页，2023年，2月20日，星期六第18页，共145页，2023年，2月20日，星期六第19页，共145页，2023年，2月20日，星期六第20页，共145页，2023年，2月20日，星期六第21页，共145页，2023年，2月20日，星期六第22页，共145页，2023年，2月20日，星期六第23页，共145页，2023年，2月20日，星期六第24页，共145页，2023年，2月20日，星期六第25页，共145页，2023年，2月20日，星期六第26页，共145页，2023年，2月20日，星期六第27页，共145页，2023年，2月20日，星期六第28页，共145页，2023年，2月20日，星期六第29页，共145页，2023年，2月20日，星期六第30页，共145页，2023年，2月20日，星期六第31页，共145页，2023年，2月20日，星期六气管插管经口气管插管明视经口气管插管（常用）盲目经口气管插管经鼻气管插管明视经鼻气管插管盲目经鼻气管插管第32页，共145页，2023年，2月20日，星期六两种气管插管方法的比较经口气管插管经鼻气管插管放置时间短，<7天长，>7天导管内径、长度内径大，短内径小，长病人舒适性难以耐受较易耐受护理难易较容易较困难第33页，共145页，2023年，2月20日，星期六经口气管插管的步骤气道评估主要目的是了解是否存在困难气道

麻醉处理气管插管及固定第34页，共145页，2023年，2月20日，星期六气道评估的依据张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲—颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物实验室检查第35页，共145页，2023年，2月20日，星期六解剖结构和插管难度的关系Mallampati评估喉结高，仅见硬腭下颌脱位颏胸间距缩短下颌骨长度下颌角—下颏距离寰枕关节的伸展度气道病变，肿瘤短颈（如肥胖病人）颞颌韧带钙化上门齿前突胸骨向前突出颈椎弯曲度巨舌面部水肿上、下颌骨骨折第36页，共145页，2023年，2月20日，星期六Mallampati张口度评估法第37页，共145页，2023年，2月20日，星期六第38页，共145页，2023年，2月20日，星期六第39页，共145页，2023年，2月20日，星期六第40页，共145页，2023年，2月20日，星期六第41页，共145页，2023年，2月20日，星期六经口气管插管的麻醉局部麻醉局部浸润表面麻醉全身麻醉静脉快速诱导吸入麻醉第42页，共145页，2023年，2月20日，星期六第43页，共145页，2023年，2月20日，星期六第44页，共145页，2023年，2月20日，星期六口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线第45页，共145页，2023年，2月20日，星期六头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线第46页，共145页，2023年，2月20日，星期六头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线第47页，共145页，2023年，2月20日，星期六第48页，共145页，2023年，2月20日，星期六选择合适的气管导管经口气管插管男性病人7.5~8.5mm女性病人6.5~7.5mm经鼻气管插管男性病人7.0~8.0mm女性病人6.0~7.0mm第49页，共145页，2023年，2月20日，星期六气管造口在危重病人处理时十分有效主要优点护理方便可进食，有利于营养支持病人比较舒适可以长期保存第50页，共145页，2023年，2月20日，星期六危重病人紧急气管造口步骤颈部局麻和环甲膜穿刺在第2~3气管软骨环处穿刺（18G）并插入导引钢丝小尖刀破皮后，用特制血管钳经导引钢丝（或扩张器）扩大创口经导引钢丝插入气管造口的套管第51页，共145页，2023年，2月20日，星期六特殊情况的气道处理第52页，共145页，2023年，2月20日，星期六昏迷病人的气道处理是否有反流和误吸的危险是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中枢损伤造成通气障碍呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气第53页，共145页，2023年，2月20日，星期六上呼吸道梗阻原因舌根后坠咽、喉水肿新生物异物肥胖第54页，共145页，2023年，2月20日，星期六上呼吸道梗阻的处理头后仰，托下颌手法去除异物放置口咽或鼻咽通气道放置喉罩气管插管气管造口第55页，共145页，2023年，2月20日，星期六昏迷病人饱胃应尽快采取措施保护气道最快速、有效的手段：气管插管气管插管的方法降低胃内酸度放置胃管吸引后拔除胃管sellic手法清醒气管插管第56页，共145页，2023年，2月20日，星期六头、面部创伤病人的气道保护危险来源骨折出血上呼吸道梗阻气管插管有很大困难处理原则防止血液侵入气道立即放置口咽或鼻咽通气道寻求麻醉和五官科医生帮助第57页，共145页，2023年，2月20日，星期六小结在危重病人，气道保护至关重要在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅气道保护的策略有非侵入性面罩、通气道和喉罩等侵入性气管插管和气管造口等第58页，共145页，2023年，2月20日，星期六小结各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用遇到特殊情况时应沉着、冷静，积极处理寻求帮助第59页，共145页，2023年，2月20日，星期六危重病人输血指征和容量替代治疗复旦大学附属中山医院麻醉科第60页，共145页，2023年，2月20日，星期六有关输血指征（transfusiontrigger）的讨论第61页，共145页，2023年，2月20日，星期六ASA输血指南(Anesthesiology,1996,84:32)红细胞输注指南Hb<60g/L一般可考虑输注Hb>100g/L则一般不必输注若Hb在60~100g/L之间，则应根据氧合不良的危险程度考虑是否需要输注必须根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量）综合考虑，而不仅仅将Hb的数值作为唯一的指标第62页，共145页，2023年，2月20日，星期六卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变急性大出血出血量>30%血容量可输入全血第63页，共145页，2023年，2月20日，星期六临床输血参考标准病人病情Hct低限健康18%合并全身疾病，代偿功能良好24%合并有症状的心脏病30%第64页，共145页，2023年，2月20日，星期六危重病人输血指征的研究第65页，共145页，2023年，2月20日，星期六第66页，共145页，2023年，2月20日，星期六051015202530时间(天)0102030405060708090100110120Hb(g/L)开放输血指征严格限制指征P<0.01重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999N=838第67页，共145页，2023年，2月20日，星期六入选和排除标准入选标准预计在ICU时间超过24小时在72小时内Hb<90g/L需要液体复苏治疗获得病人的知情同意排除标准年龄<16岁禁忌使用血液制品12小时内输血>3U或Hb下降>30g/L慢性贫血（Hb<90g/L>1个月）脑死亡或预计病人将在24小时内死亡第68页，共145页，2023年，2月20日，星期六第69页，共145页，2023年，2月20日，星期六第70页，共145页，2023年，2月20日，星期六第71页，共145页，2023年，2月20日，星期六第72页，共145页，2023年，2月20日，星期六第73页，共145页，2023年，2月20日，星期六第74页，共145页，2023年，2月20日，星期六第75页，共145页，2023年，2月20日，星期六分组分析心血管疾病组两组死亡率无显著性差异缺血性心脏病组开放输血组略好，但无统计学意义机械通气组两组在机械通气时间和脱机时间方面无显著性差异第76页，共145页，2023年，2月20日，星期六第77页，共145页，2023年，2月20日，星期六第78页，共145页，2023年，2月20日，星期六研究结论输血指征定为70g和100g同样安全可能限制输血组的死亡率还会低于开放输血组分组分析结果与总体分析结果相仿，而缺血性心脏病是例外输血并发症，尤其是肺水肿的发生率开放组高于限制组限制输血不会影响临床结局，但能够减少输血，节省费用第79页，共145页，2023年，2月20日，星期六第80页，共145页，2023年，2月20日，星期六第81页，共145页，2023年，2月20日，星期六第82页，共145页，2023年，2月20日，星期六第83页，共145页，2023年，2月20日，星期六第84页，共145页，2023年，2月20日，星期六研究结论红细胞贮存时间对输注红细胞的效果有影响失去变形能力与毛细血管相互作用库血中细胞因子增加危重病人输注RBC>15天，并不能增加组织的氧摄取临床研究提示，输注库血有可能增加死亡率第85页，共145页，2023年，2月20日，星期六心脏病人输血指征的研究第86页，共145页，2023年，2月20日，星期六有关心脏病人输血指征的三种假设低Hb（<8og/L）增加心脏并发症高Hb（>8og/L）增加心脏并发症低Hb（<8og/L）不增加心脏并发症第87页，共145页，2023年，2月20日，星期六心脏病人输血指征低Hb（<8og/L）增加心脏并发症高Hb（>8og/L）增加心脏并发症低Hb（<8og/L）不增加心脏并发症第88页，共145页，2023年，2月20日，星期六Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion

WuWen-Chih,etal.NEnglJMed,2001,345(17):1230~1236.回顾性资料，病人总数78,974第89页，共145页，2023年，2月20日，星期六第90页，共145页，2023年，2月20日，星期六第91页，共145页，2023年，2月20日，星期六第92页，共145页，2023年，2月20日，星期六在患有急性心肌梗死的老年病人，当他们入院时红细胞压积为30%或低于30%时，输血不会增加短期内的死亡率。即使入院时红细胞压积达到33%，输血依然有效。WuWen-Chih,etal.Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion.NEnglJMed,2001,345(17):1230~1236第93页，共145页，2023年，2月20日，星期六这篇文章有严重的局限性回顾性总结，从数据库获得数据，有较高的排除率与高血红蛋白的病人相比，低血红蛋白的病人病情更重，急性心肌梗死后的并发症较多，并且较少有机会接受创伤性或药物性治疗没有对输血的指征和输血前的血红蛋白值进行精确的定义第94页，共145页，2023年，2月20日，星期六心脏病人输血指征低Hb（<8og/L）增加心脏并发症高Hb（>8og/L）增加心脏并发症低Hb（<8og/L）不增加心脏并发症第95页，共145页，2023年，2月20日，星期六ICU患者的血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998在ICU根据Hct水平将2202例病例分成三组所做的回顾性观察LMHLMHLMH50454035302520第96页，共145页，2023年，2月20日，星期六20151050LowMediumHighFrequency(%)ICU患者的血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率严重左心衰所有原因所致死亡率局部缺血SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998心梗第97页，共145页，2023年，2月20日，星期六心脏病人输血指征低Hb（<8og/L）增加心脏并发症高Hb（>8og/L）增加心脏并发症低Hb（<8og/L）不增加心脏并发症第98页，共145页，2023年，2月20日，星期六428冠脉搭桥术患者随机分成2组研究组输血指征:Hb<8g/dL(n=212)对照组输血指征:Hb<9g/dL(n=216)CABG手术患者的输血研究BraceyAW,Transfusion1999变量年龄体重性别术前用药阿司匹林华法林钠肝素噻氯匹定术前实验室检查Hb(g/dL)红细胞压积(%)凝血时间(s)血小板计数(1000/mm3)肌酐（mg/dL）手术概况植入数/每病人移植IMA病人（%）心肺旁路术时（分）用钳时间（分）估计失血量（ml）术后失血（ml）实验组与对照组相关因素比较6111861682/1871217514.21.241.73.711.80.7218591.060.243.40.99359263518111657110985536211841683/1768216514.31.241.93.611.80.7211531.030.263.40.9966026361711235401158563第99页，共145页，2023年，2月20日，星期六降低CABG输血指征对患者转归的影响并发症试验组（%）对照组（%）房性心律失常30（14）40（19）室性心律失常13（6）9（4）心肌梗死1（0.5）0（0）神经功能障碍11（5）9（4）肺部并发症57（27）64（30）肾功能衰竭8（4）5（2）感染5（2）3（1）BraceyAW,Transfusion1999第100页，共145页，2023年，2月20日，星期六低Hb输血指征在重症监护心血管病人中的安全性HebertPC,CritCareMed2001TRICC临床研究的357例心血管疾病患者随机分成2组：限制组（n=160）和开放组（n=197）7%6%心脏停搏5%1%心源性休克5%5%瓣膜病7%6%充血性心衰17%23%外周血管疾病10%7%缺血性心脏疾病(CABG)14%13%缺血性心脏疾病(noCABG)开放组限制组实验设计:第101页，共145页，2023年，2月20日，星期六HebertPC,CritCareMed2001所有心血管病病人局部缺血性心脏病病人低Hb输血指征在重症监护心血管病人中的安全性1009080706050051015202530LiberalRestrictivep=0.95存活率（%）时间（天）051015202530LiberalRestrictivep=0.951009080706050时间（天）第102页，共145页，2023年，2月20日，星期六8g/dL的输血指征不会明显影响病人的预后而且，在不增加患者风险的情况下可节约红细胞资源，降低输血带来的风险结论：低水平输血指征不影响患者的预后第103页，共145页，2023年，2月20日，星期六因此

70~80g/L（7~8g/dL）的输血指征适合于大多数病人，包括重症病人心脏病病人第104页，共145页，2023年，2月20日，星期六危重病人的容量治疗第105页，共145页，2023年，2月20日，星期六危重病人的容量治疗在ICU中，低血容量和休克是ICU医生每天都要面临的问题

第106页，共145页，2023年，2月20日，星期六因此根据病人的病情如何合理使用各种容量治疗液体？危重病人的容量治疗第107页，共145页，2023年，2月20日，星期六第108页，共145页，2023年，2月20日，星期六第109页，共145页，2023年，2月20日，星期六第110页，共145页，2023年，2月20日，星期六第111页，共145页，2023年，2月20日，星期六第112页，共145页，2023年，2月20日，星期六第113页，共145页，2023年，2月20日，星期六第114页，共145页，2023年，2月20日，星期六第115页，共145页，2023年，2月20日，星期六输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要

1000ml乳酸林格氏液

20％血管内

80％组织间隙出血2050ml第116页，共145页，2023年，2月20日，星期六第117页，共145页，2023年，2月20日，星期六第118页，共145页，2023年，2月20日，星期六第119页，共145页，2023年，2月20日，星期六第120页，共145页，2023年，2月20日，星期六第121页，共145页，2023年，2月20日，星期六机体细胞的新陈代谢呼吸皮肤蒸发尿量禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液

危重病人生理需要液体量满足以下需要第122页，共145页，2023年，2月20日，星期六第1个10kg需要量100ml/kg第2个10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量计算方法第123页，共145页，2023年，2月20日，星期六危重病人失血和血管扩张危重病人失血包括以下几部分出血术后渗血、渗出液可能存在的溶血第124页，共145页，2023年，2月20日，星期六危重病人失血和血管扩张危重病人血管扩张可能由以下方面引起感染，毒血症体温升高血管活性药物的使用其它因素围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液第125页，共145页，2023年，2月20日，星期六第126页，共145页，2023年，2月20日，星期六第127页，共145页，2023年，2月20日，星期六第128页，共145页，2023年，2月20日，星期六第129页，共145页，2023年，2月20日，星期六VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156标准Bern成分容量治疗计划出血量治疗方案0~1000ml人工胶体按照失血量等量补充1000~5000ml浓缩红细胞:人工胶体=1:1>5000ml浓缩红细胞:FFP=1:1第130页，共145页，2023年，2月20日，星期六各血液成分的主要功能第131页，共145页，2023年，2月20日，星期六人体容量指标的耐受限度指标 耐受下限 相应失血比例及量 适用的制剂血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体

红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞

总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液

凝血因子 10%90%/4500ml FFP

血小板 20%145%/7500ml 浓缩血小板 第132页，共145页，2023年，2月20日，星期六第133页，共145页，2023年，2月20日，星期六首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序第134页，共145页，2023年，2月20日，星期六首先目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序第135页，共145页，2023年，2月20日，星期六可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉第136页，共145页，2023年，2月20日，星期六全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld1965）全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量病原体传播：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往不必要输注任何血液制品第13