脊髓损伤康复诊疗

脊髓损伤康复诊疗医院康复医学科1解剖和病理生理基础脊柱——支撑和传导身体重量，维持身体的运动及平衡脊柱是保护脊髓的主要器官椎管前后径正常在12~20mm直径小于10mm表明椎管狭窄2023/4/1822解剖和病理生理基础脊髓——大脑与躯体之间感觉、运动信息传递的通路成人脊髓大约长45cm枕骨大孔——L1/L2脊柱水平，上方为脑干C3~T2/T10~T12脊髓直径最大脊髓圆锥和终丝2023/4/1833解剖和病理生理基础脊髓节段（约45cm）C1-8T1-12L1-5S1-5C0合计31个节段2023/4/1844脊髓组织损伤病理脊髓再生完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况.2023/4/1855脊髓节段与椎骨的对应关系颈节1~4：与同名椎骨基本平齐。颈节5~胸节4：与同名椎骨减去一椎后平齐。胸节5~8：与同名椎骨减去二椎后平齐。胸节9~12：与同名椎骨减去三椎后平齐。腰节1~5：相当于第10~12胸椎体。骶节1~5、尾节：相当于第1腰椎体62023/4/187脊髓损伤的常见原因创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。7前车的司车过伸/牵伸分离损伤后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤2023/4/1888脊髓损伤2023/4/189910【概述】脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天性因素，导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力的神经损伤，是康复治疗的主要对象之一。11【诊断要点】1.症状主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。部分患者有异常疼痛和幻觉痛。高位脊髓损伤患者可伴呼吸困难。有骨折、脱位、压疮等并发症的患者，可出现相应的症状。122.体征

主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常（低张力、高张力、紊乱）、腱反射异常（无反射、弱反射、反射亢进）、病理反射（Hoffman征和Babinski征）、皮肤感觉异常（无感觉、感觉减退、感觉过敏）、皮肤破损或压疮等。高位脊髓损伤可出现呼吸运动障碍和自主神经过反射现象。133.临床分类（1）创伤性1）颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-6。，过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30％左右，最常见C4-5

，属于稳定性损伤。142）胸腰脊髓损伤：多位于T12-L1

，导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。3）开放性损伤：脊髓损伤部位有开放性伤口，较少见。4）挥鞭性损伤：多见于上身在高速运动时突然静止，导致头部由于惯性继续向前运动，造成脊髓损伤。X线片往往无阳性征象，脊髓损伤多为不完全性。15（2）非创伤性l）血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。2）感染性：吉兰-巴雷综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。163）退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。4）肿瘤：原发性肿瘤，如脑（脊）膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等；继发性肿瘤，如继发于肺癌、前列腺癌等的脊髓肿瘤。174.临床综合征典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：（1）中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。上肢神经受累和功能障碍重于下肢。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。18（2）半切综合征：常见于刀伤或枪伤。损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。（3）前束综合征：脊髓前部损伤，损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。（4）后束综合征：脊髓后部损伤，损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。19（5）脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。（6）马尾综合征：椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失，表现为外周神经损伤的特征（迟缓型瘫痪）。20（7）脊髓震荡：指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至影像学检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。此型患者可有反射亢进但没有肌肉痉挛。21康复评定1、损伤程度分类脊髓功能损害分级A完全性损害：骶段感觉和运动功能均丧失B不完全性损害：神经平面以下包括骶段(S4-5）有感觉功能，但无运动功能C不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力＜3级D不完全性损害：神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≥3级E正常：感觉和运动功能正常，但可能有肌张力增高22（1）不完全损伤：骶段保留部分感觉或运动功能，即肛门黏膜皮肤连接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。（2）完全性损伤：骶段感觉和运动功能完全消失。23（3）脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。24（4）四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛神经或椎管外神经损伤。（5）截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器，包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛神经或椎管外神经损伤。252.躯体功能评定（1）球（海绵体）-肛门反射和肛门反射：刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩称为球（海绵体）-肛门反射；直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。26（2）肛门指检：肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。（3）部分保留区域：指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。273.损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关28神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力C1-4颈肌依赖隔肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸高度依赖C5三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖C6胸大肌、桡侧伸腕肌用手驱动轮椅，独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车中度依赖C7-8肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌可轮椅实用，明长腿完成床-轮椅-厕所/裕室转移大部自理T1-6上部肋间肌/背肌轮椅独立，用长腿矫形器扶拐短距离步行大部自理T12腹肌、胸肌、背肌长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理L4股四头肌短腿矫形器扶手杖步行，不需要轮椅基本自理29

辅助用具：

KAFO：T10-L3

AFO：L3-L5

304.神经损伤平面神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。31神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2～L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用隔肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。32（1）感觉损伤平面：关键点指确定感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点（表4-1-16）。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分：O=缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的感觉总积分各为112分。33表4-1-16感觉关健点平面部位平面部位C2枕骨粗隆T2腋窝C3锁骨上窝T3第3肋间C4肩锁关节的顶部T4第4肋间（乳线）C5肘前窝的外侧面T5第5肋间（T4与T6之间）C6拇指T6第6肋间（剑突水平）C7中指T7第7肋间C8小指T8第8肋间（T7与T9之间）T1肘前窝的尺侧面T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）L4内踝T11第11肋间（T10与T12之间）L5足背第3跖趾关节T12腹股沟韧带中部S1足跟外侧L1（T12与L2之间上1/3处）S2腘窝中点L2大腿前中部S3坐骨结节L3股骨内上髁S4-5肛门周围34感觉关键点2023/4/183535感觉检查的选择项目：位置觉和深压痛觉，只查左右侧的食指和拇指。36（2）运动损伤平面：关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌定为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须）4级。37运动关键肌平面关键肌平面关键C5屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）L2屈髋肌（髂腰肌）C6伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）L3伸膝肌（股四头肌）C7伸肘肌（肱三头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）L5长伸趾肌（趾长伸肌）T1小指外展肌（小指外展肌）S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）381.早期处理脊髓损伤后一旦生命体征稳定后就可以开始康复治疗。（1）康复护理1）床和床垫：脊椎稳定者可使用减压床或气垫床。2）翻身：强调每2h翻身一次，防止压疮。进入慢性期之后翻身的间隔时间可以逐渐延长，但是务必以皮肤无压迫缺血的迹象为前提。【康复治疗】393）体位：可以采用平卧位或侧卧位，要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。404）个人卫生活动：协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。41（2）保证呼吸：急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等并发症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，鼓励腹式呼吸。42（3）康复训练1）关节保护和训练：生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动运动，1～2次／d，每一关节在各轴向运动若干次，以避免关节挛缩。进行被动运动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。432）直立适应性训练：逐步从卧位转向半卧位或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹力绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需1～3周的适应时间，适应时间长短与损伤平面相关。直立床训练是常用的方法。443）膀胱和直肠训练：脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿、间断导尿的方式。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。45（4）压疮处理：要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压。（5）心理治疗：几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或优郁、烦躁、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。462.恢复期处理一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。（1）运动功能康复1）肌力训练：肌力训练的目标是使肌力达到3级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视训练肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。47步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。482）肌肉与关节牵张：保持肌肉长度，预防关节挛缩。内收肌、腘绳肌、小腿三头肌等。3）坐位训练：正确的独立坐位是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐位和短坐位。实现长坐位才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是腘绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90°。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。494）转移训练：包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。

505）步行训练：先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。步行训练的目标是：①社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900m。②家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到900m。③治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。6）轮椅训练：513.合并症处理（1）疼痛处理：脊髓损伤患者的疼痛既可以是躯体性，也可以是中枢性。躯体性疼痛的治疗包括：1）预防性措施：疼痛可以由于感染、压疮、痉挛、膀脱和肠道问题、极度温度变化、吸烟、情绪波动等因素诱发。避免或治疗诱因可以有效地防治疼痛。2）心理治疗：所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、催眠术、暗示技术、生物反馈、教育均有助于治疗。

523）物理治疗：运动疗法有助于增加关节活动范围，提高肌肉力量，改善心理状态；按摩、低中频电疗法、高频电疗法、温热水浴疗法等有助于减轻局部炎症，改善血液循环，缓解慢性疼痛。4）药物治疗：一般使用非皮质类固醇消炎镇痛药。麻醉镇痛药只有在极度严重的疼痛时才可考虑使用。5）神经干注射：神经干注射50%～100%的乙醇或2%～5％苯酚2～5ml，以解痉止痛。53（2）肌肉痉挛：肌肉痉挛一般在损伤后3～6周开始发生，6～12个月左右达到高峰。常见诱因是膀胱充盈或感染、结石、尿路阻塞、压疮以及机体的其他感染或损伤，因此患者反复发生痉挛时要注意是否有诱发痉挛的并发症。及时去除诱发因素是缓解痉挛最有效的治疗方法之一.54治疗方法：①去除诱发因素，如结石、感染等；②牵张运动及放松训练；③抗痉挛药物应用；④神经阻滞治疗；⑤手术治疗；⑥其他：水疗及直肠电刺激治疗等均有一定效果。55（3）泌尿系统合并症1）尿路感染：没有全身症状时一般不采用药物治疗，增加饮水量是有效的方法。出现全身症状时，最好进行尿细菌培养和药敏试验，以选择恰当的抗菌药物。