狂犬病暴露与处置几个问题

狂犬病暴露与处置几个问题第1页/共23页狂犬病暴露与处置

几个问题剖析第2页/共23页狂犬病暴露分级暴露伤口处理疫苗接种第3页/共23页狂犬病暴露分级第4页/共23页狂犬病病毒是严格的嗜神经性病毒，对其他细胞和组织不敏感，在横纹肌细胞内仅能极少量缓慢繁殖狂犬病病毒一般不侵入血液，不能形成病毒血症狂犬病病毒对热、紫外线、日光、干燥的抵抗力弱一、狂犬病暴露分级第5页/共23页表皮层包括角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和基底细胞层，无神经、血管和肌细胞真皮层分为乳头层、乳头下层和网状层，有神经、肌肉、毛细血管、淋巴管，及皮肤附属器皮下组织又称皮下脂肪组织，含有丰富的神经、血管、淋巴管粘膜与皮肤结构不同，有丰富的感觉神经末梢一、狂犬病暴露分级狂犬病毒能否入侵神经是判断风险的基本依据，决定暴露级别第6页/共23页一、狂犬病暴露分级暴露分级标准Ⅰ级暴露：接触或喂养动物，完好的皮肤被舔Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤Ⅲ级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口或粘膜被污染——狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）

以感染病毒的可能性作为分级依据，较为严格，确保万无一失第7页/共23页Ⅱ级暴露—裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤有划痕或齿印有感觉，酒精擦拭有刺痛（1小时内）有疼痛感，有血痕，未出血Ⅲ级暴露判断—单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口或粘膜被污染自然渗血或流血粘膜或伤口接触动物唾液开放性伤口一、狂犬病暴露分级贯穿伤：伤及表皮和真皮，表现为疼痛和出血撕裂伤：不规则的开放性伤口，皮下组织暴露第8页/共23页仍无法明确二级和三级暴露时，可参考致伤动物状态和致伤部位动物类型：流浪犬猫、家养犬猫动物状态：狂躁型犬猫、淡漠型犬猫、正常犬猫致伤部位：头面颈部、上肢、下肢、躯干一、狂犬病暴露分级几个问题未裸露的皮肤被轻咬，但有痕迹，属于几级？有划痕的皮肤被舔，属于几级？怎样理解粘膜被污染？第9页/共23页暴露伤口处理第10页/共23页狂犬病病毒可从带有病毒动物的唾液侵入伤口，缓慢繁殖4-6天后侵入周围神经狂犬病病毒易被强酸、强碱、甲醛、乙酸、乙醚、乙醇、碘制剂、肥皂水及其他表面活性剂灭活市售的狂犬病毒消毒液尽管多含有苯扎溴按（新洁尔灭）、葡萄糖酸氯己定（洗必泰）等表面活性剂及杀菌抗菌剂，但绝不能替代充分的伤口冲洗二、暴露伤口处理第11页/共23页伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。二、暴露伤口处理——狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）第12页/共23页以下几种情况冲洗和消毒方法必须相同吗？Ⅱ级暴露伤口粘膜暴露贯穿性伤口撕裂性伤口二、暴露伤口处理第13页/共23页几个需要注意的问题肥皂水、碘制剂、酒精的使用预防伤口感染，清创、缝合、引流、包扎注意事项注意血管、神经、肌腱断裂，以及五官、会阴损伤，建议先到专科医院处理，附处理建议二、暴露伤口处理第14页/共23页被动免疫制剂鸡胚细胞疫苗和Vero细胞疫苗同样安全有效，初次免疫后产生的免疫记忆可持续存在——世界卫生组织关于狂犬病疫苗的意见书按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射——狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）二、暴露伤口处理第15页/共23页使用被动免疫制剂须注意彻底冲洗和消毒伤口后使用严格按体重计算使用剂量远离疫苗注射部位禁止注入血管避免注射过浅二、暴露伤口处理第16页/共23页疫苗接种第17页/共23页目前国产犬用疫苗均为减毒活疫苗，存在引起动物狂犬病的潜在危险——兽用狂犬疫苗研究进展尽管我国加强了对兽用疫苗的管理，但是现在的产品，包括免疫原性、安全性、质量可控性等方面仍然存在许多问题——关于国内兽用狂犬病疫苗市场的调研研究三、疫苗接种

无论动物是否接种了疫苗，人暴露后均应接种第18页/共23页两种免疫程序（5针法和2-1-1法）的安全性和免疫原性无统计学差异——不同免疫程序人用狂犬病疫苗安全性和免疫原性观察治疗性疫苗启动后，不再推荐再次使用狂犬病人免疫球蛋白，因为会妨碍主动免疫的充分表达——狂犬病人免疫球蛋白说明书接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂；不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂——狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）三、疫苗接种

建议使用被动免疫制剂者，采用5针法疫苗接种程序第19页/共23页三角肌中上部是安全、方便、可行的注射部位，疼痛反应轻;下部注射疼痛反应重，应避免在此注射——三角肌注射部位的选择和安全性探讨三、疫苗接种第20页/共23页疫苗的主要成分是灭活狂犬病毒，在激发机体的免疫应答过程中释放的生物活性活性介质，以及疫苗中残存的化学物质和异性蛋白等，可能会引起发热、皮疹、无力、胃肠道反应等不良反应，通常会自行消退注射局部出现的红肿、疼痛、硬结等，通常是由于注射操作导致的应激性炎症反应，可自行缓解