重度颅脑损伤病人的护理

重度颅脑损伤病人的护理第1页，共72页，2023年，2月20日，星期三

一、定义

二、分类

三、治疗四、护理五、预后

内容第2页，共72页，2023年，2月20日，星期三一、定义头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害第3页，共72页，2023年，2月20日，星期三第4页，共72页，2023年，2月20日，星期三二、分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤

脑损伤血肿裂伤撕脱伤第5页，共72页，2023年，2月20日，星期三二、分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤

脑损伤前颅底中颅底后颅底部位形态线形凹陷形粉碎形颅盖骨颅底骨第6页，共72页，2023年，2月20日，星期三骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见（9-12颅神经）第7页，共72页，2023年，2月20日，星期三二、分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤

脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑干损伤原发性颅内血肿继发性脑水肿第8页，共72页，2023年，2月20日，星期三第9页，共72页，2023年，2月20日，星期三第10页，共72页，2023年，2月20日，星期三第11页，共72页，2023年，2月20日，星期三第12页，共72页，2023年，2月20日，星期三第13页，共72页，2023年，2月20日，星期三第14页，共72页，2023年，2月20日，星期三三、治疗止血复位减压抗感染抗癫痫第15页，共72页，2023年，2月20日，星期三四、护理现场急救临床观察不容忽视的五查建立静脉通路处理伤口呼吸道通畅第16页，共72页，2023年，2月20日，星期三不容忽视的五查（一）神志（二）瞳孔（三）血压（四）呼吸（五）脉搏第17页，共72页，2023年，2月20日，星期三（一）、神志指对周围环境和自身状态的识别与觉察能力。第18页，共72页，2023年，2月20日，星期三清醒嗜睡模糊浅昏迷昏迷深昏迷第19页，共72页，2023年，2月20日，星期三意识障碍的分类嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反应，可有发音，但不能言语。

第20页，共72页，2023年，2月20日，星期三意识障碍的分类昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应，无发音。深昏迷：对外界认知能力完全障碍，对任何刺激均无反应。第21页，共72页，2023年，2月20日，星期三鉴别要点声光：模糊与浅昏迷疼痛：浅昏迷与昏迷运动：昏迷与重度昏迷生命体征第22页，共72页，2023年，2月20日，星期三

GCS评分第23页，共72页，2023年，2月20日，星期三儿童(<4岁)GCS评分运动 同上。语言 5-微笑，声音定位，注视物体，互动 4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3-对安慰异常反应，呻吟 2-无法安慰 1-无语言反应睁眼 同上。2023/4/1824第24页，共72页，2023年，2月20日，星期三（二）、瞳孔正常：2-5mm变小：虹膜炎症、中毒、药物反应变大：外伤、神经刺激、青光眼、药物（可卡因、阿托品）不等大：颅内病变光反应：灵敏、迟钝、消失有机磷类

吗啡氯丙嗪毛果芸香碱第25页，共72页，2023年，2月20日，星期三瞳孔是血管膜的前部，位于角膜后方，为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。第26页，共72页，2023年，2月20日，星期三正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为2～5mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。第27页，共72页，2023年，2月20日，星期三虹膜内有两种不同方向的平滑肌：一种是环形，环绕在瞳孔周围，收缩时使瞳孔缩小，称瞳孔括约肌，受动眼N支配；另一种是辐射状，收缩时使瞳孔开大，称瞳孔开大肌，受交感N支配。第28页，共72页，2023年，2月20日，星期三第29页，共72页，2023年，2月20日，星期三观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。第30页，共72页，2023年，2月20日，星期三除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：①双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品毒及濒死状态等；②一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；第31页，共72页，2023年，2月20日，星期三③双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等；④单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。第32页，共72页，2023年，2月20日，星期三注意：①主诉头痛、呕吐时；②患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静；③鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化；第33页，共72页，2023年，2月20日，星期三④按意识障碍由浅变深（嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷）瞳孔对光反射变迟钝或消失及大小异常时（特别是一侧瞳孔进行性散大）及时报告医生处理。第34页，共72页，2023年，2月20日，星期三（三）、血压正常升高降低第35页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－36正常血压

正常血压收缩压

90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压

60～89mmHg（8～11.8kPa）脉压

30～40mmHg（4～5.3kPa)换算

kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

第36页，共72页，2023年，2月20日，星期三动脉血压监护可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：一过性升高——应激颅内高压脑血管痉挛血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血第37页，共72页，2023年，2月20日，星期三血压过低见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。第38页，共72页，2023年，2月20日，星期三（四）、呼吸正常变快变慢不规则第39页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－40正常呼吸及生理变化呼吸过程

外呼吸（externalrespiration)肺通气肺换气气体运输(gastransport)内呼吸(internalrespiration)第40页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－41正常呼吸及生理变化呼吸运动的调节呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射第41页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－42正常呼吸及生理变化正常呼吸频率16～20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主第42页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－43

呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢情绪第43页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－44

呼吸的生理变化性别：女性比男性稍快血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强环境第44页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－45异常呼吸的评估及护理异常呼吸的评估频率异常深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难第45页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－46（一）频率异常呼吸过速(tachypnea，气促)

特点：呼吸频率＞24次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒第46页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－47（二）深度异常深度呼吸又称库斯莫(Kussmaul’s)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者第47页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－48（三）节律异常潮式呼吸

又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸

又称毕奥(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现第48页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－49第49页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－50（四）声音异常蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者第50页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－51（五）形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病第51页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－52（六）呼吸困难常见症状及体征主观上感到空气不足客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常第52页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－53（六）呼吸困难吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病第53页，共72页，2023年，2月20日，星期三异常呼吸的护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育8－54第54页，共72页，2023年，2月20日，星期三（五）、脉搏正常变快变慢不规则第55页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－56脉搏的评估与护理正常脉搏及生理变化异常脉搏的评估及护理脉搏的测量第56页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－571、脉搏概念在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)第57页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－58正常脉率

指每分钟脉搏搏动的次数(频率)

正常情况60～100

次/分脉率和心率一致第58页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－59脉率的影响因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加

性别：女性稍快于男性

体型：身材细高者比矮胖者脉率慢

活动、情绪

饮食、药物第59页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－60异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常第60页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－61（一）脉率异常心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率＞100次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分第61页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－62（一）脉率异常心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸第62页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－63（二）节律异常间隙脉(intermittentpulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)第63页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－64（二）节律异常间隙脉(intermittentpulse)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病第64页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－65（二）节律异常脉搏短绌(pulsedeficit)同一单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤第65页，共72页，2023年，2月20日，星期三8－66（三）强弱异常洪脉(boundingpulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(smallpulse)或丝脉(threadypulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉