第二十一章危重患者抢救和护理

第二十一章危重患者抢救和护理第一节病情观察

病情观察的意义护理人员应具备的条件

病情观察特点病情观察的方法

病情观察的内容

病情观察的意义及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。护理人员应具备的条件知识责任心能力“五勤”勤巡视（腿勤）勤视察（眼勤）勤询问（嘴勤）勤思考（脑勤）勤记录（手勤）

临床护理观察的特点

具有明确的观察目的

具有系统计划和记录

具有动态性

病情观察的方法

直接观察法

间接观察法

直接观察法视诊：身体检查的第一步触诊：用触觉来判断某一器官特征叩诊：是用手指叩击身体某部表面听诊：利用耳或听诊器来分辨声音嗅觉：以嗅觉来判断发自患者的异常气味询问：思考：分析、解释、评估病情观察的内容

一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态特殊检查或药物治疗的观察一般情况的观察发育与体形饮食与营养面容与表情体位姿势与步态睡眠皮肤与粘膜呕吐物排泄物面容与表情

1）急性病容2）慢性病容

3）贫血面容4）肝病面容

5）肾病面容6）甲亢面容

7）粘液性水肿面容8）二尖瓣面容

9）肢端肥大症面容10）伤寒面容

11）苦笑面容12）满月面容

13）面具面容体位

自主体位（activeposition）被动体位（passiveposition）

强迫体位（（compulsiveposition）意识状态的观察：意识障碍

嗜睡(somno]ence)意识模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)姿势与步态

蹒跚步态（waddlinggait）醉酒步态（drinkenmangait）共济失调步态（ataxicgait）慌张步态（festinatinggait）跨域步态（steppagegait）剪刀步态（scissorsgait）间歇性跋行（intermittentclaudication）

瞳孔的观察

瞳孔的形状瞳孔大小不等对光反射集合反射第二节

危重病人的抢救和护理急而不慌，忙而不乱组成抢救小组制定抢救方案制定抢救护理计划做好查对工作和抢救记录参加查房、会诊、病例讨论备好抢救器械和药品

定数量、定点、定专人管理、定期消毒、定期检查维修。做好交接班抢救工作的组织管理抢救设备抢救室抢救床抢救车药品急救包其他用物

常用抢救技术呼吸心跳停止的抢救早在1973年就已经形成了一个方案，并于1979、1985、2000年经美国心脏协会二次修订后，现已被世界绝大多数国家所采用。这个标准化方案的核心是“三期九步”。（一）呼吸、心跳停止的抢救方案三期九步一期为基础生命支持期BLS（BasicLifeSupport）

A开放气道B人工呼吸C胸外心脏按压D应用药物。E心电图监测。F直流电除颤。G

作前瞻性的估计。H

恢复人的意识活动。

I

加强医疗护理单位。二期为进一步生命支持期ALS（advancedLifeSupport）三期为长程（延续）生命支持期PLS（prolongedlifesupport）（二）基础生命支持技术

techniqueofbasiclifesupport

基础生命支持（basiclifesupport，BLS）又称为现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。

包括：

A开放气道（airway，A）

B人工呼吸（breathing，B）

C胸外心脏按压（circulation,C）1、目的

通过实施基础生命支持技术，建立病人的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血液供应，尽快恢复心跳、呼吸，促进脑功能的恢复。2、原则立即进行。就地抢救。人工呼吸和胸外心脏按压同步进行。【评估】3、判断心搏、呼吸停止.mpge

突然面色死灰、意识丧失

大动脉搏动消失

呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血4、计划用物准备病人和环境准备5、实施（1）心前区捶击术（2）开放气道（3）人工呼吸（4）

胸外心脏按压

心搏骤停的严重后果以秒计算●

10秒—意识丧失，突然倒地。●30秒—全身抽搐。●

60秒—自主呼吸逐渐停止。●

3分钟—开始出现脑水肿。●

6分钟—开始出现脑细胞死亡。●

8分钟—“脑死亡”“植物状态”。●强调“黄金8分钟”时间就是生命时间就是生命

复苏的成功率与开始BLS的时间密切相关：

心搏骤停后BLS开始的时间CPR成功率

1分钟内＞90％

4分钟内60％

6分钟内40％

8分钟内20％

10分钟内0％意识消失

拍打、摇动或大声呼唤病人无反应。大动脉搏动消失颈动脉用食指、中指触及气管正中，然后滑向颈外侧气管与肌群之间的沟内，触摸有无搏动。股动脉腹股沟韧带稍下方。呼吸停止

在保持气道开放情况下，通过直接观察胸部无起伏或面部贴近病人口鼻处，呼气时感觉不出有空气逸出。判断呼吸是否停止看：用眼直接观察病人的胸部有无起伏。听：将耳部贴近病人的口鼻，聆听有无呼气声。感觉：面部感觉有无气流逸出。

如果无胸部的起伏，无呼气声，也没有气流，即可判定病人已无呼吸。

病人和环境准备1．病人体位：让病人仰卧在坚实的平面上（卧于硬板床或地上，若患者在软床上，应在其身下垫硬木板），松解衣领及裤带。使病人头、颈、躯干在同一纵轴上，头部稍低，两臂放于两侧。

2．抢救者的位置：跪在病人身体的一侧，靠近肩部的位置。

环境：病室安静，光线充足。病人床单位周围宽阔，必要时用屏风遮挡，避免影响其他病人。心前区捶击术抢救者右手握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，由20－25cm高的地方，垂直向下捶击胸骨下段1－2次，每次1－2秒。适用于：心电监测有心动过速、室颤。目击心搏骤停者心前区捶击术.mpg开放气道清理呼吸道异物手法开放气道①托颈压额法抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际肌侧下按病人前额，使其头后仰，颈部抬起。

②仰头抬颏法抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，拉开颈部。仰头抬颏法③托颌法抢救者将其肘部放在病人头部两侧，用双手同时将左右下颌角托起，使头后仰，同时将下颌骨前移。托颌法：疑有颈外伤人工呼吸

口对口人工呼吸法口对鼻人工呼吸法口对口鼻人工呼吸法口对口人工呼吸法1）抢救着用拇指和食指捏住病人鼻孔2）深吸一口气，屏气，双唇包绕病人口部用力吹气3）吹毕，松开捏鼻孔的手，抢救者换气

口对鼻人工呼吸法1）将病人口唇闭合2）深吸气，双唇包住病人鼻部同上法吹气

（4）胸外心脏按压按压部位急救者一手用中、示指触及肋骨下缘，向上滑动到剑突在向上移动两横指处。操作方法抢救者跪于病人右侧，双手重叠，右手四指扣于左手四指间隙，掌跟放在胸骨下段的按压部位。按压时，双肘关节伸直，借助急救者的上身重量，肘及臂力，有节律地向病人的脊柱方向垂直按压，所用力量以能将胸骨压下3~5cm为宜。然后迅速放松，使胸骨自然复位。注意放松时双手不能离开病人胸部防止移位，按压频率约80~100次/min。正确的手掌位置单人抢救吹气2次按压15次双人抢救吹气1次按压5次按压与放松时间之比为1∶2。6、评价标准按压时能摸到大动脉搏动，量收缩压在60mmHg以上。面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红。散大的瞳孔再度缩小。有呼吸改善或出现自主呼吸。意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎。有尿。心电图波型改善。

心肺复苏中的失误及主要

并发症在呼吸复苏中：气道开放不理想。口或鼻封闭不严密或口对口人工呼吸时忘记捏鼻孔。吹气量不足。吹气量过大，流速快引起胃膨胀这一并发症。在心脏复苏中按压部位不对。部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物返流；部位太高，可伤及大血管；部位不在中线，可能会引起肋骨骨折。按压的力度不够，达不到效果。按压的压力过猛。可引起病人肋骨或胸骨的骨折、血气胸、肺挫伤等。病人的体位不对，没有完全躺在硬的平面上。检查过勤而延误抢救时机。注意事项

争分夺秒，就地抢救，病人置平卧位。清除口咽部分泌物及异物，保证气道开放以便通气。按压心脏部位要准确，用力合适，防止压断胸骨。忌用跳跃式和冲击式按压心脏。洗胃法定义目的评估洗胃法（gastriclavage)

将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法．目的清除毒物，减少吸收。(6h内)减轻症状，增加舒适。手术、检查准备。评估病人中毒情况适应证：非腐蚀性毒物中毒。禁忌症强腐蚀性毒物。肝硬化伴食管静脉曲张、食管阻塞、胸主动脉瘤、上消化道溃疡和癌症等。近期有上消化道出血。胃穿孔。身心状况、合作程度。病人的生命体征、意识状态及瞳孔变化、口腔黏膜情况、口中异味等．洗胃液的种类保护剂：牛奶、蛋清、植物油等。溶剂：液体石蜡。吸附剂：活性炭。解毒剂：1：15000-1：20000高锰酸钾或2%碳酸氢钠。中和剂：强酸用弱碱；强碱用弱酸。沉淀剂：化学物+毒物→溶解度低、毒性小的物质。洗胃液的选择（25－38℃

）毒物种类溶液

禁忌药物酸性镁乳、蛋清、牛奶强酸碱性5%醋酸、白醋、蛋清、牛奶强碱敌敌畏碳酸氢钠、高锰酸钾1605、1059碳酸氢钠高锰酸钾敌百虫盐水、清水、高锰酸钾碱性药物DDT、666温开水、硫酸镁导泻油性泻药除虫菊酯类碳酸氢钠、活性炭氰化物高锰酸钾巴比妥类高锰酸钾、硫酸钠导泻硫酸镁洗胃液的选择洗胃溶液

用途

注意事项温开水毒物不明避免过热盐水敌百虫忌碱性生理盐水硝酸银等禁油性泻药活性炭化学物质氰化物禁用淀粉浆碘剂洗至无蓝色高锰酸钾巴比妥等刺激强，059等禁用洗胃液的选择洗胃溶液用途注意事项过氧化氢阿片等胃胀碳酸氢钠有机磷敌百虫、酸类禁用钙盐氯化物等镁剂硫酸等保护胃粘膜鞣酸洋地黄等肝毒性硫酸铜磷中毒禁忌油类碘化钾生物碱防存留植物油酚类无酚味止口服催吐法适用清醒能合作，无急救设备。口服催吐用物步骤备物、解释→坐位→洗胃（自饮，引吐）→整理、记录。口服催吐法

漏斗胃管洗胃法原理：重力、虹吸用物步骤洗胃准备.mpg漏斗洗胃.mpg洗胃后.mpg备物、解释→体位（坐、半坐、左侧）→插管（55－60cm）→洗胃（高度：30－50cm，注液300－500ml）→拔管、送检、记录。电动吸引器洗胃特点快、准、省力、彻底（急性中毒）用物步骤安装装置→洗胃负压：13.3KPa自动洗胃机洗胃法原理电磁泵作动力，自控电路→自动转换用物步骤备物→解释→插管→连药管（灌洗液）、胃管（病人）、污水管（空桶）→吸出胃内容物，再自动洗胃。自动洗胃.mpg注洗器洗胃法适用幽门梗阻、胃手术前用物步骤备物、解释→体位（坐位、半坐位）、插管→洗胃（200ml）→拔管经胃镜直视下洗胃法适应证上消化道出血胃内积血多。上消化道异物，因进食影响胃镜下取出术。药物中毒伴有食管静脉曲张等。临床特点特制胃管，易于清除血块。洗胃、观察、止血一次完成。避免盲目插管带来危险。减少药物副作用。异物易于取出。可保留胃管（减压、营养）。心理保障。胃造瘘洗胃术适应证