高冠民痛风自动保存的

高冠民痛风自动保存的1第1页，共79页，2023年，2月20日，星期三痛风的定义

是嘌呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。第2页，共79页，2023年，2月20日，星期三3一般情况风湿性疾病,代谢性疾病嘌呤代谢异常导致血尿酸增高原发性痛风，占95%继发性痛风,占5%男女之比为10~20：140~50岁是发病高峰

30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生:201:第3页，共79页，2023年，2月20日，星期三没有尿酸就没有痛风

高尿酸血症≠痛风

尿酸水平痛风发病率

>9.0 8.0%7.0–8.9 0.5%<7.0 0.1%高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风4第4页，共79页，2023年，2月20日，星期三高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤第5页，共79页，2023年，2月20日，星期三6高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）患病率（%）年龄第6页，共79页，2023年，2月20日，星期三7高尿酸血症发展速度惊人年代作者样本年龄范围SUA均值高尿酸血患病率－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

1980方圻５０２２０－６０Ｍ：４.4±1.01.4%F:3.4±0.91.3%1987-1988

李莹

３５２０４０－５８Ｍ：5.8±??F:4.7±??1997

杜蕙

１０１７１５以上Ｍ:5.7±1.314.2%F:4.4±1.17.1%1999

赵冬８１０２５－６４Ｍ：5.9±1.717.7%

F:4.6±1.410.8%－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

第7页，共79页，2023年，2月20日，星期三8帝王将相病已经花落百姓家第8页，共79页，2023年，2月20日，星期三暴发户经济中国的科长病当欧美国家高血压、高血脂、高血糖的发生在下降的时候，中国在突飞猛进别人已经享用的，正是我们追求的，别人耻于的，正是我们体验的，别人已经绅士了，部分中国人还在流氓化每一个中国人都觉得不做流氓就吃亏了，因为当欧美国家享受和谐的时候，中国正在被和谐中国梦，我们在路上第9页，共79页，2023年，2月20日，星期三10GOUT有凝结，滴的意思，过饱和尿酸会在关节、肾和组织中沉积除灵长类之外的哺乳动物如虎、狮、熊有尿酸酶，分解尿酸为水溶性尿囊素，所以不患痛风尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主要抗氧化剂发病机制第10页，共79页，2023年，2月20日，星期三第11页，共79页，2023年，2月20日，星期三血尿酸水平升高的原因排出减少合成增加混合成年人的高尿酸血症排出减少占90％第12页，共79页，2023年，2月20日，星期三食物中嘌呤的含量食品名称嘌呤食品名称嘌呤食品名称嘌呤（mg/100g)（mg/100g)（mg/100g)肉类

内脏类

蔬菜

牛肉

40.0肝

95.0白菜5.0

羊肉

27.0

肾

80.0胡萝卜8.0

猪肉

48.0肺

70.0黄瓜3.3

鸡肉

31.0舌

55.0西红柿4.2

火腿

55.0粮食类菠菜23.0鱼类

大米18.0花生米32.0

沙丁鱼

118.0小米6.1水果

鲱鱼

69.0面2.3苹果0.9

鲭鱼

24.0豆类

橙子1.9牛奶1.4扁豆54.0葡萄0.5鸡蛋0.4大豆27.0核桃仁

8.413第13页，共79页，2023年，2月20日，星期三饮酒者容易得痛风同时进食高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物啤酒含有丰富的嘌呤血乳酸增高，抑制肾小管尿酸排泄促进核苷在肝脏的分解使血尿酸增高

14第14页，共79页，2023年，2月20日，星期三铅中毒与痛风铅容器制备的食物或饮料职业性的铅中毒损害肾小管使尿酸重吸收增加，排出减少15第15页，共79页，2023年，2月20日，星期三药物致痛风急性发作利尿剂（如噻嗪类利尿剂）、维生素B1、青霉素、小剂量阿司匹林抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）、促尿酸排泄药（苯溴马隆）环孢素、果糖、吡嗪酰胺等影响尿酸清除16第16页，共79页，2023年，2月20日，星期三17继发痛风的病因尿酸产生过多急、慢性白血病多发性骨髓瘤淋巴瘤癌肿化疗或放疗后肾排泄尿酸减少慢性肾功能不全服用噻嗪类利尿剂服用吡嗪酰胺第17页，共79页，2023年，2月20日，星期三痛风性关节炎的四个阶段无症状期，高尿酸血症期急性期间歇期慢性期18第18页，共79页，2023年，2月20日，星期三急性痛风性关节炎19灯红酒绿之后，夜深人静之时其快如风，其痛如割夜间发作、红肿热痛，皮肤静脉扩张可伴有全身不适甚至发热

85%单关节起病第19页，共79页，2023年，2月20日，星期三20受累关节的分布第一跖趾关节60%，90%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：不禁止第20页，共79页，2023年，2月20日，星期三何以第一跖趾关节好发？

关节周围血管少，PH值低

第一跖趾关节承受压力大

局部温度低何以男性多见？雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸第21页，共79页，2023年，2月20日，星期三痛风结节（痛风石）22除中枢神经系统外均可见血尿酸>600μmol/L时100%血尿酸<540μmol/L时极少好发部位：外耳、尺骨鹰嘴少发部位：指、掌、脚数个淡黄或白色圆形结节小米~鸡蛋大小

第22页，共79页，2023年，2月20日，星期三还是痛风石第23页，共79页，2023年，2月20日，星期三急性发作的诱因大量饮酒或进食含嘌呤的食物劳累过度或关节劳损情绪激动或精神刺激受冷受潮手术创伤药物诱发应用利尿剂放疗化疗等24第24页，共79页，2023年，2月20日，星期三痛风与高尿酸血症的“难兄难弟”们!并发症（直接损害）：高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症伴发病（伴随出现）：代谢综合征、高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等25

第25页，共79页，2023年，2月20日，星期三26--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------研究项目时间样本尿酸与CVD有关--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ChicagoHeartAssociationDetectionProjectinIndustry197924,997+HypertensionDetectionandFollowupProgram198510,940+KaiserPermanenteMultiphasicheathCheckup19902,062+

OloivettiHeartStudy1994547+NHNESI19955,421+Aldermanetal19997,978+Lehtoetal19981,017+CommunityHypertensionInterventionProject1999718+NHNESIII199916,025+SHEP19994,327+Kleinetal19732,530+Ruenanenetal19826,355+

HonoluluHeartProgram19847,705+_EuropeanWorkingPartyonHighBloodPressureintheElderly1991822-Wannametheeetal19977,688+FraminghamHeartStudy19996,763+第26页，共79页，2023年，2月20日，星期三痛风性肾病—临床20%~40%，尸检100%271、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔小管细胞变性坏死各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质纤维化肾萎缩尿毒症表现早期肾小管损害晚期肾小球损害第27页，共79页，2023年，2月20日，星期三2、急性痛风肾病肾小管水平的梗阻引起急性肾衰多见于继发性痛风，血尿酸水平往往>640μmol/L第28页，共79页，2023年，2月20日，星期三3、尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%纯尿酸结石：可透X-ray可有血尿、绞痛第29页，共79页，2023年，2月20日，星期三痛风病人应该做那些检查？血常规，血UA、肝肾功能、血脂血糖、CRP、ESR尿常规，24h尿UA、Cr、Pro定量滑囊液检查，痛风石活检关节影像检查ECG，泌尿系统超声等30第30页，共79页，2023年，2月20日，星期三31痛风第31页，共79页，2023年，2月20日，星期三影像学检查32第32页，共79页，2023年，2月20日，星期三33X-ray特征晚期关节面骨端皮质穿凿样、蜂窝状、圆形骨质透亮缺损第33页，共79页，2023年，2月20日，星期三双能量CT

34第34页，共79页，2023年，2月20日，星期三35第35页，共79页，2023年，2月20日，星期三具备以下三项之一者可确诊1985年Holmes标准①关节液有尿酸盐结晶②痛风石③典型的临床表现36第36页，共79页，2023年，2月20日，星期三

1、急性关节炎一次以上的发作2、1天内炎症达高峰3、单关节炎发作4、发红复盖关节5、1MTP疼痛或肿胀6、单侧1MTP关节发作7、单侧跗关节发作8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、骨皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性

须满足至少6条或以上标准

1977年ACR分类标准WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900第37页，共79页，2023年，2月20日，星期三与假性痛风的鉴别痛风假性痛风性别95％男性60％男性年龄中老年老年发病急性可急或渐进疼痛程度剧烈较重持续时间数天至2周数天数周受累关节第一跖趾关节大关节（膝、腕）血尿酸升高正常X线骨呈穿凿样软骨钙化滑液结晶尿酸盐焦磷酸钙或磷灰石第38页，共79页，2023年，2月20日，星期三2012年痛风诊治指南392012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.Part2:TherapyandAntiinflammatoryProphylaxisofAcuteGoutyArthritis.ArthritisCare&Research2012;(64):1447-1461第39页，共79页，2023年，2月20日，星期三Rheumatology2008;47:355–361SiveraF,etal.AnnRheumDis2014;73:328–335AnnRheumDis2009;68:1086–1093第40页，共79页，2023年，2月20日，星期三3e才是真的循证医学

(Evidence,Expertise,Exchange)

证据evidence专家经验expertise

只有专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚交流exchange

包括专家交流和病人的交流第41页，共79页，2023年，2月20日，星期三第42页，共79页，2023年，2月20日，星期三Evidence-BasedMedicine

慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。老的医学方法的新外号第43页，共79页，2023年，2月20日，星期三

高素质临床医生最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果医学的目的是

给每一个病人目前最好最适合的治疗用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。第44页，共79页，2023年，2月20日，星期三Evidence-basedmedicine

shouldbebasedonscience.

Cliniciansmustcontinuetovalueclinicalreasoningifouraimisthebestclinicalcareforalltheindividualswetreat当一个实验结论超出了一个临床医生的理解，要么是你的知识需要更新了，要么是它的结论错了第45页，共79页，2023年，2月20日，星期三It'snotthe

evidence,it'sthewayyouuseit:

对某一具体问题提供可信的答案同样药物治疗能够得出不同结论的唯一解释就是治的不是同样的病人尽量减少新药和大厂家药广告效应的影响完整的获取病人的资料，基于证据和已掌握医学理论正确评价病人状态第46页，共79页，2023年，2月20日，星期三大数据和云时代的临床医学检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分子生物学的检测结果同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证网络信息的鱼目混杂第47页，共79页，2023年，2月20日，星期三评价问题，解决问题需要更加精准化的治疗目前的状态未来的趋势潜在的风险第48页，共79页，2023年，2月20日，星期三

心不近佛者不可为医技不如仙者不可为医做好人看好病第49页，共79页，2023年，2月20日，星期三治疗50宣教，减肥饮食治疗抗痛风药物第50页，共79页，2023年，2月20日，星期三适用于所有痛风患者患者教育，饮食指导，提倡健康的生活方式戒烟，适当运动，减肥，保证充足的水分摄入处理可导致高尿酸血症的合并疾病避免会导致高尿酸的非必需药物评估痛风的严重度（痛风石、发作频率、急慢性症状体征）51第51页，共79页，2023年，2月20日，星期三饮食控制（佛家饮食：限制、节制）禁食少食多食高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏（B级）牛、羊、猪肉高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类（B级）低脂或者脱脂奶制品（B级）高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物（C级）天然甜味的果汁

糖、甜饮料、甜点（C级）

蔬菜（C级）

过度饮酒（男性每天2份，女性每天1份）（B级）

任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）（C级）

饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B级）第52页，共79页，2023年，2月20日，星期三53第53页，共79页，2023年，2月20日，星期三54高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。内源性尿酸

80%外源性尿酸

20%

不过分依赖饮食控制，人性化第54页，共79页，2023年，2月20日，星期三急性发作的治疗NSAIDs

十分有效(禁用阿司匹林)秋水仙碱

(曾作首选)1片/2~4h至缓解或出现腹泻维持1片,tid糖皮质激素第55页，共79页，2023年，2月20日，星期三第56页，共79页，2023年，2月20日，星期三秋水仙碱572012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.Part2:TherapyandAntiinflammatoryProphylaxisofAcuteGoutyArthritis.ArthritisCare&Research2012;(64):1447-1461目前应用秋水仙碱口服秋水仙碱近14日内应用负荷量秋水仙碱其他药物是是否否秋水仙碱剂量（1.2mg片剂）开始负荷剂量1.2mg1hr后0.6mg12小时后0.6mgqd-bid秋水仙碱剂量（1mg片剂）开始负荷剂量1.0mg1hr后0.5mg12小时后最多可用至0.5mgtid第57页，共79页，2023年，2月20日，星期三秋水仙碱58colchicine:caution!Prescrire.2011;20(114)70诱发突变刺激眼、皮肤、鼻、喉恶心、呕吐、腹泻、腹痛急性肺水肿心律失常肝肾功能损伤、贫血头痛、眩晕、昏迷、死亡不作为首选药物第58页，共79页，2023年，2月20日，星期三糖皮质激素592012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.Part2:TherapyandAntiinflammatoryProphylaxisofAcuteGoutyArthritis.ArthritisCare&Research2012;(64):1447-1461关节受累程度关节腔注射糖皮质激素，可以联合NSAID、秋水仙碱或口服激素口服：强的松0.5mg/Kg/d，5-10内停用强的松1mg/Kg/d应用2-5天，7-10天内停用关节腔注射：剂量依关节大小不同肌肉注射：曲安奈德60mg，改为口服1-2个大关节所有关节第59页，共79页，2023年，2月20日，星期三糖皮质激素60消化道溃疡高血压感染糖皮质激素骨质疏松糖尿病血脂紊乱谨慎应用第60页，共79页，2023年，2月20日，星期三NSAIDs612012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.Part2:TherapyandAntiinflammatoryProphylaxisofAcuteGoutyArthritis.ArthritisCare&Research2012;(64):1447-1461

起始：足量NSAID或选择性COX-2抑制剂

维持：足量维持至完全缓解第61页，共79页，2023年，2月20日，星期三62生物制剂IL-1受体拮抗剂：

阿那白滞素anakinraIL-1β单克隆抗体：

康纳西普

akinumabTheinflammatoryprocessofgoutanditstreatment.ArthritisResTher.2006;8Suppl1:S3.第62页，共79页，2023年，2月20日，星期三严重、多关节发作建议联合治疗。秋水仙碱+NSAIDs；口服激素/关节腔内激素治疗+秋水仙碱。不建议激素+NSAIDs。第63页，共79页，2023年，2月20日，星期三有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。由专科医生规范化治疗。小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。第64页，共79页，2023年，2月20日，星期三降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶

降尿酸药物第65页，共79页，2023年，2月20日，星期三降尿酸药治疗指征经饮食控制血尿酸持续>416.5μmol/L(7mg/dl)有痛风石有尿酸性肾结石或肾损害愿意规律和长期服用发作控制后3-5日可以开始使用，从小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作66第66页，共79页，2023年，2月20日，星期三血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）维持长期稳定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛风石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl）保护肾功能、减少心脑血管事件67降尿酸药治疗目标第67页，共79页，2023年，2月20日，星期三抗炎治疗的同时可以降尿酸治疗非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗用药周期多长，目前缺乏共识第68页，共79页，2023年，2月20日，星期三促进尿酸排泄药抑制近端